Introduzione

La forma fisica, in particolare la forza muscolare e l'idoneità cardiorespiratoria (CRF), svolge un ruolo fondamentale nella sopravvivenza al cancro. Le evidenze emergenti suggeriscono che questi fattori possono influenzare in modo significativo il rischio di mortalità nei pazienti che hanno già ricevuto una diagnosi di cancro, ma la maggior parte della ricerca si è concentrata su popolazioni sane prima dello sviluppo del cancro. Valutazioni semplici e clinicamente fattibili come la forza della presa della mano (HGS) e il test del cammino di 6 minuti (6MWT) mostrano un forte valore prognostico, mentre misure avanzate come il test da sforzo cardiopolmonare (CPET) forniscono approfondimenti. Studi recenti indicano che una maggiore forza muscolare può ridurre la mortalità per tutte le cause fino al 39% (Ezzatvar, 2021) e una CRF superiore può ridurre il rischio del 48% (Ezzatvar, 2021), ma rimangono delle lacune, soprattutto per quanto riguarda la mortalità specifica per cancro, i tipi di tumore e gli stadi della malattia.

Questa revisione sistematica e meta-analisi mira a chiarire queste associazioni, aiutando i fisioterapisti a ottimizzare gli interventi di esercizio fisico per i pazienti oncologici in vari stadi di progressione, chiarendo la relazione tra forma fisica e sopravvivenza al cancro.

Metodi

Criteri di ammissibilità

Gli studi sono stati selezionati in base all'esame della forma fisica e degli esiti di sopravvivenza al cancro nei pazienti adulti. I ricercatori hanno effettuato una ricerca sistematica nei principali database delle scienze della salute per identificare studi prospettici di coorte osservazionali che indagassero la relazione tra forza muscolare, fitness cardiorespiratorio (CRF) e mortalità in pazienti adulti affetti da cancro (≥18 anni). Sono stati inclusi solo gli studi che riportavano la mortalità per tutte le cause o specifica per cancro, mentre sono stati esclusi quelli che presentavano odds ratio (OR), pubblicazioni non in inglese o dati insufficienti.

La forma fisica è stata valutata con due approcci analitici:

1. Metodo di cut-off (ad esempio, confronto tra gruppi ad alta forza muscolare/CRF e gruppi a bassa forza muscolare).
2. Metodo dell'incremento unitario (ad esempio, valutazione del rischio di mortalità per aumento di 1-MET della CRF).

Lo studio mirava a determinare come i livelli di fitness di base e i miglioramenti incrementali influenzino gli esiti della sopravvivenza nei pazienti oncologici.

Estrazione dei dati e valutazione della qualità degli studi

L'estrazione dei dati è stata eseguita da revisori indipendenti. Il team ha raccolto sistematicamente: caratteristiche dello studio (dimensione del campione, disegno, durata del follow-up); dati demografici dei partecipanti (età, BMI); parametri clinici (tipo di cancro, stadio, regime di trattamento); misure di fitness (forza muscolare e/o metodi di valutazione della CRF con valori di cut-off). Per gli esiti, sono stati estratti i rapporti di rischio (HR) con intervalli di confidenza al 95% o errori standard per la mortalità per tutte le cause e per quella specifica per cancro dalle analisi univariabili e multivariabili disponibili. La qualità degli studi è stata quindi valutata utilizzando la Newcastle- Ottawa Quality Assessment Scale per gli studi di coorte. Questa scala valuta tre domini: Selezione del gruppo di coorte, comparabilità delle coorti e accertamento dell'esito di interesse.

Analisi statistica

Questo studio ha utilizzato una meta-analisi per esaminare come la forza muscolare e l'idoneità cardiorespiratoria (CRF) influenzino la mortalità per tutte le cause e quella specifica per cancro. I ricercatori hanno messo in comune gli hazard ratio (HR) di studi precedenti utilizzando un modello a effetti casuali. Hanno confrontato gruppi di forza/CRF elevata e gruppi di forza/CRF bassa in base a cutoff predefiniti e hanno analizzato le variazioni per aumento unitario (ad esempio, per miglioramento di 1 kg o 1 MET). La significatività statistica è stata fissata a *p* ≤ 0,05 e l'eterogeneità è stata valutata utilizzando il test I² e il test Q di Cochran. Sono state eseguite analisi di sensibilizzazione e di bias di pubblicazione. I sottogruppi comprendevano lo stadio e il tipo di cancro.

