Introduzione

Le persone con dolore che dura da più di sei mesi spesso presentano caratteristiche di sensibilizzazione centrale, in cui non sono presenti processi nocicettivi ma più caratteristiche di dolore nociplastico. In precedenza è emerso che circa un paziente su quattro con dolore muscoloscheletrico alla spalla presenta caratteristiche di sensibilizzazione. (Previtali et al. 2021) Spesso queste persone sono resistenti alle cure abituali, nonostante abbiano provato strategie terapeutiche altrimenti efficaci. Immagini motorie graduate è stato dimostrato che attivano le aree cerebrali legate all'esecuzione dei movimenti. Utilizzando gli stessi percorsi neurali del movimento reale, l'attivazione di queste regioni cerebrali potrebbe consentire di attivare modelli di attivazione centrale specifici del movimento senza provocare effettivamente dolore. Poiché gli studi precedenti hanno mostrato risultati promettenti riguardo all'utilità dell'immaginazione motoria graduata, ma soprattutto a breve termine, il presente studio analizza i risultati a medio e lungo termine.

Metodi

Questo studio è stato impostato su uno studio pre-post intervento a gruppo unico che ha coinvolto persone di età superiore ai 60 anni affette da almeno 6 mesi di dolore alla spalla secondario a tendinopatia e/o strappo parziale della cuffia dei rotatori. I candidati idonei sono stati reclutati dal reparto di fisioterapia di una clinica privata in Cile. Un chirurgo ortopedico è stato coinvolto nella definizione della diagnosi.

A tutti i partecipanti è stata offerta l'assistenza abituale, che consisteva in farmaci antinfiammatori non steroidei (celecoxib 200 mg, 2 volte al giorno per 14 giorni), educazione medica standard e trattamento fisioterapico.

Oltre alle cure abituali, è stato ideato un programma di immagini motorie graduate basato su Mosely et al. (2012). Questo programma è stato condotto tre volte a settimana per sei settimane consecutive. Sono stati utilizzati tre concetti principali di immagini motorie graduate:

• Allenamento della lateralità (immagini motorie implicite): discriminazione sinistra-destra utilizzando un'applicazione(applicazione Recognise)

• Immaginazione motoria esplicita: immaginare i movimenti dell'arto di flessione, abduzione e rotazione della spalla senza eseguirli. In questo modo si attiva la corteccia premotoria senza generare movimento e senza creare dolore.
• Terapia dello specchio: Osservare la parte del corpo non interessata crea l'illusione che la spalla si muova senza dolore.

L'esito primario di interesse è stato l'intensità del dolore, valutato con la scala analogica visiva (VAS) 0-10. Secondo gli autori, una riduzione di 1,1 centimetri è la differenza minima clinicamente importante (MCID). Gli esiti secondari includevano la Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) a 17 voci con un cambiamento minimo rilevabile (MDC) di 5,6 punti, la Pain Catastrophization Scale (PCS) con un MDC di 9,1 punti, il range di movimento attivo della spalla (AROM) misurato con un goniometro universale e un MDC di 8° e il Central Sensitization Inventory (CSI). Gli esiti sono stati valutati al basale, a 6 e a 12 mesi.

Risultati

148 partecipanti sono stati arruolati in questo studio pre-post. La popolazione era approssimativamente equamente divisa in uomini e donne. Al basale avevano un punteggio CSI di 48,3 punti, il che significa che questi partecipanti avevano livelli moderati di caratteristiche di sensibilizzazione centrale (soglia >40 punti). Hanno riportato sintomi per una media di 61,2 mesi!

L'analisi dell'esito primario ha rivelato una diminuzione di 3,2 punti sulla VAS e questo effetto si è mantenuto nel corso del follow-up di un anno.

Tutte le misure di esito secondario sono risultate significativamente migliori dopo aver seguito il programma di immaginazione motoria graduata, e tutte hanno superato il MCID.

• TSK: riduzione di 15,8 punti a 6 mesi e di 16,1 punti a 12 mesi.

• PCS: diminuzione di 29,8 punti a 6 mesi e di 17,4 punti a 12 mesi.

• Flessione AROM della spalla: aumento di 24,2° a 6 mesi e di 29,9° a 12 mesi.

• CSI: un miglioramento di 12,7 punti a 6 mesi e di 17,9 punti a 12 mesi.

La dimensione dell'effetto calcolata a 12 mesi ha mostrato un effetto ampio.

Domande e riflessioni

Questo studio ha riscontrato un'importante e valida riduzione dell'intensità del dolore che si è protratta per oltre 12 mesi dopo la fine della sperimentazione. L'intervallo di confidenza ha confermato i risultati, con riduzioni dell'esito primario tutte superiori alla soglia del MCID. Inoltre, tutti gli esiti secondari hanno confermato l'analisi primaria e anche i loro intervalli di confidenza hanno superato la soglia del MCID. L'aspetto più significativo è che il programma di immagini motorie graduate è stato applicato solo per 6 settimane, ma i miglioramenti sono stati mantenuti fino a 6 e 12 mesi. Si tratta di un risultato che non tutti gli studi riescono a raggiungere. Nel 2020, gli stessi autori avevano già condotto uno studio a breve termine, anch'esso indicativo di importanti miglioramenti oltre la soglia dei miglioramenti clinicamente validi. Pertanto, sono curioso di vedere se questi effetti si otterranno anche con ulteriori ricerche e progetti più rigorosi.

