Introduzione

La fibromialgia resta una delle condizioni di dolore cronico più complesse da affrontare nella pratica clinica. Si stima che interessi il 2–4% della popolazione mondiale. È caratterizzata da dolore diffuso, affaticamento, sonno non ristoratore, difficoltà cognitive e spesso notevoli limitazioni nelle attività quotidiane. La maggior parte della ricerca si è concentrata sulla diagnosi della condizione, e sono state ampiamente studiate anche le modalità per gestire il dolore. Nonostante la crescente conoscenza dei meccanismi del dolore cronico, le persone con fibromialgia si trovano spesso ad affrontare incomprensione, scetticismo e mancato riconoscimento da parte dei professionisti sanitari. L’assenza di un marcatore diagnostico oggettivo definitivo, unita alla notevole variabilità dei sintomi e delle risposte ai trattamenti, può contribuire a far sentire i clinici incerti su come gestire la condizione.

Potresti riconoscerti in questa situazione se tratti regolarmente persone con fibromialgia: la frustrazione da entrambe le parti quando i sintomi non rientrano facilmente in una categoria diagnostica, quando nulla di ciò che provi sembra «funzionare» e quando la persona ha l’impressione che tu non le creda fino in fondo o cerca di convincerti che i suoi sintomi esistono davvero. Questo articolo di prospettiva di Pinto et al. propone una nuova chiave di lettura, direttamente utile nella pratica quotidiana: per una parte significativa delle persone con fibromialgia, la condizione potrebbe riflettere uno squilibrio di origine neurobiologica tra un sistema della minaccia iperattivato e un sistema calmante poco attivo, influenzato dalle avversità vissute nei primi anni di vita. È fondamentale che gli autori sottolineino come il colloquio clinico, attraverso empatia, validazione e comunicazione compassionevole, non sia semplicemente una «soft skill» che accompagna il trattamento, ma un intervento biologicamente attivo di per sé.

Questo è particolarmente importante perché spesso siamo tra i primi professionisti a cui si rivolgono i pazienti con dolore cronico diffuso e tra quelli con cui entrano più frequentemente in contatto. Il modo in cui comunichiamo durante una seduta può trasmettere un segnale terapeutico, indipendentemente dagli esercizi o dalle tecniche manuali che applichiamo.

Metodi

A differenza di uno studio randomizzato controllato o di uno studio osservazionale, questo articolo non ha reclutato partecipanti, somministrato un intervento né raccolto dati originali sugli esiti dei pazienti; questa rassegna della ricerca deriva invece da un articolo di prospettiva narrativa, non da una revisione sistematica né da uno studio primario.

Gli autori (ricercatori in reumatologia e psicologia) sintetizzano le evidenze provenienti dalle neuroscienze affettive, dalla biologia dello stress, dalla ricerca sul placebo, dalla psiconeuroimmunologia e dalla ricerca clinica e qualitativa sulla fibromialgia. Le evidenze sono state individuate tramite ricerche non sistematiche su PubMed e PsycINFO, selezionate in base alla rilevanza e alla qualità. Non è stato definito un protocollo formale di ricerca, né sono state condotte una valutazione del rischio di bias o una sintesi quantitativa.

Risultati

Gli autori hanno strutturato la loro argomentazione attorno a tre temi interconnessi e li hanno collegati al modello della fibromialgia proposto in precedenza: Squilibrio dei sistemi di minaccia e di rassicurazione (FITSS).

• La disregolazione emotiva come potenziale meccanismo nella fibromialgia
• Avversità, stress e neurobiologia del dolore
• L’incontro terapeutico come intervento potenzialmente attivo

Disregolazione emotiva

Gli autori fanno riferimento a una revisione sistematica di 39 studi basati sull’analisi dei cluster, che ha individuato diversi profili di fibromialgia in base ai sintomi, al carico psicologico, alle caratteristiche della personalità e alle risposte ai trattamenti. Questo avvalora l’idea che la fibromialgia non debba essere considerata un disturbo uniforme con un’unica causa comune.