Risultati

Caratteristiche dei partecipanti e degli interventi

Il processo di revisione sistematica ha identificato 2702 studi che hanno esaminato la forma fisica e la sopravvivenza al cancro, con 42 studi che alla fine hanno soddisfatto i criteri di inclusione per la meta-analisi. Questi studi hanno arruolato complessivamente 46.694 pazienti oncologici adulti con un'età media di 64 anni e un IMC mediano di 24,8 kg/m². Gli studi inclusi rappresentavano vari tipi di cancro, tra cui polmone (9 studi), gastrico (2), pancreatico (1), mammario (1), glioma (1) e colon/vescica (1 ciascuno), con 26 studi che hanno esaminato più tipi di cancro.

Misurazioni della forza muscolare

Tutti gli studi hanno valutato la forza muscolare con la dinamometria Hand Grip (HGS). Diciannove studi hanno utilizzato valori di cutoff per classificare i pazienti in gruppi ad alta o bassa resistenza, con soglie che vanno da <13 kg a <25,1 kg per le donne e da <19,87 kg a <40,2 kg per gli uomini. Alcuni studi hanno utilizzato metodi di classificazione alternativi, come gli indici di fragilità o i percentili aggiustati per età. Gli studi che hanno analizzato la forza come variabile continua (variazioni per incremento unitario), hanno esaminato il rischio di mortalità per incremento di 1 kg.

Misurazioni CRF

L'idoneità cardiorespiratoria è stata valutata mediante test da sforzo cardiopolmonare (CPET) (14 studi) e test del cammino di 6 minuti (4 studi). La bassa CRF è stata definita utilizzando criteri multipli, tra cui VO₂peak <13-16 mL/kg/min, rapporto tra ventilazione minuto (VE) e produzione di anidride carbonica (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31, o distanza 6MWT <358,5m a <400 m. Sette studi hanno esaminato la CRF come variabile continua per incremento unitario di VO₂peak, MET o distanza di cammino.

Forza muscolare: mortalità per tutte le cause.

Valori di cut off

Nell'analisi multivariabile di 22 studi, un'elevata forza muscolare è stata associata a un rischio di mortalità inferiore del 31%. L'eterogeneità era moderata (I2 = 67%). L'associazione protettiva era più pronunciata nei tumori in fase avanzata (riduzione del rischio del 23-46%) rispetto alla malattia in fase iniziale (non significativa). I modelli univariati hanno mostrato effetti simili ma più forti, con un rischio di mortalità inferiore del 50% per gli studi che includevano più del 75% dei partecipanti con tumore in stadio avanzato. Le consistenti riduzioni della mortalità dimostrano il valore prognostico delle associazioni tra forma fisica e sopravvivenza al cancro, con legami particolarmente solidi nella malattia in fase avanzata. I pazienti affetti da cancro all'apparato digerente con un'elevata forza muscolare hanno registrato un rischio di mortalità inferiore del 41% rispetto a quelli con livelli di forza inferiori. Analogamente, tra i pazienti con cancro ai polmoni, una maggiore forza muscolare è stata associata a una riduzione del 19% della mortalità per tutte le cause. Esaminando le analisi univariate per questi tipi di cancro, la riduzione del rischio di mortalità è stata del 38% per il cancro dell'apparato digerente e del 26% per il cancro del polmone. In particolare, l'eterogeneità tra gli studi per questi tipi di cancro era nulla (I² = 0%), indicando risultati coerenti.

Valori incrementali

Ogni aumento di forza di 1 kg è stato associato a una riduzione della mortalità dell'11% nei modelli multivariabili, nonostante una sostanziale eterogeneità (I2=94%). Risultati simili sono stati riscontrati nell'analisi univariata (riduzione del 6%). I benefici sono stati più evidenti nei tumori moderatamente avanzati (riduzione del 20% per incremento unitario). Un numero insufficiente di studi ha esaminato le variazioni di mortalità per incremento unitario quando stratificate per tipo di tumore.

 Fitness cardiorespiratorio: mortalità per tutte le cause.

