Introduzione

Sindrome da impingement femoroacetabolare (FAI) è una causa comune di dolore all’anca e, secondo un consenso internazionale, è definita da una triade composta da: (1) sintomi, in genere dolore all’anca o all’inguine; (2) segni clinici, tra cui riduzione della forza dell’anca e del range di movimento; e (3) reperti di imaging che mostrano una morfologia cam e/o pincer. Dato che spesso sono presenti deficit di forza e di mobilità, le alterazioni biomeccaniche sono spesso considerate contributori chiave alla presentazione dei sintomi. Questo trial controllato randomizzato ha confrontato un programma di rinforzo mirato con un programma di stretching standardizzato in persone con sindrome da FAI. Gli autori hanno ipotizzato che gli esercizi di rinforzo per la FAI mirati avrebbero portato a miglioramenti maggiori nella qualità della vita legata all’anca, nel dolore, nella funzione fisica e negli esiti psicologici, inclusa la chinesiofobia.

Metodi

Questo studio segue un disegno di Randomized Controlled Trial con valutatori in cieco.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale (1:1) al gruppo di potenziamento mirato oppure al gruppo di stretching standardizzato. Gli interventi sono stati erogati da 18 fisioterapisti formati in quattro siti clinici in Australia. 

Sono stati reclutati 154 partecipanti con sindrome da impingement femoroacetabolare (FAI) da Victoria (metropolitana e regionale), Australia, tramite annunci rivolti alla comunità e al settore sanitario. I criteri di eleggibilità si basavano su parametri clinici e radiografici consolidati: le immagini hanno confermato la morfologia cam (angolo alfa ≥60°) e l’assenza di una significativa artrosi dell’anca (grado di Kellgren–Lawrence <2). I criteri di inclusione e di esclusione sono descritti ulteriormente nella casella seguente. 

Gli interventi sono stati erogati da fisioterapisti con 5–20 anni di esperienza clinica, che avevano ricevuto una formazione standardizzata e i manuali di trattamento. La fedeltà al trattamento è stata supportata da sessioni di aggiornamento e il rispetto del protocollo è stato monitorato settimanalmente durante tutto lo studio.

Entrambi i gruppi hanno seguito un programma di fisioterapia della durata di 6 mesi, composto da una fase iniziale di 3 mesi supervisionata e da una successiva fase di 3 mesi gestita in autonomia. Durante la prima fase, i partecipanti hanno svolto fino a sei consulti di fisioterapia e 12 esercizi supervisionati per FAI, continuando a completare esercizi aggiuntivi a casa. Nella seconda fase, i partecipanti hanno proseguito il programma in autonomia, con un abbonamento in palestra e controlli di fisioterapia mensili. I partecipanti affetti da COVID-19 hanno completato il trattamento tramite teleassistenza, con attrezzatura per esercizi a domicilio.

Trattamento guidato dal fisioterapista con rinforzo mirato 

Il programma di rinforzo mirato è stato personalizzato in base alle compromissioni fisiche e agli obiettivi funzionali di ciascun partecipante. Includeva rinforzo progressivo di anca e tronco, esercizi funzionali e pliometrici, una progressione per il ritorno allo sport o alle attività fisiche, educazione personalizzata e terapia manuale quando opportuno. Esercizi per FAI hanno seguito principi consolidati dell’allenamento di resistenza per migliorare forza, resistenza e potenza, consentendo al fisioterapista di adattare il programma in base alla risposta ai sintomi. I partecipanti hanno inoltre ricevuto un programma strutturato di esercizi domiciliari e indicazioni per raggiungere le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sull’attività fisica.

Trattamento guidato dal fisioterapista con stretching standardizzato

Il programma di stretching standardizzato ha fungito da gruppo di controllo attivo e ha corrisposto al gruppo di rinforzo per i contatti del terapista, riducendo le differenze contestuali tra i due gruppi. Inoltre, il programma di stretching è stato considerato dai partecipanti un trattamento credibile, riducendo il rischio di demoralizzazione. L’intervento consisteva in una serie standardizzata di esercizi di stretching di anca e arti inferiori, progressiva secondo un protocollo prestabilito. I fisioterapisti hanno supervisionato gli esercizi per FAI e hanno adeguato il posizionamento per ottimizzare lo stretching, minimizzando il dolore eccessivo. I partecipanti hanno inoltre ricevuto indicazioni generali per rispettare le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sull’attività fisica, anche se queste non erano personalizzate come nel gruppo mirato di rinforzo.

