Introduzione

La terapia extracorporea a onde d’urto (ESWT) è uno degli strumenti che sempre più spesso i clinici della medicina dello sport utilizzano per una serie di condizioni muscoloscheletriche, dalle tendinopatie alle lesioni da stress osseo. C’è ancora incertezza su quando usare (o non usare) la terapia a onde d’urto, e uno dei problemi alla base è l’elevata variabilità delle evidenze su questo tema. La terminologia “ESWT” nella letteratura può indicare praticamente qualsiasi cosa: dispositivi focalizzati o radiali, energia bassa o alta, tre sedute o dieci, con o senza anestesia locale. Questa eterogeneità rende estremamente difficile confrontare gli studi, per non parlare della possibilità di costruire un unico protocollo clinico chiaro.

In una precedente research review, abbiamo discusso uno studio controllato con procedura sham di Heide et al. (2024) che non ha trovato alcun beneficio aggiuntivo della radial ESWT, della procedura sham o di un programma di esercizi strutturato rispetto a consigli, più plantari personalizzati per la fascite plantare. Tieni questo risultato a mente: è un buon esempio di come una forte fiducia clinica in un trattamento e una forte evidenza da trial per quel trattamento non si allineino automaticamente.

Quindi, quando un panel internazionale di esperti di ESWT si mette d’accordo su come dovrebbe essere usato davvero il trattamento, dove finisce la loro esperienza clinica condivisa e dove iniziano le evidenze solide, e soprattutto cosa dovresti cambiare domani tu, come clinico che lo sta somministrando?

Metodi

Questo studio ha usato un metodo Delphi modificato a tre fasi per costruire un consenso internazionale tra esperti sulla terminologia dell’ESWT, le indicazioni, i parametri procedurali, le controindicazioni e i relativi effetti collaterali. Inizialmente, un comitato direttivo ha costruito le proposte di affermazioni sulla base di una revisione sistematica della letteratura sull’ESWT, poi ha reclutato un panel utilizzando un sistema di punteggio basato sull’autorevolezza di revisioni sistematiche pertinenti, meta-analisi e studi controllati randomizzati (RCT), integrato con membri della International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) e con un reclutamento “a catena” (snowball).

Su 93 esperti invitati, 41 clinici e ricercatori provenienti da 13 Paesi hanno completato tutte e tre le tornate (100% di retention dopo la prima tornata). Il panel aveva un’esperienza significativa: in media 21,5 anni di pratica e 11,5 anni di esperienza con ESWT clinica, per lo più medici di medicina sportiva non operatoria (54%), con anche ortopedici, podologi e fisioterapisti rappresentati. Due terzi erano basati negli USA e l’80% erano uomini.

Ogni round comprende scale di accordo a 5 punti, domande binarie sì/no e domande numeriche a risposta multipla o testo libero. Le affermazioni che raggiungevano un accordo o disaccordo ≥75% venivano escluse dal round successivo; tutto il resto veniva rivisto e rimandato. In totale, sono state votate 118 affermazioni nel corso dei tre round.

Risultati

È stato raggiunto un consenso su 69 delle 118 affermazioni (58,5%).

Terminologia e concetti dell’ESWT

Gli esperti hanno raggiunto un consenso su ciò che si ritiene stia accadendo quando si applica l’ESWT, ma hanno riconosciuto che il meccanismo d’azione preciso resta sconosciuto.

Indicazioni per l’ESWT

L’accordo più chiaro è stato su quali condizioni vadano inserite nell’algoritmo di trattamento. In modo interessante, il panel ha concordato che la ESWT è adatta per lesioni parziali del tendine a basso grado (89,5%), ma il consenso si è sgretolato per le lesioni parziali ad alto grado e per le lesioni croniche a tutto spessore. Allo stesso tempo, avere una lesione ad alto grado non ha raggiunto un consenso nemmeno come controindicazione netta. In altre parole, il panel ti sta dicendo che questa resta una valutazione caso per caso, non un “sì” o “no”.

Parametri procedurali per il tendine

Il panel ha concordato sul fatto che non si debba usare l’anestesia locale e che il trattamento debba inizialmente partire con un’energia bassa, tollerabile, per poi aumentare progressivamente fino alla dose terapeutica desiderata. In generale, le sedute dovrebbero essere distanziate di 1–2 settimane e il trattamento di solito consiste in circa 3–5 sedute. Per le patologie del tendine e le fasciopatie si preferiscono livelli di energia bassi e medi. Il panel ha preferito la focalizzazione clinica rispetto alla guida tramite imaging. La focalizzazione clinica significa usare l’area di massima dolorabilità del paziente per guidare il trattamento, invece di puntare principalmente in base all’ecografia o ad altre modalità di imaging.

