Introduzione

Nonostante decenni di ricerca e la crescente adozione di un quadro biopsicosociale, i risultati per le persone affette da dolore cronico muscoloscheletrico rimangono scarsi e la prevalenza continua ad aumentare. I Cronici spesso sospirano per le difficoltà che si incontrano nel lavoro con le persone affette da dolore cronico. Una delle difficoltà è che l'attenzione deve essere posta sui fattori biopsicosociali, invece che sui fattori tissutali locali.

Sebbene i fisioterapisti siano ben consapevoli che i fattori psicologici e sociali influenzano il dolore, la maggior parte delle ricerche esistenti si è concentrata sulle credenze biomediche dei pazienti (ad esempio, "danno", "degenerazione"), o ha esplorato i fattori psicosociali come conseguenze del dolore piuttosto che come responsabili. Da un punto di vista cronico, nessuno studio qualitativo precedente ha chiesto esplicitamente alle persone affette da dolore muscoloscheletrico cronico se ritengono che i fattori psicologici o sociali abbiano contribuito allo sviluppo o alla persistenza del dolore. sviluppo o alla persistenza del dolore. del dolore. Si tratta di una lacuna importante, perché le convinzioni dei pazienti influenzano fortemente l'impegno nell'esercizio fisico, l'apertura a cure psicologicamente informate, l'evitamento della paura, la catastrofizzazione e, in ultima analisi, la disabilità a lungo termine. Questo studio, quindi, ha esplorato i modelli esplicativi del dolore muscoloscheletrico cronico dei pazienti per esaminare specificamente le credenze sui fattori psicologici e sociali, non solo quelli biologici. Questo studio mirava a capire quali fattori le persone ritenevano contribuissero al loro dolore muscoloscheletrico cronico.

Metodi

Lo studio si basa su un qualitativo preliminare, che funge da primo passo cruciale in un'iniziativa di ricerca più ampia. Il presente studio è un'analisi esplorativa delle interviste ai pazienti.

Un campione di sei partecipanti con dolore muscoloscheletrico cronico, presente da almeno 3 mesi, è stato invitato a partecipare. Questi partecipanti sono stati reclutati tra il pubblico in generale attraverso la pubblicità sulle mailing list dei pazienti e del pubblico dell'Università di Birmingham, sui gruppi di interesse specialistico e sui social media. 

I dati sono stati raccolti attraverso interviste semi-strutturate individuali. Le interviste dello studio sono state condotte a distanza via Zoom con i partecipanti a casa loro. Ogni intervista è durata tra i 50 e i 70 minuti e si è svolta entro tre settimane dal consenso informato. Il programma dell'intervista, basato sul modello biopsicosociale e sui suggerimenti dei pazienti, è stato concepito in modo tale da suscitare nei partecipanti convinzioni oneste e non influenzate su tutti i fattori che contribuiscono al loro dolore muscoloscheletrico cronico. Il ricercatore non aveva alcun rapporto precedente con i partecipanti.

I dati delle interviste sono stati interpretati utilizzando l Analisi fenomenologica interpretativa (IPA), un approccio qualitativo sistematico adatto a comprendere in profondità le esperienze personali. In questo caso, si concentra sul modo in cui gli individui danno senso al loro dolore persistente analizzando le esperienze vissute di un piccolo gruppo di partecipanti, concentrandosi sulle loro percezioni e interpretazioni soggettive.

L'IPA prevede quattro fasi iterative:

1. Lettura dettagliata e codifica iniziale di ogni trascrizione
2. Sviluppo di temi sovraordinati
3. Confronto tra casi
4. Sintesi narrativa supportata da citazioni testuali

Risultati

Sono stati inclusi sei partecipanti: due maschi e quattro femmine. Quattro partecipanti lavoravano a tempo pieno, uno era in pensione e uno non era in grado di lavorare a causa di dolori muscoloscheletrici cronici.

Le presentazioni del dolore erano diverse; tutti i partecipanti hanno provato dolore in più punti, come mostrato nella tabella sottostante.

