Introduzione

Emicrania è una patologia neurologica cronica, con un’eziopatogenesi complessa e non ancora completamente chiarita. Le evidenze in aumento indicano che l’emicrania coinvolge diversi meccanismi a livello del sistema nervoso centrale, tra cui alterazioni della funzione corticale, talamica, ipotalamica e del tronco encefalico. Anche le compromissioni muscolo-scheletriche cervicali, come il dolore al collo, la riduzione della forza dei muscoli cervicali e l’alterazione dei pattern di attivazione muscolare, sono spesso associate all’emicrania.

La coesistenza frequente di dolore cervicale e emicrania può riflettere il coinvolgimento del complesso trigeminocervicale, che integra gli input nocicettivi provenienti dal rachide cervicale e dal sistema trigeminale. Il dolore cervicale può quindi contribuire a, oppure rappresentare un’espressione di, i sintomi dell’emicrania, fornendo una possibile giustificazione per puntare sulla regione cervicale come parte della gestione dell’emicrania. Di conseguenza, gli interventi di fisioterapia, inclusa la terapia fisica/esercizi finalizzata a migliorare la forza muscolare cervicale, il controllo motorio e la stabilità, vengono utilizzati comunemente nella pratica clinica.

Questa revisione sistematica offre una panoramica delle evidenze attuali sull’efficacia degli esercizi di forza e stabilità per la gestione dell’emicrania.

Metodi

I dati sono stati ricercati in modo sistematico in database medici in linea con le linee guida PRISMA e con l’estensione della ricerca PRISMA per la ricerca bibliografica.

I criteri di inclusione ed esclusione sono presentati nella Tabella 1. Per quanto riguarda i programmi di esercizio, gli studi sono stati esclusi quando gli effetti specifici degliesercizi per l’emicranianon potevano essere isolati o estratti dai risultati riportati.

Estrazione dei dati 

Sono stati inclusi 12 studi idonei e le caratteristiche dei partecipanti, i dettagli delle interrenti, le condizioni di confronto e gli esiti riportati sono stati estratti in modo indipendente da due revisori. 

La qualità metodologica è stata valutata tramite la Downs and Black Checklist, usata per la qualità degli studi clinici. Per i case report è stata utilizzata la checklist CARE per valutare la qualità metodologica. Infine, è stato impiegato lo strumento Risk of Bias (RoB) per valutare il rischio di bias negli studi sperimentali.

Analisi dei dati e meta-analisi 

Gli esiti sono stati analizzati in base a tre diversi criteri di esito: 

• Intensità del mal di testa
• Frequenza degli episodi di cefalea 
• I partecipanti hanno riportato sintomi legati all’emicrania

Gli autori hanno ricavato la media e la deviazione standard prima e dopo l’intervento, quando disponibili. Gli studi che non fornivano dati sufficienti per l’analisi sono stati esclusi.

Per gli studi sperimentali è stata condotta una meta-analisi a effetti casuali, assumendo che l’effetto reale degli esercizi per l’emicrania possa variare tra gli studi a causa di differenze intrinseche. Hedges’ g è stato utilizzato per confrontare gli effetti tra studi che impiegavano scale di misurazione diverse, con dimensioni dell’effetto interpretate come:

• 0,20: piccolo effetto
• 0,50: effetto moderato
• 0,80: effetto ampio

Per gli studi osservazionali, sono state utilizzate le differenze medie (MD) quando gli studi impiegavano scale di misurazione identiche, così da consentire un confronto diretto degli esiti.

Finalmente, i risultati sono stati visualizzati in grafici forest plot, che mostrano l’effetto stimato di ogni studio, l’effetto complessivo e l’intervallo di confidenza al 95%.

Risultati

Dopo la fase di identificazione e screening, nella revisione sono stati inclusi 12 articoli. Tra gli studi, 5 erano RCT, 3 studi osservazionali, 1 case study e 3 abstract di conferenza. Maggiori dettagli sullo studio sono riportati nella Tabella 2. 