Analisi dei tagli

Un CRF elevato ha mostrato un rischio di mortalità inferiore del 46% nell'analisi multivariabile rispetto a quelli con livelli di CRF inferiori. Tuttavia, l'eterogeneità era sostanziale I2=90%. I modelli univariati hanno mostrato effetti attenuati ma significativi (riduzione del 36%). Le analisi multivariabili hanno evidenziato che i pazienti affetti da tumore al polmone hanno mostrato benefici particolarmente forti (riduzione del 31%). Le analisi univariate hanno mostrato un effetto simile ma leggermente più forte, con una riduzione del 35% del rischio di mortalità. Per i tumori dell'apparato digerente ed ematologici erano disponibili solo modelli univariati, che non riportavano un'associazione significativa tra fitness cardiorespiratorio e mortalità. Nei tumori in fase iniziale, una CRF elevata ha mostrato una riduzione non significativa della mortalità nei modelli aggiustati, con una moderata eterogeneità che suggerisce effetti dipendenti dalla popolazione.

Valori incrementali

Gli aumenti di CRF per unità hanno mostrato riduzioni non significative della mortalità (11-12%) sia nei modelli multivariabili che in quelli univariati, con una sostanziale eterogeneità osservata (I²>95%). Risultati simili sono emersi dal modello univariato. Un numero insufficiente di studi ha esaminato le variazioni di mortalità per l'idoneità cardiorespiratoria per unità di incremento quando stratificate per tipo e stadio di cancro.

Fitness cardiorespiratorio mortalità specifica per cancro.

Analisi dei tagli

Una CRF elevata ha mostrato riduzioni non significative della mortalità (66% nei modelli aggiustati, 49% in quelli non aggiustati) con estrema eterogeneità (I²>94%). Erano disponibili dati limitati per esaminare le relazioni CRF-mortalità tra tipi di cancro e stadi specifici.

Valori incrementali

Due studi hanno rilevato che ogni incremento di unità di CRF era associato a un rischio di mortalità cancro-specifica inferiore del 18% nei modelli aggiustati. Tuttavia, l'eterogeneità era sostanziale (I2=90%). Non era disponibile un numero sufficiente di studi per esaminare il rischio di mortalità cancro-specifica per incremento unitario della CRF se stratificato per stadio e tipo di cancro.

Domande e riflessioni

Questa revisione sistematica ha esaminato analisi multivariabili e univariabili di studi prospettici di coorte osservazionali. Sebbene questi studi rivelino importanti associazioni, è fondamentale ricordare che possono solo identificare correlazioni, non stabilire un rapporto di causalità tra forma fisica e sopravvivenza al cancro. Il disegno osservazionale ci impone di interpretare i risultati con cautela, soprattutto perché le analisi univariate tendono a sovrastimare gli effetti della forza e del fitness cardiorespiratorio sul rischio di mortalità, non tenendo conto di potenziali variabili confondenti.

Dall'evidenza attuale emergono diversi limiti. L'elevata eterogeneità tra gli studi (con valori I² spesso superiori al 50%) indica una significativa variabilità nelle popolazioni di pazienti, nei metodi di valutazione e nelle misure di esito. Questa eterogeneità, combinata con la segnalazione incompleta delle covariate aggiustate in alcune multivariabili

analisi, rende difficile isolare gli effetti specifici della forma fisica. Inoltre, la nostra comprensione incompleta di tutti i fattori che influenzano la mortalità per cancro complica gli sforzi per determinare il ruolo preciso della forza e del condizionamento cardiorespiratorio.

L'attuazione pratica si scontra con le barriere del mondo reale. I pazienti affetti da cancro spesso sperimentano la stanchezza legata al trattamento e altri effetti collaterali che creano sfide significative per il mantenimento o il miglioramento della forma fisica. Queste realtà cliniche devono essere prese in considerazione quando si applicano questi risultati alla cura dei pazienti, poiché le popolazioni dello studio potrebbero non rappresentare pienamente l'esperienza dei pazienti oncologici in generale.

Parlami da nerd

Per analizzare il rapporto tra forza muscolare e fitness cardiorespiratorio (CRF) e mortalità, lo studio ha innanzitutto raccolto gli hazard ratio (HR) dalle ricerche esistenti. Questi HR, insieme ai loro intervalli di confidenza (CI) al 95%, sono stati aggiustati matematicamente per garantire confronti equi. Per combinare i risultati è stato quindi utilizzato un modello a effetti casuali, che tiene esplicitamente conto delle differenze tra gli studi ipotizzando che i loro effetti reali varino naturalmente (ad esempio, a causa di popolazioni di pazienti o metodi di misurazione diversi). Si tratta di un modello più conservativo rispetto a quello a effetti fissi, in quanto allarga gli intervalli di confidenza per riflettere l'incertezza. Questo modello assegna un peso maggiore agli studi più precisi attraverso la ponderazione inversa della varianza, un metodo che privilegia le stime con errori standard più piccoli.

