Introduzione

Ildolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) è una condizione in cui il dolore porta a una riduzione del funzionamento della spalla. Questo può avere un forte impatto sul funzionamento quotidiano delle persone, spingendole a cercare assistenza. L'esercizio fisico è considerato il pilastro della riabilitazione, ma non esiste un consenso sul tipo di esercizio da preferire. Recentemente, gli esperti della spalla hanno pubblicato un algoritmo decisionale di consenso per guidare il ragionamento clinico e il processo decisionale. L'algoritmo parte dai risultati clinici piuttosto che dalla patologia strutturale per guidare il ragionamento e il trattamento. Questo algoritmo è stato ampiamente studiato, ma il suo valore clinico non ha potuto essere supportato o confutato. La qualità dell'evidenza della revisione sistematica è stata tuttavia declassata a causa delle dimensioni inadeguate dei campioni, dell'elevato rischio di bias di selezione e delle scarse descrizioni degli interventi. Questo studio controllato randomizzato dovrebbe condurre uno studio di alta qualità metodologica per studiare l'efficacia degli esercizi proposti per la RCRSP.

Metodi

Questo studio era in singolo cieco, randomizzato e controllato, con due gruppi paralleli. I partecipanti sono stati reclutati dal Dipartimento di Fisioterapia dell'Ospedale Clinico San Borja Arriaran. Avevano una diagnosi di RCRSP basata sui criteri della Classificazione Internazionale delle Malattie-10 dell'OMS. Questo include:

• Compressione dei tendini della cuffia dei rotatori e della borsa subacromiale tra la testa omerale e le strutture che costituiscono l'arco coracoacromiale e la tuberosità omerale.
• Questa condizione è associata a borsite subacromiale e infiammazione della cuffia dei rotatori (soprattutto del sovraspinato) e del tendine bicipitale, con o senza alterazioni degenerative del tendine.
• Il dolore più intenso quando il braccio viene abdotto in un arco compreso tra 40 e 120 gradi, talvolta associato a strappi della cuffia dei rotatori, è il sintomo principale.

Ipazienti eleggibili erano adulti di età pari o superiore a 18 anni con sintomi della spalla da almeno tre mesi. Erano richiesti almeno tre segni clinici positivi dai seguenti test:

• Test di Neer,
• Test Hawkins-Kennedy,
• Un arco doloroso,
• Dolore alla rotazione esterna resistita
• Criteri di esclusione: Sono stati esclusi i soggetti con radicolopatia cervicale, artrite delle articolazioni della spalla, strappi della cuffia dei rotatori, precedenti interventi chirurgici alla spalla o iniezioni di corticosteroidi negli ultimi 12 mesi.

I partecipanti idonei sono stati assegnati in modo casuale ai gruppi sperimentali o di controllo. Il gruppo di intervento ha ricevuto gli esercizi specifici per la RCRSP, mentre il gruppo di controllo ha eseguito gli esercizi generali. Tutti i partecipanti hanno continuato a ricevere le cure abituali, che consistevano nell'assumere 2 volte al giorno 500 mg di naprossene per via orale per 14 giorni e nell'impegnarsi in un programma di esercizi domestici supervisionati. Ogni partecipante, indipendentemente dall'assegnazione del gruppo, ha ricevuto una sessione di consulenza in cui ha imparato a eseguire gli esercizi a casa. Il programma di esercizi a domicilio prevedeva quattro esercizi che dovevano essere privi di dolore. Dovevano essere eseguiti 10 volte ciascuno, 2 volte al giorno. Ogni settimana i partecipanti hanno rivisto gli esercizi con il fisioterapista. Il programma di esercizi a domicilio comprendeva:

• Elevazione della spalla
• Retrazione della spalla
• Abduzione della spalla sul piano scapolare
• Retrazione del collo

Gruppo sperimentale

Oltre alle cure abituali, come specificato sopra, ai partecipanti assegnati in modo casuale al gruppo di intervento è stato somministrato un programma di esercizi specifici sotto supervisione, basato sull'algoritmo di decisione clinica. Questo programma durava 5 settimane e doveva essere completato 2 volte alla settimana. Il programma comprendeva:

• Orientamento scapolare: Esercizi volti a migliorare il posizionamento scapolare e la propriocezione.
• Esercizi di controllo scapolare: Flessione bilaterale della spalla fino a 60°, pressa su panca unilaterale, retrazione ed estensione prona della spalla.
• Esercizi di controllo gleno-omerale: Rotazione esterna isometrica con adduzione della spalla, adduzione isometrica della spalla sul piano scapolare a 30° e 60° di elevazione.