I pazienti hanno completato una valutazione di base e una valutazione di follow-up a sei mesi 

Risultati principali 

L’outcome primario è stato la qualità della vita correlata all’anca, valutata con l’International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), uno strumento valido e affidabile di outcome riferito dal paziente per adulti attivi con dolore correlato all’anca. I punteggi vanno da 0 a 100: valori più alti indicano una migliore funzione e qualità della vita, con una differenza clinicamente importante minima (MCID) di 9 punti

Il miglioramento percepito dal paziente in dolore e funzione è stato valutato con le scale Global Rating of Change (GROC), che utilizzano una scala Likert a 7 punti che va da “molto migliorato” a “molto peggiorato.” Per le analisi secondarie, le risposte sono state dicotomizzate in “migliorato” (migliorato/molto migliorato) e “non migliorato” (molto peggiorato/peggiorato/nessun cambiamento/un poco migliorato).

Risultati secondari 

Gli outcome secondari includevano sintomi correlati a anca e inguine e la funzione (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), la chinesiofobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), l’intensità del dolore (Numeric Rating Scale) e le misure di menomazioni fisiche e performance funzionale.

Analisi statistiche 

I dati sono stati analizzati secondo un approccio intention-to-treat. Sono stati utilizzati modelli misti lineari per confrontare le variazioni tra i gruppi in qualità di vita correlata all’anca (iHOT-33), dolore e funzione a 3 e 6 mesi, aggiustando per età e sesso. Sono state eseguite analisi di sensibilità aggiuntive per valutare l’impatto dei dati mancanti, dell’aderenza al trattamento e delle interruzioni legate al COVID-19. Gli esiti secondari (dolore, chinesiofobia, forza e performance funzionale) sono stati analizzati con lo stesso approccio. Le analisi sono state condotte da uno statistico in cieco.

Risultati

154 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di rinforzo o a quello di stretching. Come mostrato nella Tabella 2, i pazienti erano simili per le caratteristiche demografiche di base, QOL e dolore medio e peggiore di partenza. 12 partecipanti sono stati persi al follow-up. Dei 154 partecipanti, 122 hanno partecipato ad almeno l’80% delle sessioni di trattamento previste. L’adesione non differiva in modo significativo tra i due gruppi. 

A 6 mesi non sono state osservate differenze tra i gruppi nella qualità della vita correlata all’anca (iHOT-33), con entrambi i gruppi che hanno mostrato miglioramenti clinicamente significativi. Il rinforzo mirato ha portato a una maggiore proporzione di partecipanti che riferivano un miglioramento del dolore quando il GROC era dicotomizzato, rispetto allo stretching (72% vs 52%); tuttavia, i punteggi complessivi del dolore al GROC non differivano in modo statisticamente significativo. Non sono state trovate differenze per i punteggi funzionali del GROC o per altri esiti riportati dai pazienti.

Per quanto riguarda gli esiti fisici, il gruppo di rinforzo ha ottenuto miglioramenti maggiori nella forza dei muscoli dell’anca, inclusi addizione, abduzione, rotazione interna e rotazione esterna. Non sono state osservate differenze per i valori di mobilità (range di movimento) o per le misure di prestazione funzionale.

Domande e riflessioni

Lo studio ha dimostrato miglioramenti comparabili tra i gruppi per quanto riguarda la qualità della vita legata all’anca e gli esiti di dolore. L’unica differenza rilevante tra i gruppi è emersa quando il GROC-pain è stato dicotomizzato: una quota maggiore di partecipanti nel gruppo di rinforzo ha riferito un miglioramento del dolore rispetto al gruppo di stretching. In ogni caso, entrambe le terapie hanno portato a miglioramenti clinicamente significativi, soprattutto sull’iHOT-33, anche se l’entità di questi cambiamenti resta difficile da interpretare senza le dimensioni dell’effetto riportate.

I risultati simili osservati tra i gruppi possono dipendere in parte dall’influenza di componenti di trattamento condivise, tra cui il contatto con la fisioterapia individualizzata, l’educazione, la rassicurazione e l’interazione terapeutica. Questi risultati mettono in evidenza l’importanza potenziale dei meccanismi contestuali e non specifici dell’assistenza, come l’alleanza terapeutica, la comunicazione e l’educazione centrata sul paziente. Inoltre, la terapia manuale, fornita in entrambi i gruppi, può aver contribuito alla modulazione dei sintomi attraverso meccanismi neurofisiologici e contestuali, non solo tramite effetti biomeccanici.