Oltre a evidenziare un legame tra stress cronico e fibromialgia, una revisione importante citata dagli autori osserva che i risultati più recenti indicano un profilo emotivo distintivo nelle persone affette: risposte alle minacce più intense e una minore capacità di calmarsi.

Uno studio che ha utilizzato l’apprendimento automatico supervisionato ha rilevato che questo profilo emotivo poteva distinguere le persone con fibromialgia dai soggetti di controllo, con un’area sotto la curva ROC (AUC) pari a 0,83.

Questo risultato era in linea con le previsioni del modello FITSS, secondo cui uno squilibrio persistente tra i sistemi di rilevamento delle minacce e quelli deputati a calmare potrebbe contribuire ai sintomi della fibromialgia. Gli autori suggeriscono che la rete della salienza, una rete cerebrale coinvolta nell’identificazione degli stimoli interni ed esterni rilevanti e nella risposta a essi, possa svolgere un ruolo centrale in questo processo.

Secondo il modello, una maggiore sensibilità alla minaccia e un’attività insufficiente del sistema calmante potrebbero contribuire all’attivazione persistente dei meccanismi legati allo stress, amplificando potenzialmente il dolore, l’affaticamento, le difficoltà cognitive e l’ipersensibilità sensoriale.

Dalle avversità alla biologia: Come la vita plasma il dolore

L’articolo esamina le evidenze che collegano le esperienze infantili avverse (ACEs) al dolore cronico diffuso in età adulta. Le esperienze infantili avverse (ACEs) sono associate al dolore cronico diffuso lungo tutto l’arco della vita, con odds ratio superiori a 3,0 in alcuni studi ed effetti dose-dipendenti negli adolescenti. È importante, tuttavia, che le ACEs non siano né necessarie né sufficienti, poiché molti pazienti non riferiscono una storia di trauma. I potenziali meccanismi attraverso cui le ACEs possono entrare a far parte del quadro del dolore nella sindrome fibromialgica includono un’alterata reattività allo stress, una maggiore sensibilità alle minacce, difficoltà nell’apprendimento della sicurezza e nella regolazione emotiva.

Secondo gli autori, le persone con fibromialgia mostrano un bias interpretativo negativo più marcato nei confronti dei segnali socio-affettivi ambigui dei professionisti sanitari rispetto sia ai gruppi di controllo senza dolore sia a quelli con dolore cronico. Di conseguenza, le cure empatiche offerte potrebbero non essere percepite come tali. Lo stress prolungato può influenzare i processi fisiologici rilevanti per il dolore. I risultati preclinici indicano, per esempio, che lo stress sociale cronico può innescare l’attività autoimmune e risposte dei neutrofili dirette contro i tessuti del sistema nervoso.

Questi risultati suggeriscono possibili collegamenti biologici tra l’esposizione allo stress e un’alterata elaborazione del dolore. Tuttavia, la loro rilevanza per lo sviluppo e la persistenza della fibromialgia negli esseri umani rimane incerta, poiché gran parte delle evidenze disponibili è di tipo osservazionale ed è limitata da fattori quali il richiamo retrospettivo, il confondimento genetico e la frequente co-occorrenza di diverse forme di avversità.

L’incontro clinico come intervento terapeutico

Gli autori esaminano diverse linee di evidenza che suggeriscono come le interazioni cliniche possano influenzare gli esiti correlati al dolore. I dati delle meta-analisi associano la comunicazione empatica a miglioramenti modesti ma costanti del dolore, dell’ansia e della soddisfazione, e mostrano un’associazione moderata, indipendente dalla modalità, tra alleanza terapeutica ed esito del trattamento.

Per esempio, in una coorte di persone con lombalgia cronica, l’empatia percepita del professionista sanitario è emersa come un fattore determinante associato a un miglioramento duraturo del dolore. Nel frattempo, gli effetti dei trattamenti farmacologici restano limitati e modesti, rafforzando il razionale a favore di approcci relazionali/psicologici, insieme all’esercizio, alla gestione delle comorbilità e alla psicoeducazione. Nel complesso, questi risultati suggeriscono che la qualità della relazione terapeutica può avere rilevanza clinica, al di là della sola soddisfazione del paziente.