I livelli di disabilità variavano e gli autori hanno classificato i partecipanti in 3 gruppi in base all'impatto che il dolore muscoloscheletrico cronico aveva sulla loro vita:

• Due partecipanti hanno sperimentato un elevato impatto del dolore muscoloscheletrico cronico sulla loro vita. Hanno riferito di aver ridotto o modificato in modo significativo le loro attività, compresa l'interruzione del lavoro: Tony, Bethany
• Un impatto moderato è stato riportato da due partecipanti, che hanno cambiato alcune attività (modifica dell'attività): Caterina, Hannah
• Gli ultimi due partecipanti hanno indicato un basso impatto del loro dolore muscoloscheletrico cronico e hanno mantenuto in gran parte le loro attività: Charlotte, Edward

I risultati delle interviste hanno indicato che sono emersi sei temi sovraordinati, strutturati intorno a convinzioni psicologiche, sociali e biologiche.

Tema coordinato 1: Le esperienze psicologiche negative non contribuiscono al dolore muscoloscheletrico cronico.

Le persone colpite che hanno avuto un impatto elevato o moderato del dolore muscoloscheletrico cronico sulla loro vita hanno descritto fattori psicologici negativi, tra cui il disagio psicologico, la perdita dell'identità di sé, lo stress e i pensieri e le emozioni negativi, in relazione al dolore cronico.

Alla domanda se questi fattori abbiano contribuito al dolore cronico, tutti hanno negato che queste esperienze psicologiche abbiano contribuito allo sviluppo o alla persistenza del dolore. Per loro, si trattava semplicemente di un'angoscia come reazione al dolore, piuttosto che di un fattore scatenante. 

Tema sovraordinato 2: Un'assistenza sanitaria insoddisfacente contribuisce al dolore muscoloscheletrico cronico

Due dei sei partecipanti hanno descritto un'esperienza negativa con l'assistenza sanitaria come un contributo. Entrambi hanno avuto un forte impatto del dolore cronico sulla loro vita. 

Tema coordinato 3: Le strategie di coping maladattive non contribuiscono al dolore muscoloscheletrico cronico

Tutti i partecipanti con impatto elevato e moderato hanno parlato dei loro pensieri, atteggiamenti e comportamenti nei confronti della gestione del dolore muscoloscheletrico cronico, che erano in linea con le note "strategie di coping maladattive". Questo includeva catastrofizzazione, evitamento e un locus of control esterno.

Quando è stato chiesto loro se queste strategie di coping disadattive avessero influito sul loro dolore cronico, tutti hanno concordato che non avevano contribuito al dolore. Alla domanda se interrompere o evitare le attività potesse aver peggiorato il loro dolore cronico, hanno dichiarato: "Le cose che abbiamo menzionato? No, no, mi ha aiutato. Tutti sono stati d'aiuto". Tony (profilo ad alto impatto) ha riconosciuto che l'evitamento può aver peggiorato il suo dolore cronico. Entrambi i partecipanti con un basso impatto del dolore sulla propria vita non hanno descritto strategie di coping disadattive. 

Tema coordinato 4: Le strategie di coping positive migliorano il dolore muscoloscheletrico cronico

I dolori cronici muscoloscheletrici di basso e moderato impatto sulla loro vita hanno descritto pensieri, convinzioni e comportamenti in linea con le strategie di coping positive e ritengono che queste migliorino il dolore riducendolo o evitando che peggiori.

I dolori cronici migliorano grazie alle strategie di coping positive adottate da Dolore. Edward ha espresso bene l'importanza dell'esercizio fisico e di un atteggiamento positivo: "Poiché queste [articolazioni] sono esseri viventi, presumibilmente hanno il potere di ripararsi il più possibile. Quindi, credo che l'uso continui ad aiutare il processo di riparazione, mentre il non uso tende a incoraggiare la non riparazione e quindi a peggiorare". "Penso che un atteggiamento positivo sia la cosa più importante; non dire 'oh, cielo, non camminerò mai più', cosa che presumibilmente alcune persone dicono"..

Tema sovraordinato 5: Le attività storiche contribuiscono al dolore muscoloscheletrico cronico

I partecipanti hanno descritto le esperienze passate, tra cui il lavoro, l'esercizio fisico e gli hobby, che ritenevano avessero contribuito al loro CMP in base all'impatto percepito dell'attività sui cambiamenti strutturali. 