Se disponibile, il pannello ha anche supportato la combinazione di dispositivi radiali e focalizzati nel trattamento dei tendini, anche se l’accordo era appena sopra la soglia di consenso, al 75,7%.

Parametri procedurali per l’osso

Il pannello ha supportato l’ESWT per:

• lesioni da stress osseo
• fratture con consolidamento ritardato
• fratture non consolidate
• Sesamoidite
• sindrome da stress della tibia mediale

Il consenso sull’applicazione si è orientato verso:

• ESWT mirato invece delle onde d’urto radiali
• almeno 3–4 sedute
• progressione graduale da livelli di energia bassi verso livelli di trattamento tollerabili
• energia elevata ≥0,29 mJ/mm² per patologie ossee e articolari

Queste raccomandazioni sono in contrasto con una review del 2022 sulle lesioni da stress osseo, pubblicata in una rivista con Impact Factor nel Q1, nella quale non è stata trovata evidenza sufficiente a supporto dell’uso della ESWT in questo tipo di lesione. Inoltre, diverse questioni procedurali relative al trattamento dell’osso non hanno raggiunto un consenso, tra cui la guida tramite imaging, la modalità di monitoraggio, gli intervalli di trattamento e le restrizioni di attività. Questo era il punto in cui l’incertezza era maggiore. Gli stessi autori sottolineano che la ricerca a supporto delle indicazioni per l’osso è molto meno sviluppata rispetto a quella per tendini e fasciopatie.

Considerazioni perioperatorie e postoperatorie

Il panel ha concordato sul fatto che i FANS dovrebbero essere evitati per tutta la durata del trattamento (il paracetamolo/acetamino-fene va bene) e che gli antibiotici fluorochinolonici dovrebbero essere evitati, vista la loro associazione con la rottura del tendine. Dopo il trattamento, le tendinopatie o le fasciopatie non richiedono restrizioni su escursione articolare o carico/weight-bearing: è un punto di forza pratico dell’ESWT per gli atleti in stagione, rispetto per esempio alle iniezioni di PRP.

Controindicazioni ed effetti collaterali

Effetti collaterali comuni su cui c’è accordo: dolore nel punto di applicazione, eritema cutaneo, lividi cutanei, edema superficiale, ematoma, irritazione del nervo e cefalea, per entrambi i tipi di dispositivi. È stato riconosciuto un rischio minimo di rottura del tendine per entrambi. Eventi rari ma gravi sono emersi solo nelle risposte in testo libero (non votati formalmente): rottura del tendine, pneumotorace con ESWT focale ad alta energia e osteonecrosi.

Domande e riflessioni

Cos’è l’ESWT e come funziona?

Uno studio precedente del lead author descrive Shockwave così: “La ESWT eroga una certa energia che si ritiene produca effetti biologici a livello cellulare, tissutale e d’organo. Tra i possibili meccanismi d’azione della ESWT ci sono l’aumento della sintesi del collagene [6], la proliferazione cellulare e la guarigione delle ferite [7,8], la riduzione del dolore [9] e la neovascolarizzazione [10].”, ma le referenze citano solo studi su animali. Pertanto, sembra che si sappia davvero poco sul meccanismo d’azione.

Simplicio et al. (2020) spiegano che si pensa che l’ESWT agisca principalmente attraverso la meccano-trasduzione: le onde di pressione meccanica applicate ai tessuti possono essere convertite in segnali biochimici cellulari. Studi sperimentali suggeriscono che questo possa influenzare la proliferazione cellulare, la sintesi del collagene, la segnalazione angiogenica, le vie infiammatorie e possibilmente l’attività delle fibre nervose sensoriali. Gli effetti analgesici proposti includono la modulazione della sostanza P e del CGRP, oltre all’attivazione dei meccanismi discendenti di inibizione del dolore. Nell’osso, l’esposizione alle onde d’urto può stimolare segnali angiogenici e osteogenici; nella tendinopatia calcifica, inoltre, può contribuire anche un effetto meccanico diretto sui depositi di calcio.

Tuttavia, questi meccanismi vanno interpretati con cautela. Simplicio et al. (2020) si tratta di una review narrativa, non di una revisione sistematica, e gran parte delle prove meccanicistiche che discute deriva da studi in vitro e su animali. Entrambi i lavori offrono quindi un quadro biologico utile per capire come potrebbe funzionare l’ESWT, ma non stabiliscono (per ora) quale di questi meccanismi spieghi davvero i miglioramenti clinici nelle patologie muscoloscheletriche umane.

L’eterogeneità nella letteratura è un problema: come è stata affrontata?