Tuttavia, anche in questo caso, gran parte di queste evidenze è di natura associativa. Resta incerto in che misura il beneficio osservato sia attribuibile specificamente all’empatia del clinico, anziché ad altri fattori, tra cui le aspettative sul trattamento, il contenuto del trattamento e le caratteristiche del paziente

Implicazioni per la pratica clinica

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Comprendere la fibromialgia al di là del dolore: squilibrio emotivo e ragioni a favore di un’assistenza compassionevole. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861

• Esplora l’esperienza del paziente senza giudicare: Chiedi informazioni su dolore, affaticamento, sonno, disagio emotivo, funzionamento quotidiano e circostanze psicosociali rilevanti. Riconosci le esperienze avverse quando opportuno, senza presumere che abbiano causato i sintomi del paziente né fare pressione perché riveli eventuali traumi.
• Riconosci i sintomi e spiega i meccanismi del dolore: Riconosci esplicitamente che il dolore del paziente è reale. Spiega che il dolore cronico può comportare cambiamenti nell’elaborazione e nella regolazione del sistema nervoso, senza che sia necessario un danno tissutale in corso e senza suggerire che i sintomi siano immaginari.
• Fai in modo che l’interazione terapeutica trasmetta sicurezza e collaborazione: Presta attenzione al tono della voce, al linguaggio del corpo, alle espressioni del viso e alla qualità dell’attenzione che dedichi al paziente. Evita un linguaggio che susciti vergogna, faccia sentire il paziente non creduto o gli trasmetta un senso di impotenza.
• Promuovi l’autonomia e un’attività fisica significativa: Unisci una comunicazione empatica a esercizi personalizzati, educazione e una gestione più ampia delle comorbilità rilevanti. Definite insieme obiettivi che aiutino a ritrovare fiducia, partecipazione e senso di controllo.
• Riconoscere le proprie reazioni emotive: La frustrazione, il senso di impotenza o lo scetticismo possono influenzare l’interazione terapeutica. La pratica riflessiva e la formazione nella comunicazione compassionevole possono aiutare i professionisti sanitari a rispondere in modo più costruttivo.

Gli autori sostengono che la gestione efficace della fibromialgia dovrebbe rimanere personalizzata e multimodale. L’esercizio fisico, la gestione delle comorbilità, la psicoeducazione e la modifica dei comportamenti restano componenti rilevanti del trattamento. Fanno inoltre riferimento alle evidenze a sostegno di approcci psicologici come la mindfulness, le terapie basate sull’accettazione, gli interventi focalizzati sulla compassione e la terapia della consapevolezza e dell’espressione emotiva. Piuttosto che sostituire gli interventi consolidati, gli autori suggeriscono di integrare nel percorso terapeutico una comunicazione compassionevole e la creazione di un clima di sicurezza interpersonale.

Domande e riflessioni

Che cos'è il modello FITSS?

Il modello FITSS (fibromialgia: squilibrio tra i sistemi di minaccia e di rassicurazione) è un quadro neurobiologico ipotetico proposto da Pinto e colleghi nel 2023 per spiegare come un’alterata regolazione emotiva possa contribuire allo sviluppo e alla persistenza dei sintomi della fibromialgia. Il modello ipotizza che, almeno in un sottogruppo di persone con fibromialgia, vi sia uno squilibrio tra due sistemi interagenti:

• Un sistema di minaccia iperattivo: Questo sistema rileva i potenziali pericoli e prepara il corpo a reagire. Quando è eccessivamente sensibile, può favorire uno stato di allerta persistente, ansia, risposte difensive e anticipazione del dolore.
• Un sistema calmante poco attivo: Questo sistema favorisce il senso di sicurezza e di rilassamento, la connessione sociale e il recupero fisiologico. Quando è poco reattivo, le persone possono avere maggiori difficoltà a calmare le proprie risposte allo stress e a riprendersi dalle minacce percepite.