Tema sovraordinato 6: I fattori biologici sono la ragione principale del dolore muscolo-scheletrico cronico

Tutti i partecipanti hanno indicato i fattori biologici che ritenevano contribuissero al loro dolore muscoloscheletrico cronico, compresi i cambiamenti strutturali e la postura. I partecipanti spesso basavano altre convinzioni, come fattori psicologici o sociali, sulla loro capacità di collegarli a fattori biologici percepiti; ad esempio, Tony ha dichiarato: "Ho sicuramente l'artrite in entrambi i polsi, e questo potrebbe essere collegato, direi, al lavoro informatico e al modo in cui le mani sono sempre in posizione". Ciò suggerisce che i fattori biologici erano la convinzione principale per spiegare il dolore muscoloscheletrico cronico. Inoltre, alla fine dell'intervista, è stato chiesto ai partecipanti di identificare la loro "principale" convinzione sulla causa del loro dolore muscoloscheletrico cronico, con cinque partecipanti che hanno citato fattori biologici.

Domande e riflessioni

Come dobbiamo considerare i risultati attuali? Prima di tutto, dobbiamo capire che i temi identificati provengono solo da 6 persone, in un luogo specifico, legate a un certo sistema sanitario. In nessun caso possiamo generalizzare questi risultati a tutti i pazienti che soffrono di dolore cronico muscoloscheletrico. Ma non era questo l'obiettivo dei ricercatori. Utilizzando i metodi di analisi IPA, la profondità di un argomento viene privilegiata rispetto all'ampiezza. L'obiettivo non era quello di quantificare la prevalenza delle esperienze di dolore in un'ampia popolazione, ma piuttosto quello di comprendere in modo approfondito e dettagliato come gli individui danno un senso al proprio dolore. Questa attenzione ai dati ricchi ed esperienziali è fondamentale per l'IPA e mira a fornire approfondimenti sui processi di creazione di significato, sulle dimensioni cognitive, emotive e sociali della convivenza con il dolore, che potrebbero essere tralasciati dai metodi puramente quantitativi. Possiamo utilizzare gli esempi forniti da queste persone per comprendere meglio il loro modo di pensare al dolore cronico. Grazie a queste informazioni, potremmo identificare i modelli di credenza che possono agire come barriere a interventi fisioterapici efficaci.

Il tema dominante e dominante era la convinzione che i fattori biologici biologici siano la causa del dolore muscoloscheletrico cronico. Tutti i partecipanti hanno evidenziato che i cambiamenti strutturali del loro corpo erano la causa del dolore. Anche i partecipanti che hanno riconosciuto lo stress o le emozioni alla fine sono tornati alle spiegazioni biologiche, suggerendo che i fattori psicosociali erano accettabili solo nella misura in cui potevano essere tradotti in meccanismi strutturali o meccanici. Alla domanda diretta sulla causa principale causa principale del dolore, cinque partecipanti su sei hanno identificato i fattori biologici. Questo inquadramento sembrava organizzare tutte le altre convinzioni, con le esperienze psicologiche e sociali interpretate come secondarie, consequenziali o irrilevanti.

I partecipanti hanno sottolineato che i cambiamenti strutturali del loro corpo che hanno portato al dolore cronico sono stati causati da una sorta di usura e lacerazione. Si riteneva che il lavoro avesse causato usura cumulativa, postura scorretta o lesioni. Si riteneva che gli sport e gli hobby fisici avessero "messo a dura prova" il corpo, causandone la degenerazione a distanza di anni.

Le strategie di coping sembrano contrastare tra i partecipanti con disabilità elevata e moderata e quelli con disabilità bassa o moderata. Il primo gruppo ha generalmente descritto strategie di coping disadattive di copingtra cui la catastrofizzazione, l'evitamento e un locus of control esterno. I secondi avevano strategie di coping più adattive o positive, pensano a comportamenti incentrati sulla soluzione, atteggiamenti positivi, movimento ed esercizio fisico.

