Introduzione

I pazienti con ipermobilità articolare e disturbi muscoloscheletrici possono essere classificati come affetti da disturbo dello spettro dell'ipermobilità (HSD). È stato riferito che almeno quattro pazienti su cinque con HSD presentano dolore cronico e instabilità della spalla. I pazienti accusano sintomi di sublussazione, dislocazione e dolore o riferiscono una sensazione di cedimento della spalla. I sintomi più sottili di cedimento e sublussazione sono talvolta difficili da diagnosticare rispetto a una lussazione che viene valutata con una radiografia e che ovviamente necessita di una riduzione. Le forme più lievi di instabilità della spalla vengono valutate attraverso diversi test clinici. Secondo gli autori, l'instabilità della spalla può essere classificata come ipermobilità anteriore, multidirezionale e localizzata della spalla o ipermobilità articolare generalizzata. Si ritiene che un numero maggiore di diagnosi e di test positivi possa portare a una maggiore complessità. Ci si aspetta che un paziente con instabilità o lassità in tutte le direzioni abbia una maggiore compromissione rispetto a un paziente con instabilità o lassità in una sola direzione. Ma una maggiore complessità è legata a una maggiore compromissione? Questo studio ha cercato di individuare questo aspetto in una popolazione di pazienti con disturbo dello spettro dell'ipermobilità.

Metodi

Questo studio è un'analisi secondaria dei dati trasversali ottenuti da un RCT di Liaghat et al. nel 2022, che abbiamo recentemente esaminato. I pazienti sono stati reclutati da diverse cliniche mediche e fisioterapiche di assistenza primaria in Danimarca e sono stati esaminati da uno dei quattro fisioterapisti in cieco. I partecipanti erano idonei all'inclusione quando avevano un'età compresa tra i 18 e i 65 anni e soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione:

• HSD generalizzata (G-HSD), definita utilizzando un cut off del punteggio di Beighton ≥ 5/9 per le femmine fino a 50 anni di età e ≥ 4/9 per i soggetti di età superiore a 50 anni e per tutti i maschi senza cut point specifici per età, o HSD storica (H-HSD) se il punteggio di Beighton era di 1 punto inferiore al cut off specifico per età e sesso e il 5PQ era positivo (≥ 2/5 risposte positive). Il punteggio di Beighton

E

• Presenza di una o più delle seguenti manifestazioni muscoloscheletriche sintomatiche auto-riferite (sì/no):
  • Dolore ad almeno una spalla da almeno tre mesi.
  • Lussazioni articolari ricorrenti o instabilità articolare senza anamnesi di trauma, definite come (a) un minimo di tre lussazioni atraumatiche nella stessa spalla, (b) un minimo di due lussazioni atraumatiche in due articolazioni diverse (di cui almeno una nella spalla) che si verificano in tempi diversi, e/o (c) conferma medica di instabilità articolare in almeno due articolazioni (di cui almeno una nella spalla).

Dopo l'inclusione, è stata condotta una valutazione fisica in cui questi soggetti sono stati valutati compilando il Western Ontario Shoulder Index (WOSI), valutando il loro dolore con la Numeric Pain Rating Scale (NPRS) e 10 test clinici della spalla:

1. Apprensione anteriore
2. Trasferimento anteriore
3. Test a sorpresa
4. Segno del solco
5. Test di carico e spostamento in direzione anteriore
6. Test di carico e spostamento in direzione posteriore
7. Test di Gagey
8. Test di rotazione esterna di Rotes Querol:
9. Test di ipermobilità in flessione della spalla
10. Test di ipermobilità della rotazione della spalla

Il file supplementare 3, qui accessibile, illustra i test sopra menzionati e i corrispondenti criteri per essere classificati come positivi o negativi.

I partecipanti sono stati suddivisi nelle seguenti tre possibili diagnosi cliniche di spalla predefinite utilizzando i dieci test clinici della spalla.

1. Instabilità anteriore, se il partecipante ha avuto un test dell'apprensione anteriore positivo e almeno un test positivo del test di rilocazione anteriore e/o del test della sorpresa.
2. Instabilità multidirezionale, se il partecipante presenta un segno del solco positivo e almeno un test di carico e spostamento positivo in direzione posteriore e/o anteriore.
3. Ipermobilità localizzata della spalla, se il partecipante aveva almeno un test clinico positivo per l'ipermobilità della spalla, tra cui Gagey, Test di rotazione esterna di Rotes-Querol, Test di ipermobilità della flessione della spalla e Test di ipermobilità della rotazione della spalla.