Il modello FITSS pone particolare enfasi sulla rete della salienza, una rete cerebrale coinvolta nell’individuare e dare priorità alle informazioni che possono essere rilevanti per la sicurezza o il benessere della persona. Secondo il modello, una maggiore sensibilità alle minacce, combinata con un’attività calmante insufficiente, può mantenere questa rete eccessivamente attiva. Questo, a sua volta, può influenzare i sistemi fisiologici coinvolti nella regolazione dello stress, tra cui l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e il sistema nervoso autonomo.

Gli autori suggeriscono che la predisposizione genetica, la storia dello sviluppo, le prime esperienze relazionali e l’esposizione alle avversità possano influenzare lo sviluppo di questi sistemi. Per esempio, l’esposizione ripetuta allo stress durante l’infanzia potrebbe aumentare la sensibilità agli stimoli minacciosi e interferire con lo sviluppo della regolazione emotiva e del senso di sicurezza.

Perché è rilevante per la nostra professione?

Il modello suggerisce che gli interventi volti a favorire la regolazione emotiva e la percezione di sicurezza possano contribuire a ridurre l’attivazione persistente dei sistemi legati alla minaccia. In fisioterapia, ciò fornisce una base teorica per comunicare con empatia, validare i sintomi, evitare spiegazioni inutilmente allarmistiche e sostenere la fiducia dei pazienti nel movimento e nell’attività fisica.

Tuttavia, il modello FITSS resta un’ipotesi di lavoro, sostenuta da evidenze empiriche preliminari. L’articolo di prospettiva del 2026 riconosce esplicitamente che le ricerche disponibili sono coerenti con il modello, ma non ne dimostrano la validità causale. È importante sottolineare che, anche se un intervento riduce il dolore aiutando i pazienti a sentirsi più al sicuro o meno angosciati, questo non dimostra necessariamente che il miglioramento sia avvenuto attraverso gli specifici percorsi neurobiologici proposti dal modello FITSS.

Quello che apprezzo di questo articolo è che non idealizza l’empatia come un vago ideale; presenta invece esplicitamente la relazione terapeutica come un meccanismo con un plausibile substrato neurobiologico (vie placebo, coregolazione vagale, sincronia tra cervelli), non come una semplice finezza etica. Questo cambio di prospettiva è importante per giustificare il tempo dedicato alla comunicazione e alla validazione durante sedute spesso compresse dalle pressioni legate alla produttività.

Allo stesso tempo, gli autori precisano che il modello FITSS è un’«ipotesi di lavoro con un supporto empirico iniziale», non una spiegazione causale consolidata. La fibromialgia resta eterogenea e questo articolo si concentra su un sottogruppo e su uno dei diversi meccanismi coinvolti (contribuiscono anche la sensibilizzazione centrale, la disfunzione autonomica, il sonno e il decondizionamento). Si potrebbe essere tentati di leggerlo come «la fibromialgia riguarda in realtà un trauma non elaborato», ma è proprio questa la semplificazione eccessiva contro cui mettono in guardia gli autori, dato che una percentuale considerevole di pazienti non riferisce una storia di avversità identificabili.

Il dato sul bias di interpretazione negativa fa riflettere sul piano clinico: le persone con fibromialgia possono interpretare male persino un’autentica cordialità, scambiandola per un atteggiamento liquidatorio. Questo suggerisce che l’empatia debba essere espressa in modo esplicito e costante, non semplicemente «sentita» interiormente dal clinico.