• I soggetti con un elevato impatto di dolore muscoloscheletrico cronico hanno mostrato di più 
  • Pensieri catastrofici, spesso incentrati su convinzioni esagerate di danni strutturali (ad esempio, "dischi che si sgretolano", "osso su osso"). 
  • I comportamenti di evitamento comprendevano l'interruzione dell'esercizio fisico, la riduzione dell'attività, l'aumento del riposo, il cambio di lavoro o l'abbandono totale del lavoro. 
  • Il locus of control esterno era evidente nell'affidarsi a farmaci o soluzioni mediche come unico mezzo di sollievo.
• Le persone con un impatto moderato o basso del dolore sulla loro vita ne hanno parlato di più
  • Coping incentrato sulla soluzione: i partecipanti hanno descritto la ricerca di informazioni, la riorganizzazione della propria condizione, la risoluzione dei problemi e l'assunzione di responsabilità nelle decisioni di gestione. Il dolore era visto come qualcosa con cui lavorare piuttosto che combattere.
  • Atteggiamenti positivi: comprendono la sicurezza di sé, la razionalizzazione delle crisi, la perseveranza nelle attività apprezzate e il mantenimento del senso di controllo. Questi partecipanti spesso si contrappongono implicitamente ad altri che potrebbero "arrendersi" o catastrofizzare.
  • Esercizio fisico come strategia di coping positiva: i partecipanti ritenevano che continuare a usare il proprio corpo fosse benefico, spesso inquadrandolo in termini quasi biologici (ad esempio, articolazioni che necessitano di essere usate per rimanere in salute). Anche quando il dolore era riconosciuto, l'attività non era vista come una minaccia.

Soprattutto, la maggior parte dei partecipanti non credeva che che queste strategie di coping disadattive peggiorassero il dolore. Al contrario, l'evitamento e il riposo sono stati spesso percepiti come utili o protettivi. utili o protettivi contro ulteriori danni. Anche quando è stato chiesto esplicitamente se tali comportamenti potessero essere fattori che contribuiscono al dolore cronico, i partecipanti hanno generalmente rifiutato questa idea.

Tutto ciò implica che nella pratica abbiamo bisogno di un approccio diverso. Piuttosto che inquadrare il dolore di una persona in base alla presenza o all'assenza di "danni" strutturali, come spesso accade in diversi contesti di assistenza medica, dovremmo esplorare le convinzioni della persona che abbiamo di fronte. Quando si identificano i fattori di disagio e i fattori disadattivi noti che contribuiscono al dolore cronico, si può iniziare a convalidare questa esperienza senza assegnare una causalità. Implementando l'educazione alla neuroscienza del dolore e spiegando come può aumentare la sensibilità del sistema nervoso, piuttosto che puntare sulla psicologia di una persona, possiamo cercare di darle un senso di sensibilizzazione. Per esempio, a una persona con un dolore inspiegabile che si è sentita dire che dovrà conviverci e a cui è stato detto che non si può fare "nulla", dato che è stato provato "tutto" (cosa che personalmente incontro spesso nella pratica), potreste convalidare la sua esperienza dicendo, per esempio: "Visto tutto quello che hai dovuto affrontare, è logico che il tuo sistema nervoso sia in stato di massima allerta, ma questo non significa che sia "nella tua testa"".".  

Per coloro che hanno avuto esperienze negative con precedenti incontri sanitari, dobbiamo essere consapevoli che potrebbe esserci ancora una porta aperta per riconquistare la loro fiducia nei confronti degli operatori sanitari, ma essere consapevoli che potrebbero esserci sentimenti di sfiducia e rabbia nei confronti del "sistema". In questo caso, il primo obiettivo dovrebbe essere quello di migliorare l'alleanza terapeutica. Siate consapevoli che alla maggior parte di questi pazienti è stato detto di fare A o B. Hanno "provato di tutto", ma "tutto è fallito". In queste circostanze, nella pratica clinica, tendo a spostare l'attenzione per cercare di trovare ciò che non è stato ancora "fatto". A volte si può chiedere cosa non è stato utile rispetto a cosa è stato utile finora. O di cosa pensano di aver bisogno per far sentire questo incontro diverso dalle esperienze passate. Prendete tempo per cercare di differenziare il vostro approccio da precedenti incontri non utili. E cercate di lasciare che esprimano ciò che hanno in mente, piuttosto che riempire i silenzi. I vostri interventi dovranno essere coerenti, trasparenti, pieni di empatia e creare uno spazio sicuro. Ma cercate di attuare un ragionamento collaborativo per far sentire il paziente parte del processo, piuttosto che "un oggetto che riceve un certo trattamento". Evitate di essere eccessivamente ottimisti o di usare rassicurazioni generiche, come ad esempio "te lo risolvo io", "andrà tutto bene", ma cercate di usare un linguaggio collaborativo come "risolviamo questo problema insieme". E soprattutto, spiegate perché state facendo qualcosa, piuttosto che spiegare cosa state facendo. L'esposizione graduata può essere usata come strategia per esplorare ciò che il corpo è in grado di fare e si può inquadrare come un modo per testare le risposte del sistema nervoso. 