Risultati della valutazione del rischio di bias

La qualità metodologica degli studi inclusi variava e, inoltre, si sono riscontrate differenze sostanziali nelle condizioni di controllo e nei protocolli di esercizio. Una descrizione limitata degli eventi avversi e dei drop-out dei partecipanti ha ulteriormente ridotto la fiducia nelle evidenze. In più, l’eterogeneità degli esercizi per il mal di testa negli interventi, che va da programmi specifici per la cervicale a allenamenti di resistenza più ampi per la parte alta del corpo o per tutto il corpo, rende difficile stabilire quale approccio di esercizio sia più efficace per la gestione dell’emicrania.

Le principali preoccupazioni emerse riguardo agli studi controllati randomizzati erano i processi di randomizzazione e di occultamento dell’allocazione, oltre alla gestione dei dati mancanti sugli esiti. Due studi sono stati considerati ad alto rischio di bias per l’assenza di un gruppo di controllo. Inoltre, poiché gli interventi prevedevano terapia fisica/terapia con esercizi, non era possibile effettuare il blinding dei partecipanti. Dato che i partecipanti non possono essere accecati rispetto agli interventi basati su esercizi, gli studi che utilizzano esiti riportati dai pazienti presentano inevitabilmente alcune perplessità legate alla misurazione degli esiti. Tuttavia, questo limite non invalida necessariamente i risultati, perché gli esiti riportati dai pazienti sono fondamentali per valutare sintomi soggettivi dell’emicrania come dolore e aura.

Riepilogo del calcolo della dimensione dell’effetto 

Frequenza del mal di testa:

La frequenza del mal di testa è stata valutata come il numero di episodi di mal di testa o attacchi di emicrania al mese. I risultati aggregati hanno mostrato un effetto moderato nel ridurre la frequenza del mal di testa. Tuttavia, tra i RCT è stata osservata una eterogeneità rilevante, indicando una variabilità considerevole degli effetti riportati tra gli studi. Anche gli studi osservazionali hanno dimostrato effetti positivi sulla frequenza del mal di testa, anche se in un singolo studio l’intervallo di confidenza era molto ampio, suggerendo un’incertezza considerevole sull’entità dell’effetto stimato.

Intensità del mal di testa: 

L’intensità del mal di testa è stata valutata usando la Visual Analogue Scale (VAS) oppure la Numeric Rating Scale (NRS). I tre studi osservazionali hanno mostrato effetti positivi sull’intensità del mal di testa. Al contrario, i risultati degli RCT sono stati incoerenti: gli intervalli di confidenza attraversavano la linea dell’assenza di effetto, indicando nessun effetto statisticamente significativo degli esercizi di rinforzo e stabilizzazione sull’intensità del mal di testa. Tuttavia, questi risultati vanno interpretati con cautela, considerata l’elevata eterogeneità tra gli studi e le dimensioni campionarie ridotte, che potrebbero aver limitato la capacità di rilevare effetti clinicamente rilevanti.

Misura della disabilità: 

Sono state utilizzate cinque misure diverse per valutare la disabilità correlata al mal di testa negli studi inclusi. I risultati aggregati hanno mostrato una riduzione moderata della disabilità, anche se tra gli studi è stata osservata una notevole eterogeneità. I miglioramenti maggiori sono stati riportati utilizzando il Dizziness Handicap Inventory (DHI), la Migraine Disability Assessment (MIDAS) e il Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Studi osservazionali

Gli studi osservazionali hanno dimostrato una riduzione della frequenza e dell’intensità del mal di testa, con il maggior miglioramento a carico della disabilità correlata al mal di testa. Tuttavia, due studi hanno riportato cambiamenti medi positivi rispettivamente per la frequenza e per l’intensità del mal di testa, anche se gli intervalli di confidenza hanno oltrepassato la linea dell’assenza di effetto.

