Introduzione

L'anno scorso, a novembre, abbiamo pubblicato una ricerca sulla fattibilità dell'esercizio fisico nel dolore della spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) di Cavaggion et al. (2023). Questo lavoro ha rilevato che l'88% dei pazienti ha aderito a 7 delle 9 sessioni di fisioterapia supervisionate, ma questo dato è sceso al 50% dei pazienti che hanno effettivamente partecipato ad almeno 22 delle 27 sessioni non supervisionate. Poiché l'obiettivo principale di questo studio era studiare la fattibilità dell'esercizio fisico nel dolore per la RCRSP, sono stati inclusi solo 12 partecipanti. Senza un gruppo di controllo, non è stato possibile trarre conclusioni sull'utilità dell'esercizio fisico in caso di dolore e sono necessari ulteriori studi per essere definitivi. Gli autori hanno imparato dallo studio di fattibilità e hanno adattato la metodologia di conseguenza, per superare alcune barriere in linea con la conformità e il feedback dei partecipanti. Questo studio, utilizzando un disegno di studio controllato randomizzato, sarà in grado di dare maggiore significato all'utilità dell'esercizio fisico nel dolore per la RCRSP.

Metodi

Questo studio ha incluso partecipanti che soffrivano di dolore cronico alla spalla (da almeno 3 mesi) e che avevano un'età compresa tra i 18 e i 65 anni. Il dolore a riposo era al massimo di 2/10. La presenza di RCRSP è stata confermata da almeno 3 su 5 test positivi:

• Dolore durante il test di Neer
• Dolore durante il test Hawkins-Kennedy
• Dolore nel test di Jobe
• Arco doloroso tra 60° e 120°
• Dolore o debolezza durante il test di resistenza alla rotazione esterna

Dopo l'inclusione, i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al Gruppo 1, che ha eseguito esercizi con dolore, o al Gruppo 2, che ha eseguito esercizi per la spalla senza dolore. Sono state programmate nove sessioni di fisioterapia supervisionata nell'arco di 12 settimane, con una sessione a settimana per le prime 5 settimane e 4 sessioni distribuite nelle altre sette settimane. Durante le settimane senza supervisione, i pazienti sono stati istruiti a svolgere gli esercizi 3 volte a settimana a casa. Nelle settimane di supervisione, oltre a una sessione di supervisione, sono stati prescritti 2 volte a settimana esercizi a casa.

Ogni sessione di fisioterapia supervisionata consisteva in 10-15 minuti di terapia manuale e 15-20 minuti di esercizi. Nel gruppo 1 è stata somministrata una serie di quattro esercizi a carico progressivo, con 3 esercizi mirati a riqualificare le coppie di forza dei muscoli della spalla. Questi tre esercizi sono stati eseguiti senza dolore, mentre 1 esercizio ha provocato un dolore compreso tra 4 e 7 su una scala NRS a 10 punti.

Il gruppo 2 ha eseguito tutti e 4 gli esercizi senza dolore. È stato tollerato un livello massimo di 0-2 sulla scala NRS.

Gli esercizi sono stati scelti dal fisioterapista da una serie predefinita di esercizi e adattati individualmente a ciascun paziente. Due esercizi sono stati eseguiti in una catena cinetica chiusa (categoria 1) e due esercizi sono stati selezionati dalla categoria 2 (usando bande di resistenza) e 3 (usando manubri). Gli esercizi della categoria 4 sono stati utilizzati solo se necessari e hanno incluso lo stretching.

Gli esercizi di categoria 1 possono includere:

• Premere su
• Spingere fuori
• Rotazione esterna contro una parete
• Guide a muro

Nella categoria 2, i seguenti esercizi con bande di resistenza erano adatti:

• Fila bassa
• Estensione a 0° di abduzione
• Adduzione orizzontale
• Rotazione esterna a 0° di abduzione
• Rotazione esterna a 90° di abduzione

Gli esercizi di categoria 3 sono esercizi eccentrici con manubri/pesi e possono consistere in:

• Abduzione sul piano sagittale
• Abduzione nel piano scapolare
• È stato possibile eseguire esercizi a minore ampiezza

L'esito primario di interesse era l'indice di dolore e disabilità della spalla (SPADI), che va da 0 a 100, con punteggi più bassi che indicano assenza di dolore/disabilità e punteggi più alti che rappresentano esiti peggiori. La differenza minima clinicamente importante è fissata a 20 punti.

Risultati

Quarantatré partecipanti sono stati inclusi nell'RCT. Ventuno di essi sono stati assegnati al Gruppo 1 e ventidue al Gruppo 2. Le loro caratteristiche di base sono illustrate di seguito.

I risultati dell'analisi primaria hanno mostrato un effetto significativo del tempo, ma non è stata osservata alcuna interazione gruppo-tempo. Indipendentemente dall'assegnazione al gruppo, tutti i partecipanti sono migliorati nel tempo in tutti gli aspetti del questionario SPADI. Le riduzioni del dolore e della disabilità sono state superiori al MCID in tutti i momenti. A T0-T1 una riduzione di 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) e questo effetto si è mantenuto nel periodo T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) e T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Considerando l'intervallo di confidenza, la riduzione a 9 settimane (T1) non era significativa per tutti i partecipanti, poiché il limite inferiore dell'intervallo era inferiore al MCID di 20 punti.