Il tema 3 evidenzia che i pazienti con disabilità elevata e moderata adottano comunemente comportamenti di coping come la catastrofizzazione, l'evitamento dell'attività e un locus of control esterno, ma non percepiscono che queste strategie contribuiscono al loro dolore muscoloscheletrico cronico. Nella pratica fisioterapica, ciò significa che l'evitamento e il riposo possono essere attivamente difesi come protettivi piuttosto che riconosciuti come potenzialmente in grado di contribuire al dolore. Etichettando questi comportamenti come disadattivi o tentando di correggere le convinzioni, si può avvertire una resistenza che probabilmente mina l'alleanza terapeutica. Pertanto, la priorità della valutazione deve essere quella di comprendere le ragioni che spingono il paziente a evitare il dolore e le sue aspettative di danno, piuttosto che sfidare immediatamente queste opinioni. Gli interventi possono essere più efficaci quando l'attività graduata e l'esposizione sono inquadrate come esperimenti sicuri per raccogliere prove sulla tolleranza (tissutale), piuttosto che come trattamenti volti a modificare le convinzioni. Questo approccio consente ai fisioterapisti di promuovere il cambiamento funzionale rispettando i modelli esplicativi del dolore dei pazienti.

Parlami da nerd

Il resoconto di questo studio qualitativo si attiene rigorosamente alle linee guida COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). Questo impegno garantisce la massima trasparenza e rigore metodologico, consentendo ai lettori di valutare appieno la credibilità e la trasferibilità dei risultati. L'adesione al COREQ dimostra l'impegno verso pratiche di reporting qualitativo di alta qualità.

Un limite dello studio è rappresentato dalle ridotte dimensioni del campione (6 partecipanti). Inoltre, sono stati stabiliti tre diversi gruppi di livelli di disabilità classificando queste persone in base all'impatto del dolore cronico muscoloscheletrico sulla loro vita. Anche se questo può Sebbene questo possa portare a una più ampia comprensione dei fattori che contribuiscono al dolore cronico, la classificazione di queste categorie non si è basata su un metodo standardizzato.

Messaggi utili

Coloro che sperimentano la maggiore disabilità a causa del dolore muscoloscheletrico cronico possono essere i meno propensi a sostenere spiegazioni biopsicosociali per la loro condizione, nonostante presentino spesso un forte disagio e un coping disadattivo.  

Quando si lavora con persone affette da dolore cronico muscoloscheletrico, prima di iniziare il loro programma di riabilitazione, è importante esplorare la loro situazione unica. Come parte della loro storia e del loro quadro doloroso, possiamo esplorare le loro convinzioni sulla natura della lesione o del dolore che stanno vivendo. 

La valutazione delle convinzioni e l'alleanza terapeutica saranno probabilmente i prerequisiti per un intervento efficace, in particolare nei soggetti con modelli esplicativi biomedici radicati. I tentativi di modificare direttamente le convinzioni o di introdurre strutture psicosociali senza un'adeguata fiducia possono rischiare di disimpegnarsi o di rafforzare la resistenza. In clinica, potrebbe essere meglio iniziare con strategie di cambiamento del comportamento come l'attività graduata o l'esposizione prima di cercare di cambiare le convinzioni. In questo modo i pazienti sentirsi sicuro e capace prima di pensare in modo diverso alla causa del problema. È quindi molto importante utilizzare una comunicazione flessibile e incentrata sul paziente, che metta al primo posto la funzione, la fiducia e l'apprendimento attraverso l'esperienza, piuttosto che cercare immediatamente di fargli cambiare idea.

Riferimento

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Perché pensi di avere ancora dolore? Le convinzioni degli individui sui fattori biopsicosociali che contribuiscono al loro dolore cronico muscoloscheletrico: un'esplorazione qualitativa. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.