Gli esercizi sono stati fatti progredire in base alla tolleranza dei partecipanti, concentrandosi su movimenti senza dolore, attivazione muscolare specifica e progressione graduale della difficoltà. Ogni sessione comprendeva 8-10 ripetizioni per esercizio, con una pausa di 5-10 secondi e un riposo da 30 secondi a 1 minuto tra le ripetizioni.

Gruppo di controllo 

Questo gruppo ha eseguito un programma generale di esercizi, supervisionato due volte alla settimana per cinque settimane. Gli esercizi generali comprendevano esercizi per il rafforzamento generale della spalla, lo stretching e la mobilità, ma mancavano della specificità dell'attivazione muscolare mirata e della coordinazione enfatizzata nel gruppo di esercizi specifici.

Il "programma di base", come si può vedere nella tabella sottostante, è stato svolto nel corso delle prime tre o quattro sessioni di trattamento. I pazienti hanno eseguito esercizi dinamici due volte alla settimana, iniziando con due serie di 10 ripetizioni e bassa resistenza (elastico giallo). Gli allungamenti delle spalle e del collo sono stati tenuti per 10 secondi ed eseguiti due volte. Le posizioni isometriche di allenamento scapolare sono state mantenute per 10 secondi e ripetute due volte.

Le progressioni sono state effettuate se i pazienti hanno completato il programma principale senza difficoltà. I set sono stati portati da due a tre. Le ripetizioni (o i secondi per gli esercizi statici) sono state aumentate da 10 a 20. Nella fase finale, la resistenza è stata aumentata dagli elastici gialli a quelli rossi e verdi.

Gli esercizi di un "programma aggiuntivo" sono stati aggiunti se il paziente poteva ancora completare il programma principale senza difficoltà. Ad esempio, l'esercizio C3 è stato sostituito da A4, C4 da A5 e C6 da A6.

I pazienti dovevano interrompere l'esercizio se provavano un disagio superiore a 3 su 10 su una VAS o per più di 30 secondi dopo l'interruzione dell'esercizio. I fisioterapisti hanno regolato la resistenza degli esercizi, le serie, le ripetizioni e il range di movimento per ridurre il disagio. Si possono utilizzare versioni alternative di alcuni esercizi, come C6b invece di C6a. Se un'attività non poteva essere eseguita a causa del dolore, veniva sostituita da AP1 e AP2 nelle due sessioni successive.

Misure di risultato

Risultato primario: La funzionalità della spalla è stata misurata con lo Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). La differenza minima clinicamente importante è di 20 punti.Esiti secondari: Questi includono il questionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) per la funzionalità dell'arto superiore, la scala analogica visiva (VAS) per l'intensità del dolore e la Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) per la paura del movimento.

Risultati

Sono stati reclutati 52 partecipanti, suddivisi equamente in gruppo sperimentale e gruppo di controllo. Non sono state riscontrate differenze significative nelle loro caratteristiche di base.

La funzione della spalla è migliorata in entrambi i gruppi, come si può vedere nei grafici a nuvola di pioggia qui sotto. Il gruppo sperimentale che ha eseguito esercizi specifici per la spalla è migliorato in misura maggiore rispetto al gruppo di controllo. La differenza media tra i gruppi a 5 settimane era di 13,5 punti, a favore del gruppo sperimentale. 

Gli esiti secondari hanno supportato l'esito primario:

• La funzione dell'arto superiore è migliorata in entrambi i gruppi, ma in misura maggiore nel gruppo sperimentale, con una differenza media tra i gruppi di 10,1 punti.

