Introduzione

La tendinopatia d'Achille è una condizione caratterizzata da un periodo prolungato di sintomi che possono influire sulla qualità della vita e sulla capacità di praticare sport o attività fisica. Nonostante la riabilitazione basata sull'esercizio fisico sia l'opzione di elezione, molte persone continuano ad avere sintomi quando interrompono la riabilitazione. In quest'ottica, spesso si pensa di somministrare una terapia di esercizio fisico combinata con l'educazione al dolore, in modo che l'individuo impari a conoscere la propria condizione. Il modello biopsicosociale è ampiamente incorporato nella riabilitazione e nella ricerca, ma spesso viene rimproverato per aver dimenticato la parte "bio". In questo studio, gli autori hanno cercato di confrontare l'educazione al dolore impartita attraverso una spiegazione biopsicosociale rispetto all'educazione patoanatomica, più orientata alla biomedicina, sui risultati del dolore e della funzione.

Metodi

Questo studio ha cercato di capire se è importante il modo in cui si spiega la tendinopatia di Achille a un paziente. Pertanto, hanno confrontato partecipanti con tendinopatia cronica dell'Achille che hanno partecipato a un programma di esercizi e sono stati assegnati in modo casuale a ricevere una spiegazione del dolore di tipo biopsicosociale o biomedico. L'obiettivo primario era confrontare la differenza di dolore e di risultati funzionali a 8 settimane.

Si sono potuti includere sia i soggetti con tendinopatia achillea intermedia sia quelli con tendinopatia achillea inserzionale, quando il tendine d'Achille era la sede primaria del dolore. I sintomi dovevano essere provocati da attività di supporto del peso e salire ad almeno 3/10 quando si camminava, si alzavano i talloni o si saltellava.

I partecipanti sono stati iscritti a un programma di esercizi per 7 settimane, durante il quale hanno ricevuto 6-7 sessioni supervisionate di 30 minuti. La prima sessione ha avuto una durata di 45 minuti. Ai soggetti con dolore aggravato durante la dorsiflessione della caviglia sono stati somministrati ulteriori sollevamenti del tallone. Nel secondo periodo, tra le 9 e le 12 settimane, i partecipanti sono stati istruiti a eseguire esercizi a casa.

L'unica differenza tra i gruppi era il contenuto del programma educativo. La spiegazione biopsicosociale era basata su contenuti selezionati, ma enfatizzava una prospettiva biopsicosociale sulla neurofisiologia del dolore. Inoltre, si è parlato dell'impatto della catastrofizzazione del dolore e della cinesiofobia. Promuove l'attività fisica per migliorare il dolore e creare effetti duraturi. I partecipanti che hanno ricevuto la spiegazione biomedica della tendinopatia di Achille hanno appreso la fisiopatologia della condizione e le fonti biomediche del dolore. Inoltre, hanno dovuto applicare le conoscenze acquisite durante la partecipazione al programma di carico dei tendini. Come per l'altro gruppo, il programma promuoveva la partecipazione all'esercizio fisico come mezzo per migliorare la salute fisica generale.

In cosa consisteva il programma di esercizi? Per entrambi i gruppi è stato svolto lo stesso programma. Nella fase 1, il programma è stato incentrato sugli esercizi isometrici. Le fasi 2 e 3 si sono concentrate rispettivamente sul sollevamento del tallone e sulla funzione elastica del tendine di Achille. Le progressioni sono state effettuate in base al tempo e a criteri predeterminati basati sui sintomi e sulla capacità di completare gli esercizi, come illustrato di seguito.

Poiché nell'RCT sono stati inclusi sia partecipanti con tendinopatia di Achille di tipo intermedio sia con tendinopatia di Achille di tipo inserzionale, i sollevamenti del tallone sono stati standardizzati per essere eseguiti su un terreno pianeggiante senza una fase di declino. I partecipanti sono stati incoraggiati a partecipare all'attività fisica ricreativa e ad aumentarla gradualmente con il passare delle settimane. A tal fine, sono state apportate modifiche per ridurre al minimo l'aggravamento del dolore durante la partecipazione alle attività ricreative. Esempi di modifiche sono i rialzi del tallone, la riduzione della lunghezza della falcata e la modifica della durata dell'attività.