Utilizzando il framework GRADE, la certezza delle prove è stata giudicata bassa fino a molto bassa. Questo è dipeso principalmente da limiti metodologici, tra cui procedure di randomizzazione inadeguate, dati sui risultati incompleti, un’eterogeneità rilevante e imprecisione: gli intervalli di confidenza attraversavano la linea dell’assenza di effetto, soprattutto per frequenza e intensità del mal di testa. Pertanto, servono studi ben progettati che usino protocolli standardizzati per aumentare la fiducia nei risultati e formulare conclusioni più solide.

Domande e riflessioni

La questione è se una forza del collo alterata debba essere considerata una conseguenza, più che una causa, dei sintomi. Una ridotta forza cervicale può riflettere in primo luogo l’inibizione legata al dolore o un controllo motorio alterato, indipendentemente dal meccanismo del dolore sottostante. Se è così, la stabilizzazione e il rinforzo cervicale potrebbero intervenire soprattutto su una conseguenza della condizione, più che sui fattori che ne sono alla base. Questa ipotesi potrebbe essere ulteriormente sostenuta dai risultati che mostrano un miglioramento della disabilità maggiore rispetto all’intensità e alla frequenza del mal di testa. 

Un altro aspetto da considerare è se il dolore cervicale rappresenta un fattore contribuente soltanto in un sottogruppo di pazienti con emicrania. Dato l’eziologia eterogenea dell’emicrania, il dolore cervicale associato può contribuire ai sintomi in alcuni pazienti, ma non in altri. Questo evidenzia la necessità di approcci migliori per identificare i fattori contribuienti specifici del singolo paziente e capire quali pazienti hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla terapia esercitata. In alcuni pazienti, gli esercizi per il mal di testa possono addirittura peggiorare i sintomi, sottolineando ulteriormente l’importanza di una migliore stratificazione dei pazienti.

Alla fine, come sono state definite davvero le “esercitazioni di stabilizzazione” nei vari studi? Le tipologie di intervento variavano in modo considerevole, includendo training di resistenza dei flessori ed estensori cervicali, esercizi craniocervicali e protocolli di stabilizzazione con parametri poco specificati. Questa mancanza di standardizzazione potrebbe aver diluito gli effetti aggregati e rende difficile capire quali componenti specifiche dell’esercizio siano le più efficaci. Questa variabilità potrebbe anche spiegare, almeno in parte, l’elevata eterogeneità osservata tra gli studi.

Parlami da nerd

Iniziamo con l’intensità del mal di testa. Nelle RCT (Figura 4A), l’effetto pooled era Hedges’ g = 0,41 (IC 95% −0,35 a 1,18). In modo importante, si tratta di una misura dell’effetto standardizzata, non di un cambiamento “grezzo” nei punti NRS o VAS. Anche se la stima puntuale suggerisce un effetto piccolo-moderato, l’intervallo di confidenza attraversa lo zero: questo significa che l’evidenza pooled delle RCT non dimostra una differenza statisticamente significativa tra trattamento e controllo. Anche l’eterogeneità era piuttosto sostanziale (I² = 74,1%), il che suggerisce una notevole variabilità tra gli studi. Poiché l’effetto è standardizzato, non può nemmeno essere confrontato direttamente con un MCID basato su punteggi “grezzi”, a meno di avere accesso ai dati individuali di ciascuno studio.

Gli studi osservazionali raccontano una storia un po’ diversa (Figura 4B). Qui, l’effetto pooled rappresenta una variazione media pre–post “grezza” di 1,72 punti (IC 95% 0,15–3,29). Se tutti gli studi inclusi hanno usato scale 0–10 comparabili, questo corrisponde a circa il 17% dell’intervallo complessivo della scala e supera la soglia di circa il 10% comunemente riportata per un miglioramento clinicamente significativo. Tuttavia, questo risultato va interpretato con cautela: l’eterogeneità era estremamente alta (I² = 96,7%), indicando differenze sostanziali tra gli studi. Inoltre, poiché questi studi non erano controllati, il miglioramento osservato non può necessariamente essere attribuito all’intervento di fisioterapia specifico.