Non sono state fornite informazioni sulla tempistica tra l'ultima sessione di trattamento con immagini motorie graduate e il primo follow-up. È possibile che i partecipanti inclusi abbiano continuato a esercitare le immagini motorie apprese, siano passati ad altri trattamenti o non abbiano fatto nulla in particolare. Un RCT segue una metodologia più rigorosa, in cui i fattori confondenti possono essere presi in considerazione nelle analisi.

Un aspetto interessante da considerare di questo studio è che non si sono verificati abbandoni o perdite al follow-up, nonostante a queste persone con disturbi cronici sia stato chiesto di impegnarsi in un periodo di studio intensivo di 6 settimane. Questo potrebbe anche essere indicativo dell'efficacia del trattamento, dato che le persone probabilmente non rimarrebbero in uno studio quando non ottengono alcun progresso, soprattutto se soffrono del loro dolore già da più di 5 anni.

Un miglioramento tra i 20° e i 36° nel range di movimento attivo della flessione della spalla è un risultato notevole per un trattamento che si basa esclusivamente sulla pratica di movimenti immaginari e sull'attivazione di schemi motori. Se non hai familiarità con l'immaginazione motoria graduata, può sembrare una magia o una stregoneria. Ma se ci si immerge un po' di più nella ricerca, si può notare che si tratta di un'opzione terapeutica ben consolidata, sviluppata da un nome noto: Lorimer Mosely. Viene utilizzato da decenni, ad esempio per il recupero dell'arto fantasma e dopo un ictus, ma anche le persone affette da sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) sono state oggetto di studi approfonditi che risalgono già agli anni 2000.

Parlami da nerd

Questo è stato non è uno studio controllato randomizzato (RCT), che è il gold standard per misurare l'efficacia del trattamento. (Hariton et al., 2018) Prima che emergesse lo studio attuale, erano già disponibili prove sull'immaginazione motoria graduata. Ad esempio, nel 2020, una revisione sistematica di Suso-Martí et al. ha concluso che "le tecniche di rappresentazione del movimento in combinazione con le cure abituali sono in grado di produrre una diminuzione dell'intensità del dolore rispetto al trattamento convenzionale, sia nel dolore post-chirurgico che in quello cronico". Tuttavia, le prove di qualità molto bassa trovate riguardo a queste tecniche hanno dimostrato che sono necessarie ulteriori ricerche per la loro applicazione in un contesto clinico". Da allora sono emerse delle ricerche:

• Strauss et al. (2021) hanno condotto un RCT su pazienti affetti da sindrome del dolore regionale complesso e hanno concluso che 6 settimane di immagini motorie graduate hanno ridotto il dolore di 1 punto su una VAS 0-10 a 6 settimane ma non a 12, indicando un beneficio a breve termine.
• Cuenca-Martínez et al. nel 2022 hanno indicato che "I risultati mostrano che i metodi di rappresentazione del movimento potrebbero essere efficaci per il dolore muscoloscheletrico cronico, con evidenze di qualità da bassa a moderata". I risultati mostrano anche una riduzione dell'intensità del dolore grazie agli interventi di MT nei pazienti con CRPS, anche se questi risultati non sono stati riscontrati nei pazienti con dolore da arto fantasma o dolore post-ictus".

Trattandosi di uno studio pre-post a gruppo unico, devi sapere che non c'è stato un confronto con un altro trattamento, come invece avviene negli studi randomizzati controllati gold-standard. Pertanto, le conclusioni di questo studio non possono ancora essere considerate una pratica basata sull'evidenza, ma possono solo gettare luce sui passi futuri. Questo studio può forse ispirarti ad aiutare nella pratica le persone che presentano caratteristiche simili. Questo studio ha incluso partecipanti di età superiore ai 60 anni che soffrivano di RCRSP cronica e che erano affetti dalla loro condizione da almeno 6 mesi. I pazienti del tuo studio che sono paragonabili e che sono stati resistenti alle cure di routine e mostrano segni di sensibilizzazione centrale potrebbero essere candidati adatti a questo protocollo di immagini motorie graduate. Tuttavia, in assenza di un rigoroso studio randomizzato e controllato che dimostri l'efficacia dell'immaginazione motoria graduata per la RCRSP, è necessario seguire prima le migliori pratiche di routine.

Se si considerano le prove già note, la mancata inclusione di un gruppo di controllo nello studio di Araya-Quintanilla et al. del 2024 rappresenta una limitazione. Tuttavia, poiché questo studio ha seguito i partecipanti per 12 mesi consecutivi, offre un punto di vista innovativo e un'indicazione delle possibilità di ricerca future e delle possibilità a lungo termine dell'immaginazione motoria graduata.

Messaggi utili

Questo studio pre-post a gruppo singolo ha ispirato la possibilità di utilizzare l'immaginazione motoria graduata sui risultati a lungo termine in persone che soffrono di dolore cronico alla spalla con caratteristiche di sensibilizzazione centrale. Poiché non è stato incluso alcun gruppo di controllo, le prove non sono conclusive, ma possono guidare il trattamento di pazienti con caratteristiche di dolore simili e resistenti alle cure abituali.

Riferimento

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Esiti affettivi e clinici correlati al dolore dopo la Graded Motor Imagery in pazienti con dolore cronico alla spalla: Uno studio pre-post a gruppo singolo. Rehabil Res Practice. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.