Per gli studi che confrontano le categorie di forma fisica "alta contro bassa", i cutoff predefiniti (come >19,1 kg per la forza muscolare) dividono i partecipanti in gruppi. Quando gli studi hanno organizzato i dati in terzili o quartili, sono stati analizzati solo i gruppi superiore e inferiore per massimizzare il contrasto. Un altro approccio si è concentrato sui cambiamenti incrementali, ad esempio su come ogni miglioramento di 1-MET della CRF abbia influito sul rischio di mortalità.

Il team ha valutato la significatività statistica utilizzando una soglia di valore *p* pari a 0,05. Per valutare se i risultati degli studi fossero in conflitto, hanno calcolato l 'eterogeneità attraverso la statistica I² (valori superiori al 50% indicano differenze sostanziali) e il test Q di Cochran. Ad esempio, un I² del 90% (come si vede in alcune analisi) suggerisce che >90% delle differenze osservate tra gli studi riflettono incongruenze reali piuttosto che errori casuali. Quando l'eterogeneità è elevata, le stime in pool diventano meno affidabili; le analisi di sottogruppo potrebbero spiegare in parte queste differenze, come si è visto quando i tumori in stadio precoce e avanzato hanno mostrato risultati divergenti.

I potenziali outlier sono stati segnalati utilizzando l'analisi di sensibilizzazione, in cui ogni studio è stato temporaneamente rimosso per verificarne l'impatto(metodo leave-one-out). Il bias di pubblicazione, ovvero il rischio di perdere studi negativi, è stato valutato con i diagrammi a imbuto e il test di Egger, che rileva gli squilibri negli effetti dei piccoli studi.

Le analisi di sottogruppo hanno esaminato se i risultati variassero in base allo stadio del tumore (precoce o avanzato) o al tipo di tumore (ad esempio, il solo tumore del polmone o i tumori digestivi raggruppati). Tutti i calcoli sono stati eseguiti utilizzando Review Manager (RevMan) e il pacchetto metafor di R, strumenti standard per le meta-analisi.

Messaggi da portare a casa

Le evidenze attuali suggeriscono fortemente che il miglioramento della forza muscolare e dell'idoneità cardiorespiratoria (CRF) nei pazienti oncologici può ridurre significativamente il rischio di mortalità cancro-specifica e per tutte le cause, sebbene gli esatti effetti protettivi richiedano un'ulteriore quantificazione a causa delle limitazioni degli studi, come l'eterogeneità e le piccole dimensioni dei campioni. Emergono i principali modelli clinici:

• La forza è importante: Una maggiore forza muscolare è costantemente collegata a un rischio di mortalità inferiore del 31-46% nei tumori avanzati, con notevoli benefici per i tumori dell'apparato digerente e dei polmoni.
• Fitness cardiorespiratorio: Ogni aumento di 1-MET della CRF può ridurre il rischio di mortalità dell'11-18%, con benefici ancora maggiori nei pazienti affetti da cancro ai polmoni (riduzione del 31%).
• Effetti specifici della fase: Queste associazioni protettive sono più forti nei tumori in fase avanzata, evidenziando il ruolo critico della riabilitazione anche in fase avanzata.

Implicazioni pratiche:

• Privilegiare l'allenamento progressivo della resistenza per costruire la forza (mirando ai principali gruppi muscolari).
• Incorporare il condizionamento aerobico (ad esempio, camminare, andare in bicicletta) per migliorare la CRF, anche in misura modesta.
• Monitorare i progressi del paziente utilizzando misure funzionali (ad esempio, forza di presa, 6MWT) insieme ai sintomi.
• Identificare e affrontare le barriere all'attività fisica per favorire l'adesione dei pazienti.

Sebbene il legame tra forma fisica e sopravvivenza al cancro sia ben documentato, altri fattori clinici influenzano significativamente gli esiti. La nostra rassegna offre un'analisi completa di questi fattori di rischio interagenti.

Riferimento

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR, et alAssociazione della forza muscolare e dell'idoneità cardiorespiratoria con la mortalità per tutte le cause e quella specifica per cancro nei pazienti con diagnosi di cancro: una revisione sistematica con meta-analisiBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.