• L'intensità del dolore a riposo è diminuita leggermente in entrambi i gruppi, ma la differenza media tra i gruppi era di soli 0,2 cm. Pertanto, nessuno degli interventi è risultato superiore per quanto riguarda la diminuzione del dolore a riposo. 

• L'intensità del dolore durante il movimento è diminuita in entrambi i gruppi, ma con una differenza maggiore nel gruppo sperimentale. Ciò ha prodotto una differenza media tra i gruppi di 1,7 cm.

• La cinesiofobia si è ridotta in entrambi i gruppi, ma in misura maggiore nel gruppo sperimentale. È stata rilevata una differenza media tra i gruppi di 16,3 punti a favore degli esercizi specifici.

Domande e riflessioni

L'esito primario ha favorito in modo significativo il gruppo sperimentale. Tuttavia, la differenza media tra i gruppi non ha raggiunto il MCID richiesto di 20 punti per lo SPADI. Pertanto, dovremmo astenerci dall'enfatizzare la significatività dell'effetto. Tuttavia, considerando il follow-up a breve termine di sole cinque settimane, una riduzione dello SPADI di 13,5 punti è promettente. Ma non buttate via il bambino con l'acqua sporca. Un gran numero di persone nel gruppo sperimentale ha ottenuto una differenza clinicamente importante.

Entrambi i gruppi hanno assunto Naproxen e la durata e la periodicità dei due trattamenti sono state simili. Una differenza significativa, tuttavia, è emersa nella durata delle sessioni di esercizio. Nel gruppo di controllo, la durata dell'esercizio è stata di 1 ora e 30 minuti, mentre nel gruppo di intervento gli esercizi sono stati eseguiti in circa 1 ora. Questo significa anche che più a lungo non è necessariamente meglio: il gruppo di controllo ha fatto molto di più sia in termini di numero di esercizi eseguiti che di durata delle sessioni. Le sessioni più lunghe, tuttavia, non hanno influito sull'aderenza nel gruppo di controllo.

Parlami da nerd

L'analisi di mediazione è un approccio statistico utilizzato per studiare il meccanismo con cui una variabile indipendente (come un programma di esercizi) influenza una variabile dipendente (come la funzione della spalla) attraverso una variabile intermedia nota come mediatore. In questo studio, i miglioramenti della cinesiofobia e dell'intensità del dolore con il movimento hanno mediato i miglioramenti della funzionalità della spalla. Invece di ridurre esclusivamente il dolore (che spesso si pensa sia il motivo per cui le persone migliorano), gli effetti sulla funzionalità della spalla sono stati causati dal miglioramento della paura del movimento.

Il successo di questo studio risiede nel suo approccio sistematico, che comprendeva la randomizzazione, l'assegnazione nascosta e il blocco dei valutatori, che hanno ridotto i pregiudizi e aumentato la validità dei risultati. Sebbene statisticamente significativi, alcuni benefici non hanno raggiunto la differenza minima clinicamente rilevante (MCID), indicando che i programmi di esercizio devono essere perfezionati o che i periodi di intervento devono essere prolungati. Nonostante il mancato riscontro di una vera differenza clinicamente importante, una riduzione importante dell'esito primario a 5 settimane potrebbe essere promettente da studiare con follow-up più lunghi.

Messaggi da portare a casa

A 5 settimane dall'esecuzione di esercizi specifici per la spalla, le differenze statisticamente significative hanno favorito l'intervento sperimentale. Tuttavia, non è stata rilevata alcuna differenza clinicamente significativa tra i gruppi per l'esito primario. I miglioramenti all'interno del gruppo hanno mostrato che gran parte dei soggetti del gruppo sperimentale ha comunque ottenuto miglioramenti rilevanti oltre il MCID. Potrebbe essere necessario un follow-up più lungo per determinare se questo porta anche a una superiorità nelle differenze tra i gruppi.

Riferimento

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Programma di esercizi specifici rispetto a quelli generali in adulti con sindrome da impingement subacromiale: studio randomizzato controllato. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.