Gli autori hanno cercato di affrontare l’importante eterogeneità presente nella letteratura sull’ESWT usando un processo Delphi modificato per arrivare a un consenso di esperti su terminologia, indicazioni e parametri di trattamento. In particolare, hanno cercato di uniformare la distinzione tra terapia con onde d’urto focalizzate e terapia con onde d’urto radiali a pressione, e hanno proposto intervalli comuni per energia di trattamento, numero e distanza tra le sedute, oltre ad altri aspetti procedurali. Tuttavia, lo studio non ha risolto tutta la variabilità. Un numero cospicuo di affermazioni, soprattutto quelle relative alle patologie ossee, non è riuscito a raggiungere un consenso: questo evidenzia che alcune aree importanti della pratica con ESWT restano ancora poco standardizzate.

Qual è la differenza tra ESWT radiale e ESWT focalizzata?

Basato su Simplicio et al. (2020), la differenza principale è come viene generata l’onda di pressione e dove viene erogata la sua massima energia.

Le onde d’urto focalizzate ESWT (FSWT) generano un campo di pressione che converge su un punto focale specifico all’interno del tessuto. La pressione massima viene quindi raggiunta a una profondità selezionata, così da poter mirare al trattamento a strutture più profonde. Le onde d’urto focalizzate vengono generate tramite sistemi elettroidraulici, elettromagnetici o piezoelettrici, tipicamente in acqua: infatti, le proprietà acustiche dell’acqua e del tessuto biologico favoriscono la trasmissione all’interno del corpo.

La terapia con onde d’urto radiali (RSWT) è diversa. Un proiettile viene accelerato attraverso un tubo usando aria compressa e colpisce un applicatore. Questo genera un’onda di pressione che si propaga verso l’esterno dall’applicatore. La pressione massima si raggiunge sulla superficie dell’applicatore, quindi l’energia si disperde in modo più superficiale invece di convergere verso un punto focale più profondo

Le affermazioni sono state derivate da una revisione sistematica: a quale conclusione è giunta?

Questa revisione sistematica includeva 56 articoli, dei quali solo 19 erano trial randomizzati controllati, e di questi solo 6 sono stati valutati come a basso rischio di bias. Ancora più importante, quasi la metà degli studi (n=25) erano serie di casi o case report, il che finiva per ridurre ulteriormente la certezza delle evidenze. Detto questo, la review ha concluso: “Sulla base di studi di livello alto, anche se limitati, l’ESWT, da sola o come intervento aggiuntivo al trattamento con esercizi, potrebbe offrire la possibilità di aiutare atleti e persone fisicamente attive a tornare allo sport o all’attività in caso di lesioni selezionate, grazie al suo profilo di efficacia e sicurezza. Inoltre, servono studi ampi e di alta qualità per individuare le indicazioni ottimali e le relazioni dose-risposta.”

Sono stati consultati clinici esperti?

Il panel di esperti era multidisciplinare e includeva clinici esperti e clinici-ricercatori. Per esempio, la fisioterapista e ricercatrice sui tendini Karin Silbernagel era tra gli autori partecipanti. Tuttavia, la rappresentanza della fisioterapia nel complesso era limitata: solo 2 dei 41 membri del panel erano classificati come fisioterapisti, il che rappresenta un’importante limitazione per la nostra professione.

I risultati di questo studio Delphi possono ormai essere considerati come la migliore evidenza disponibile?

Potresti pensarla così, ma il fatto che 41 clinici esperti siano d’accordo su qualcosa significa davvero che funziona? Non necessariamente, ed è proprio qui che questo studio diventa interessante da leggere in modo critico.

Prendiamo la fasciopatia plantare: il panel ha raggiunto il 100% di accordo sul fatto che l’ESWT appartenga all’algoritmo di trattamento. Ma le migliori evidenze disponibili controllate con sham per quella specifica condizione, il lavoro di Heide et al. trial (2024) che avevamo già esaminato in precedenza, ha trovato che aggiungere una vera ESWT non ha dato ai pazienti alcun beneficio in più rispetto all’aggiunta di una procedura sham, in aggiunta a consigli e ortesi personalizzate. Sono entrambe cose che possono essere vere insieme. Non significa automaticamente che l’ESWT “non funzioni”, ma vuol dire che l’esperienza clinica quotidiana con quel trattamento e uno studio rigoroso che ne testa lo stesso impatto possono indicare direzioni diverse. Un panel Delphi coglie la prima cosa, non la seconda.

I risultati sulla patologia dell’osso raccontano una storia simile, ma più onesta. Il panel ha concordato sul fatto che l’ESWT debba rientrare nel trattamento delle lesioni da stress osseo e delle fratture con ritardo di consolidamento/mancata consolidazione, ma quasi ogni domanda procedurale successiva—dal tipo di imaging per monitorare la guarigione, alla frequenza del trattamento, fino al targeting in base alla clinica rispetto a quello guidato dall’imaging—non ha raggiunto un consenso. Eppure anche le persone che usano questa modalità per le lesioni ossee ogni settimana non concordano su “come” farlo. Questo è un segnale utile su quanta certezza comunicare a un paziente che chiede: “Quante sedute mi serviranno?”