Domande e riflessioni

In assenza di differenze tra i gruppi, possiamo concludere che sia l'esercizio fisico senza dolore che l'esercizio fisico con dolore per la RCRSP sono opzioni efficaci per ridurre il dolore e la disabilità, considerando i miglioramenti significativi nel tempo. Non è stato osservato alcun effetto aggiuntivo per l'esercizio del dolore. È interessante notare che gli eventi avversi e l'aderenza sono stati simili in entrambi i gruppi. Ciò indica che coloro che si erano esercitati nel dolore non soffrivano di più, contrariamente a quanto si potrebbe supporre. Gli autori hanno quindi concluso che l'esercizio del dolore per la RCRSP non è necessario. Allo stesso modo, si potrebbe anche affermare che l'esercizio fisico doloroso non è "pericoloso" e non comporta una minore aderenza o maggiori effetti avversi. Potreste usare queste informazioni per spiegare che il dolore durante il movimento non equivale a un danno.

Già nella fase di fattibilità, i medici hanno indicato che era difficile trovare 4 esercizi dolorosi. Gli autori hanno quindi adattato le procedure per includere un solo esercizio che provoca dolore. Ma anche in questo RCT, in sei dei 21 partecipanti al Gruppo 1 inclusi, nessun esercizio è stato in grado di essere provocatorio. Tuttavia, prima dell'inizio dello studio, gli autori avevano adattato il protocollo alla possibilità di non trovare esercizi provocatori.

• Nel caso in cui non sia stato individuato un singolo esercizio che provocasse dolore, è stata utilizzata la scala RPE (Rating of Perceived Exertion) al posto della scala NRS del dolore. Questo potrebbe aver portato a uno spostamento della percezione, in quanto l'uso dell'RPE porta a percepire esercizi più impegnativi, mentre salire più in alto sulla scala NRS potrebbe implicare il mantenimento dell'attenzione al dolore.
• Nelle persone affette da sindromi dolorose croniche, la terapia è spesso orientata a un approccio di tipo time-contingent o load-contingent pacing, in cui si ottiene un aumento graduale della difficoltà.
• Lotze et al. (2015) ha già indicato che "il fatto che il dolore non sia indicativo di un danno implica che l'intervento non deve evitare del tutto il dolore. L'allenamento deve essere condizionato dal tempo o dal carico, non dal dolore. Quando il dolore aumenta durante o dopo la terapia, si può ricordare al paziente che non si tratta di un sintomo di danno, ma di una strategia di protezione di un sistema eccessivamente protettivo. Abbiamo scoperto che è necessario un equilibrio tra l'empatia e il "tenere la linea" che l'adattamento, il ritorno alla normalità, non avverrà senza caricare il sistema".

Utilizzando l'RPE in alcuni partecipanti, si è verificato un cambiamento nell'intento dello studio. L'utilizzo dell'RPE come scala per rendere gli esercizi più impegnativi è un interessante percorso di ricerca futura. La validità dello studio attuale potrebbe essere compromessa dal fatto che non tutti i soggetti del gruppo di esercizi con dolore hanno effettivamente provato dolore durante gli esercizi.

Parlami da nerd

La metodologia è stata in linea con le procedure dello studio di fattibilità, ma più raffinata. Ad esempio, solo 4 esercizi e solo 1 di essi doveva provocare un dolore compreso tra 4-7/10 su una scala di valutazione numerica (NRS). Questo adattamento è avvenuto perché gli autori ritenevano che avrebbe aumentato l'aderenza e la compliance. Questa idea è stata confermata dal fatto che in entrambi i gruppi è stata raggiunta un'adesione del 100% alle sessioni di fisioterapia supervisionate e che nel gruppo con dolore è stata registrata un'adesione dell'86% al programma di esercizi a casa, rispetto a un'adesione inferiore nel gruppo senza dolore (65%). Questo dimostra quanto sia importante condurre uno studio pilota o di fattibilità prima di progettare uno studio randomizzato controllato.

La guarigione e la soddisfazione percepite sono state molto elevate in entrambi i gruppi. Dopo 9 settimane, tutti i partecipanti del Gruppo 1 si consideravano guariti, e il 94% del Gruppo 2 anche.

Occorre tenere presente che i risultati attuali sono generalizzabili solo ai pazienti che hanno solo un dolore o un fastidio minore a riposo (NRS 2/10), poiché questo era uno dei requisiti principali per l'inclusione nello studio. Poiché nell'attuale RCT non è stato incluso un vero gruppo di controllo, non possiamo dire con certezza se sia stato l'esercizio fisico a causare i miglioramenti o la storia naturale a incidere.

Messaggi utili

Lo studio attuale indica che l'esercizio fisico non deve essere necessariamente doloroso nella gestione della RCRSP cronica. Tuttavia, ha anche dimostrato che non è necessario evitare il dolore durante l'esercizio in questa popolazione. Le conclusioni sono limitate alle persone con RCRSP da almeno 3 mesi che presentano livelli minimi di dolore a riposo.

Riferimento

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Uno studio controllato randomizzato con follow-up di 6 mesi. J Sports Med ad accesso libero. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.