Parlami da nerd

Questo è un articolo di prospettiva, quindi eredita tutti i limiti della sintesi narrativa: nessuna strategia di ricerca sistematica, nessuna valutazione della qualità degli studi inclusi e selezione dei riferimenti in base alla rilevanza, anziché a un protocollo riproducibile. Gli autori, tuttavia, sono trasparenti al riguardo nella dichiarazione sulla disponibilità dei dati. La maggior parte della letteratura citata su avversità e dolore è osservazionale (trasversale o retrospettiva) ed è soggetta a bias di richiamo, predisposizione genetica non misurata e confondimento dovuto alla co-occorrenza di diversi tipi di avversità. Le affermazioni causali secondo cui le esperienze avverse nell’infanzia (ACE) «causerebbero» la fibromialgia attraverso una riprogrammazione epigenetica restano, al massimo, associazioni.

I risultati preclinici sugli autoanticorpi e sui neutrofili che collegano lo stress sociale ai cambiamenti neuroimmunitari provengono da modelli animali e devono ancora essere replicati nell’uomo prima di poter considerare questo meccanismo confermato nella fibromialgia. Allo stesso modo, la letteratura sull’alleanza terapeutica (meta-analisi sulla comunicazione empatica, sulla teoria polivagale e sulla teoria della sicurezza sociale) evidenzia una correlazione e un meccanismo plausibile, ma non dimostra che i fattori relazionali apportino causalmente un beneficio aggiuntivo rispetto ai contenuti specifici del trattamento erogato.

Dalla sezione sui conflitti di interesse dell’articolo emerge un potenziale interesse intellettuale e finanziario. Gli autori hanno contribuito ad alcuni aspetti del lavoro concettuale alla base del modello FITSS. Inoltre, l’articolo dichiara che uno degli autori è cofondatore e proprietario di maggioranza di un’azienda che offre servizi terapeutici a pazienti con fibromialgia. Queste dichiarazioni non invalidano le argomentazioni, ma rafforzano la necessità di verificare in modo indipendente le affermazioni avanzate.

Tuttavia, l’articolo presenta un’argomentazione ben supportata da riferimenti bibliografici e utile a generare ipotesi, ma non una sintesi definitiva delle evidenze. Va quindi letto come un invito a prestare attenzione ai meccanismi relazionali, non come una prova che la compassione “tratti” la fibromialgia.

Messaggi utili

Riconosci l’esperienza del dolore. Considera il dolore legato alla fibromialgia come reale e fondato su basi biologiche, mai come esagerato o psicogeno. Durante le sedute, mostra empatia e riconosci esplicitamente ciò che provano, perché le persone con fibromialgia potrebbero interpretare più facilmente segnali ambigui come un modo per sminuire il loro dolore.

Raccogli con attenzione l’anamnesi psicosociale. Chiedi di eventuali esperienze avverse precoci, senza patologizzarle, e affianca all’esercizio e all’educazione una spiegazione onesta e non stigmatizzante dei meccanismi del dolore.

Riconosci la tua frustrazione. Considera la frustrazione o il senso di impotenza in ambito clinico come informazioni diagnostiche significative, non come una distrazione. Tieni presente che un incontro clinico empatico, che riconosce e accoglie l’esperienza del paziente, è di per sé un intervento biologico attivo, non una semplice introduzione di cortesia al trattamento «vero e proprio».

La compassione dovrebbe affiancare la riabilitazione attiva, non sostituirla. I fisioterapisti possono riconoscere il dolore dei pazienti, evitare spiegazioni che potrebbero risultare minacciose e promuovere un senso di controllo, continuando a incoraggiare esercizi adeguatamente personalizzati e attività significative.

Il principale limite che mette in discussione le conclusioni dell’articolo è che la relazione proposta tra squilibrio emotivo, assistenza compassionevole ed esiti della fibromialgia è supportata da una selezione mirata di evidenze, anziché da verifiche causali dirette e rigorose. L’argomentazione è quindi biologicamente plausibile e clinicamente rilevante, ma i meccanismi ipotizzati e le specifiche implicazioni terapeutiche non sono ancora stati convalidati in modo completo.

Riferimento

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Comprendere la fibromialgia al di là del dolore: squilibrio emotivo e ragioni a favore di un’assistenza compassionevole. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861