Un dettaglio pratico da tenere a mente nella tua pratica: dopo l’ESWT non ci sono restrizioni di attività per le condizioni a carico dei tendini, anche per gli atleti in stagione. È un vero vantaggio rispetto a opzioni come le iniezioni di PRP, che di solito richiedono un periodo di riposo relativo. Se, dal punto di vista clinico, tenere l’atleta in movimento è importante, questa differenza vale la pena considerarla nella scelta del trattamento, non solo in base all’efficacia.

In conclusione: che informazioni dovremmo fornire ai pazienti che chiedono dell’ESWT?

La terapia con onde d’urto è un trattamento non invasivo, spesso usato insieme alla riabilitazione basata sull’esercizio per alcuni problemi a carico di tendini e fasce. In genere, il trattamento prevede diverse sedute distanziate nell’arco di alcune settimane e può risultare fastidioso durante l’applicazione. Per i problemi tendinei non complicati, la maggior parte dei pazienti non ha bisogno di restrizioni particolari nei movimenti o sul carico dopo il trattamento. Possono comparire dolore temporaneo, arrossamento e lividi. Il protocollo di trattamento esatto dipende dalla condizione e da quale terapia viene utilizzata: onde d’urto focalizzate o onde di pressione radiali. Le raccomandazioni attuali si basano in gran parte sul consenso degli esperti, quindi non ogni aspetto del trattamento è stato ancora definito in modo solido da studi clinici.

Parlami da nerd

Le affermazioni derivavano in parte da una revisione sistematica, con studi disponibili di livello elevato limitati, e in cui non sono state condotte meta-analisi. Uno dei problemi qui è che questo, da subito, introduce molta incertezza. Un altro aspetto riguarda la mancanza di valutazione del possibile bias di pubblicazione: i risultati negativi potrebbero non essere pubblicati e, quindi, non essere inclusi nelle conclusioni.

Prima di citare questo studio come “linea guida” ESWT, vale la pena conoscere alcuni dettagli metodologici. In primo luogo, la soglia di accordo del 75% che qui definisce il “consenso” è una convenzione mutuata da studi Delphi precedenti, non un cut-off derivato statisticamente; con una soglia diversa si sarebbero plausibilmente ottenute raccomandazioni differenti.

In secondo luogo, e soprattutto: tutti e 41 i membri del panel si erano selezionati autonomamente come utenti abituali di ESWT. Nel panel non c’erano scettici, non‑utenti o pazienti. Uno studio Delphi misura il consenso condiviso tra persone che già utilizzano e credono in quel trattamento; non misura se il trattamento ottiene risultati migliori dello sham in uno studio. Un alto livello di accordo su “l’ESWT è appropriata per X” ti dice che questi esperti la userebbero per X, non che X risponda meglio all’ESWT rispetto a una condizione di controllo.

Terzo, il panel era sbilanciato da un punto di vista demografico: 80% uomini, due terzi dagli Stati Uniti, per lo più contesti accademici o di libera professione privata in Paesi ad alto reddito. Gli autori lo riconoscono loro stessi. Questo conta perché l’accesso alla ESWT—e l’esperienza clinica che ha informato queste raccomandazioni—non è distribuito in modo uniforme a livello globale.

Infine, per le domande numeriche (sedute, shock per sede, settimane per ottenere beneficio), lo studio riporta mediane e IQR, perché le risposte individuali variavano troppo ampiamente per raggiungere un consenso binario. Una mediana di “6 settimane per ottenere beneficio” riassume opinioni disperse, non un parametro di dosaggio validato da uno studio controllato. Quindi, usa questi numeri come un punto di partenza ragionevole per il ragionamento clinico, non come un protocollo da seguire ciecamente.

Messaggi utili

Questo studio Delphi offre ai clinici di medicina dello sport un lessico condiviso e un quadro di partenza pratico per l’ESWT: per quali condizioni prenderla in considerazione, come titolare l’energia e il numero di sedute, cosa evitare attorno al trattamento e quali controindicazioni contano davvero. Quello che invece non può dirti è se l’ESWT sia davvero più efficace del trattamento sham per una specifica condizione: è una domanda che richiede trial controllati. E l’unico studio rigoroso incluso in questo elenco (fascite plantare/plantar fasciopathy) non ha trovato alcun vantaggio.

Quarantuno esperti che concordano su come usare un trattamento non è la stessa cosa di quarantuno studi che ne dimostrano l’efficacia.

Riferimento

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Raccomandazioni sull’uso della terapia con onde d’urto extracorporee in medicina dello sport: uno studio internazionale Delphi modificato. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082