Le misure di esito sono state ottenute al basale e all'endpoint primario di 8 settimane. Il follow-up è stato effettuato a 12 settimane. Sono stati valutati in totale 5 domini:

1. Dolore: dolore provocato dal movimento durante le alzate del tallone, misurato con l'NPRS subito dopo il movimento. In questo caso la differenza minima clinicamente importante è di 2 punti.
2. Funzione auto-riferita: Strumento PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Questo strumento ha una differenza minima clinicamente importante di 7,6-8,4 punti.
3. Fattori psicosociali: misurati con la Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Un punteggio superiore a 37 indica un'elevata paura del movimento e la differenza minima clinicamente importante è di 5,5 punti.
4. Funzione basata sulle prestazioni: I compiti funzionali basati sulle prestazioni sono stati completati nel seguente ordine: camminare a un ritmo autoselezionato, camminare a un ritmo veloce standardizzato (Froude 471), alzare i talloni e saltellare. Questi movimenti sono stati valutati in base alla loro buona esecuzione tramite l'analisi del movimento in 3D.
5. Elaborazione nocicettiva del sistema nervoso centrale: Per determinare la soglia del dolore da pressione è stato eseguito un protocollo di test sensoriale con un algometro.

Risultati

Sessantasei partecipanti con tendinopatia cronica di Achille sono stati inclusi in questo RCT. Hanno sofferto di tendinopatia di Achille per una media di 14-18 mesi nei gruppi di educazione biopsicosociale e biomedica, rispettivamente. In entrambi i gruppi, un numero leggermente superiore di persone è stato colpito da tendinopatia inserzionale di Achille. In media, si sono rivolti a 2 operatori, la maggior parte dei quali erano fisioterapisti. Hanno provato in media 5 trattamenti. Più del 60% di loro aveva già provato il rafforzamento. Sembra una popolazione piuttosto resistente alla terapia.

I gruppi erano ben bilanciati al basale, tranne che per il lavoro di sollevamento del tallone e l'altezza del salto. Il lavoro di sollevamento del tallone è stato quantificato come la somma della variazione dell'altezza della caviglia per il peso corporeo per il numero massimo di sollevamenti del tallone (n) che sono stati in grado di completare. Nel gruppo che ha ricevuto un'educazione biopsicosociale, la media è stata di 619 Nm, mentre nel gruppo che ha ricevuto un'educazione a orientamento biomedico è stata di 834 Nm. L'altezza del luppolo al basale era inferiore di circa 4 centimetri nel gruppo che riceveva l'educazione biomedica.

A otto settimane, l'educazione biopsicosociale al dolore non è risultata più efficace di quella orientata alla biomedicina. In entrambi i gruppi sono stati osservati miglioramenti simili nel dolore provocato dal movimento, senza che vi fosse una superiorità di uno rispetto all'altro. In media, è stata osservata una riduzione di 3 punti dal basale all'ottava settimana.

La funzione, misurata con il PROMIS Physical Function, non è aumentata nel tempo.

Entrambi i gruppi sono riusciti a migliorare il numero massimo di sollevamenti del tallone nel tempo, anche in questo caso senza che un gruppo fosse superiore all'altro.

Il livello di cinesiofobia riferito è diminuito nel corso dello studio in entrambi i gruppi e questo miglioramento si è mantenuto a 12 settimane. Non sono stati osservati miglioramenti nella modulazione condizionata del dolore misurata con il PPT.

Domande e riflessioni

• Cosa è stato fatto quando il dolore è aumentato? Gli esercizi della fase in cui si trovava il paziente sono stati ridotti o sostituiti con esercizi della fase precedente. Ad esempio, se i sintomi di un partecipante aumentavano durante la fase di sollevamento del tallone, il partecipante veniva istruito a ridurre l'altezza del movimento di sollevamento del tallone, a diminuire il numero di ripetizioni e/o a sostituire il sollevamento del tallone con un'attività isometrica fino alla risoluzione dell'aggravamento dei sintomi.
• Il PROMIS Physical Function non è migliorato significativamente, mentre il VISA-A sì. Non è stata riscontrata alcuna differenza tra i partecipanti con tendinopatia inserzionale e quelli con tendinopatia achillea di media entità. Entrambi gli strumenti valutano la funzione fisica, ma presentano alcune differenze. Lo strumento PROMIS Physical Function è una misura più generale che può essere utilizzata in diverse condizioni di salute e popolazioni, mentre il questionario VISA-A è specifico per la tendinopatia di Achille.
  • Lo strumento PROMIS utilizza test adattivi computerizzati, che consentono una valutazione efficiente e precisa della funzione fisica, mentre il questionario VISA-A consiste in una serie di item fissi.
  • Gli autori hanno dichiarato che ciò è potenzialmente dovuto a un effetto tetto nello strumento PROMIS.
• Quali fattori hanno determinato il miglioramento in questa popolazione? L'analisi di regressione lineare multivariata ha rivelato che un dolore provocato dal movimento più elevato al basale e un maggiore aumento dell'autoefficacia PROMIS erano associati a una maggiore riduzione del dolore provocato dal movimento. Per ogni aumento di 10 punti dell'autoefficacia, si è registrata una riduzione di 0,6 punti del dolore provocato dal movimento. Questo modello ha spiegato quasi il 60% della varianza nel miglioramento del dolore provocato dal movimento. Il modello 2, come illustrato di seguito, ha preso in considerazione la variazione del VISA-A, ma poiché non si trattava di un risultato primario, direi che non è opportuno considerarlo.