Allora, perché gli RCT e gli studi osservazionali raccontano storie diverse? Gli RCT non hanno mostrato un effetto complessivo pooled statisticamente significativo sull’intensità del mal di testa, mentre gli studi osservazionali hanno riportato un miglioramento relativamente marcato dopo il trattamento. Questo non significa necessariamente che la fisioterapia non abbia alcun effetto. Piuttosto, la differenza mette in evidenza come il disegno dello studio influenzi ciò che possiamo concludere. Gli studi osservazionali descrivono cosa succede ai pazienti che ricevono fisioterapia nella pratica, ma non riescono a separare gli effetti specifici dell’intervento da quelli contestuali o aspecifici, dalle fluttuazioni naturali dei sintomi, dalla regressione verso la media o da altri fattori. Al contrario, gli RCT forniscono un’evidenza più solida sulla causalità, anche se il tipo di trattamento di controllo determina quale aspetto del trattamento venga davvero testato. Considerati i diversi indici/metriche di effetto, i disegni degli studi e l’eterogeneità sostanziale, questi valori pooled non andrebbero quindi confrontati direttamente come se misurassero in modo equivalente l’effetto del trattamento.

Il quadro è un po’ diverso per la disabilità (Figura 5). Gli autori hanno aggregato diverse misure di disabilità usando Hedges’ g, che è appropriato quando gli esiti vengono valutati con scale differenti. Questo permette di combinare statisticamente misure come PSFS, MIDAS, NDI, DHI e HIT-6, nonostante i loro sistemi di punteggio diversi. Tuttavia, c’è una importante avvertenza concettuale: questi strumenti non misurano esattamente lo stesso costrutto. Rilevano aspetti della funzione fisica, della disabilità correlata all’emicrania, della disabilità cervicale, dell’impatto legato a vertigini e dell’impatto legato al mal di testa. Pertanto, anche se l’effetto standardizzato aggregato è interpretmente valido sul piano statistico, il suo significato clinico è meno immediato, perché sono stati aggregati esiti piuttosto diversi tra loro. L’elevata eterogeneità (I² = 70,7%) supporta ulteriormente l’idea di interpretare questa stima aggregata con cautela.

Messaggi utili

• Esercizi di forza e stabilizzazione per il mal di testa possono aiutare a ridurre la disabilità correlata nelle persone con emicrania, ma le evidenze restano incerte.
• Gli effetti sulla frequenza e sull’intensità del mal di testa sono meno costanti: gli RCT non riescono a dimostrare un beneficio chiaro e c’è una notevole eterogeneità tra gli studi.
• I protocolli di esercizio variavano in modo considerevole tra gli studi, rendendo difficile capire quale specifica strategia di rinforzo o stabilizzazione, dose o sottogruppo di pazienti abbia le maggiori probabilità di ottenere beneficio.
• Le disfunzioni del collo possono rappresentare un fattore contribuenti più che la causa principale dei sintomi dell’emicrania, suggerendo che l’allenamento/rafforzamento cervicale non debba necessariamente essere considerato un trattamento della fisiopatologia sottostante dell’emicrania.
• Per i clinici, la terapia fisica/esercizio può ancora avere un ruolo nella gestione dell’inabilità, ma il trattamento dovrebbe essere personalizzato, con attenzione alla risposta dei sintomi e ai fattori di rischio/contribuenti specifici del paziente.
• Servono RCT di qualità superiore, con protocolli di esercizio standardizzati e una migliore stratificazione dei pazienti, per capire gli effetti specifici dell’allenamento di rinforzo e della stabilizzazione cervicale sui sintomi dell’emicrania.

Riferimento

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Esercizi di rinforzo e stabilizzazione cervicale nella gestione dell’emicrania: Una revisione sistematica. Cephalalgia. 2026;46(7).

Per saperne di più

Questo episodio del podcast Physiotutors offre maggiori approfondimenti sulla gestione della fisioterapia per l’emicrania.