Risultati

In totale sono stati arruolati 100 partecipanti con un'età media di 37 anni, di cui 54 soddisfacevano i criteri per l'instabilità anteriore della spalla, 78 per l'instabilità multidirezionale della spalla, 90 per l'ipermobilità localizzata della spalla e 4 partecipanti erano negativi a tutti i 10 test della spalla. Ne sono risultati 18 partecipanti con nessuna o 1 diagnosi, 38 con 2 diagnosi e 44 con 3 diagnosi.

Quindi, una maggiore complessità è legata a una maggiore compromissione? Sembra di no. Rispetto al fatto di non avere nessuna o solo 1 diagnosi clinica di spalla, non c'era differenza nel livello funzionale tra l'avere nessuna delle due (differenza nel WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4) né tre (differenza in WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) diagnosi cliniche di spalla.

Il numero di test positivi non era correlato alla funzione e alla qualità di vita (in base al questionario WOSI), né ai livelli di dolore (NPRS).

Domande e riflessioni

Quindi, una maggiore complessità è legata a una maggiore compromissione? Questo studio ha rilevato che non è correlato. Quindi, quando un paziente con una patologia complessa della spalla viene a trovarvi, non dovete aspettarvi molte più menomazioni o disabilità fisiche di quelle che vi aspettereste in un paziente con una patologia meno complessa.

Questo studio ha esaminato l'instabilità anteriore e multidirezionale della spalla, l'ipermobilità localizzata della spalla o l'ipermobilità articolare generalizzata, ma non ha menzionato l'instabilità posteriore della spalla. È una condizione più rara rispetto all'instabilità anteriore della spalla, ma esiste. Inoltre, gli autori riconoscono che manca il consenso sull'instabilità multidirezionale della spalla e che questa viene descritta raramente. Tuttavia, la includono come una delle possibili diagnosi e i criteri che questa condizione deve soddisfare possono essere messi in discussione a causa della mancanza di consenso riportato.

Tutti i partecipanti sono stati sottoposti ai 10 test clinici della spalla come descritto in precedenza. I criteri per classificare un test come positivo sono descritti nel file supplementare, accessibile tramite il link sopra citato. Tuttavia, se un partecipante non è stato in grado di eseguire il test come previsto a causa del dolore o di altri sintomi, il test è stato valutato come negativo. Lo trovo un po' strano perché ci si aspetterebbe un test negativo solo in assenza dei risultati previsti. Questo potrebbe aver causato un maggior numero di test negativi e potrebbe rappresentare un problema nell'interpretazione di questi risultati. Quando un paziente, ad esempio, ha un alto livello di apprensione nel test di apprensione e non gli viene permesso di condurre il test come descritto, significa che in questo caso il test verrebbe valutato come negativo, il che ovviamente non è il caso!

Parlami da nerd

Una maggiore complessità correlata a una maggiore compromissione non è il caso, almeno nei pazienti della spalla con HSD. Anche se questi dati sono stati ottenuti da un altro studio RCT, è stato pre-registrato un piano di analisi statistica per questa analisi trasversale. In questo modo si aumenta la trasparenza e l'esattezza, ma si evitano anche le distorsioni da ricerca positiva. Un altro aspetto positivo è che lo studio prevedeva una standardizzazione delle procedure di esame. Esaminando i soggetti da uno dei quattro fisioterapisti formati. In questo modo si è garantito che, anche se i partecipanti sono stati reclutati da centri diversi e visitati da fisioterapisti diversi, si può presumere che i risultati ottenuti abbiano un'elevata affidabilità inter-clinica.
Una nota a margine può essere posta di seguito. Il campione era composto da un numero maggiore di donne che di uomini (79% di donne) e quindi questi risultati non dovrebbero essere estrapolati agli uomini.

Messaggi da portare a casa

Una maggiore complessità correlata a una maggiore compromissione non sembra probabile nei disturbi da ipermobilità della spalla. Non è stata riscontrata alcuna differenza nella funzione e nella qualità della vita, né nei livelli di dolore tra i soggetti che presentavano un quadro clinico più complesso (diagnosi multiple di spalla) rispetto ai pazienti meno complessi. Non è stata rilevata alcuna relazione tra la presenza di più test clinici positivi sulla spalla e la capacità funzionale, la qualità della vita e il dolore.

Riferimento

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. L'associazione tra numero di diagnosi di spalla e test clinici positivi con la funzione e il dolore auto-riferiti: Uno studio trasversale su pazienti con articolazioni ipermobili e disturbi alla spalla. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Pubblicato prima della stampa. PMID: 35944447.