• Forse non tutti hanno bisogno di un'educazione alla scienza del dolore. Non si tratta di un approccio unico per tutti i trattamenti. Anche se sono il primo a spiegare le cose ai miei pazienti quando mi chiedono una spiegazione, non li istruisco certo ogni volta sulla neurofisiologia del dolore. A volte si presta più attenzione alla parte bio della spiegazione. In altri casi, gli aspetti psicologici o sociali sono più importanti. Studi pragmatici potrebbero gettare una luce importante su questo aspetto.
• In una recente revisione sistematica e meta-analisi, Siddall et al., 2022 hanno riscontrato una maggiore riduzione del dolore e della disabilità quando l'educazione al dolore era associata all'esercizio fisico. Perché questo studio mostra altri risultati? Leggendo l'articolo di Siddall, si può notare che è stata inclusa una popolazione diversa da quella affetta da tendinopatia di Achille. Si parla di "dolore muscoloscheletrico cronico", ma quando si approfondisce lo studio, si vede che sono state incluse solo popolazioni con dolore al collo, alla schiena e alla colonna vertebrale.
• Cosa possiamo fare come professionisti della fisioterapia quando sappiamo che il nostro paziente ha già chiesto consiglio e trattamento a un altro fisioterapista? In generale direi: cercate di esaminare l'aspetto della riabilitazione precedente, in termini di cosa è stato fatto, per quanto tempo e come. Raccogliere il maggior numero di informazioni per cercare di trovare l'"anello mancante" in quella precedente riabilitazione. Spesso sento dire che hanno completato 18 sedute di fisioterapia in 6 settimane. Poiché è noto che la condizione della tendinopatia di Achille non si risolve rapidamente, sembra molto più utile distribuire queste sedute nell'arco di mesi e insegnare al paziente ad autogestirsi tra una seduta e l'altra. La fisioterapia si sta allontanando dalla cura dei pazienti, per passare alla guida e alla responsabilizzazione dei pazienti.
• La formazione biomedica è stata considerata un trattamento placebo. Dubito che si tratti di un vero e proprio placebo, poiché il paziente viene a conoscenza della sua condizione e riceve una spiegazione di ciò che può causare il dolore. L'ambito è diverso dal punto di vista biopsicosociale, ma porta con sé importanti informazioni sulla patologia stessa.

Parlami da nerd

• È possibile che si sia verificato un effetto di trascinamento? Il documento non forniva informazioni sul fatto che si fosse o meno verificato un potenziale effetto di trascinamento tra i gruppi. Il controllo è stato effettuato in base all'accecamento, il che è stato positivo, dato che più del 50% dei partecipanti di entrambi i gruppi ha creduto di aver ricevuto il programma educativo che il team di studio riteneva più efficace.
• Per creare coerenza nel programma, gli esercizi di rialzo del tallone non sono stati eseguiti in discesa, ma in piano. Ciò è stato fatto per evitare dolore e irritazione nei soggetti affetti da tendinopatia inserzionale di Achille. Una suddivisione tra tendinopatia d'Achille inserzionale e midportion sarebbe stata forse più adatta.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha analizzato l'effetto dell'educazione al dolore fornita attraverso una spiegazione biopsicosociale rispetto all'educazione patoanatomica sui risultati del dolore e della funzione. L'educazione al dolore è stata integrata in un programma di esercizi. Dai risultati, sembra che non sia importante il modo in cui si spiega la tendinopatia di Achille al paziente. A otto settimane, né l'istruzione incentrata sulla biomedicina né quella sulla scienza del dolore biopsicosociale hanno apportato maggiori benefici. In entrambi i gruppi sono state osservate riduzioni simili del dolore provocato dal movimento, senza una chiara preferenza di un gruppo rispetto all'altro. Tra il basale e l'ottava settimana è stato osservato un calo medio di 3 punti.

Riferimento

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Gli effetti dell'educazione alla scienza del dolore più l'esercizio fisico sul dolore e sulla funzione nella tendinopatia cronica di Achille: uno studio randomizzato in cieco, controllato con placebo, esplicativo. Dolore. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Pubblicato il 17 giugno 2022. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Riferimento aggiuntivo

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: what happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.