Secondo l’Accordo di Warwick, FAIS è caratterizzata da una triade di sintomi, segni clinici e cambiamenti morfologici, con i sintomi che si pensa derivino da un “contatto prematuro tra il femore prossimale e l’acetabolo”. Sebbene tradizionalmente considerata una condizione guidata meccanicamente, il dolore probabilmente deriva da un’interazione complessa tra carico articolare, sensibilità dei tessuti e fattori individuali. Individuare quindi i pattern di movimento aggravanti specifici del paziente e i comportamenti legati al carico potrebbe rappresentare un focus clinico importante. Una riduzione graduale delle attività provocanti, seguita da una riesposizione progressiva e dal potenziamento delle capacità, potrebbe offrire un approccio più appropriato rispetto al tentativo di correggere direttamente la morfologia. Ulteriori identificazioni dei meccanismi del dolore sottostanti possono migliorare il ragionamento clinico, facilitare il pain phenotyping e permettere strategie terapeutiche più individualizzate.

Per quanto riguarda il protocollo d’intervento, vanno riconosciute diverse considerazioni metodologiche. Nonostante fosse descritto come un programma di rinforzo mirato, l’intervento è risultato abbastanza standardizzato: tutti i partecipanti seguivano categorie di esercizi e fasi di progressione simili. I fisioterapisti hanno principalmente adattato i parametri degli esercizi in base alla risposta ai sintomi, piuttosto che personalizzare l’intervento in funzione di specifiche compromissioni individuali. Una valutazione più completa dell’apparato muscolo-scheletrico, in grado di identificare deficit specifici del paziente, avrebbe potuto consentire una maggiore personalizzazione del trattamento.

Inoltre, gli esercizi prescritti per i parametri dell’FAIhanno sollevato alcune domande sull’adattamento fisiologico mirato. Gli esercizi riportati nel materiale supplementare erano in genere eseguiti per 1×20 o 1×30 ripetizioni, e, secondo i principi attuali dell’allenamento con i sovraccarichi, questo è più coerente con adattamenti orientati alla resistenza muscolare che con lo sviluppo della forza massimale o dell’ipertrofia. Di conseguenza, resta discutibile in che misura questo intervento rappresentasse davvero un programma di rinforzo mirato.

Parlami da nerd

Come discusso nella sezione “Domande e pensieri”, la sindrome da FAI probabilmente si presenta in modo eterogeneo nei diversi pazienti. Con questa ipotesi, un intervento di rinforzo non ci si aspetterebbe che aiuti tutti in egual misura. Alcuni pazienti potrebbero rispondere bene perché gli esercizi mirano alla loro specifica compromissione determinante, mentre altri potrebbero non rispondere—semplicemente perché il rinforzo non sta affrontando ciò che, in realtà, guida i loro sintomi. Se fosse così, ci aspetteremmo di osservare eterogeneità nella risposta al trattamento nel gruppo che esegue il rinforzo, invece di un effetto uniforme in tutti i pazienti.

Per valutare l’eterogeneità, gli strumenti di analisi statistica più adatti sono i test formali della varianza, l’analisi dei responder, l’analisi per sottogruppi oppure i grafici dei dati dei singoli pazienti. In questo studio non sono stati riportati i test di quest’ultimo tipo. Tuttavia, le figure disponibili consentono alcune riflessioni a scopo esplorativo.

Guardando la Figura 3, la distribuzione del dolore GROC a 6 mesi nel gruppo STRENGTH mostra una quota numericamente maggiore di pazienti “molto migliorati”, ma anche una piccola quota che riferisce sintomi peggiorati. Questo andamento potrebbe riflettere una distribuzione più ampia, o addirittura una diffusione bimodale delle risposte, in linea con l’ipotesi di eterogeneità sopra riportata. In confronto, le risposte del gruppo stretch sembrano più concentrate nelle categorie intermedie. Detto questo, si tratta solo di un’impressione visiva: non risulta riportato alcun test statistico formale di queste proporzioni, quindi non bisogna considerarlo un risultato confermato.

Se questa eterogeneità è reale, offre una spiegazione plausibile del risultato nullo nella Tabella 3: una distribuzione più dispersa (eterogenea) delle risposte individuali aumenterebbe la varianza attorno alla media del gruppo di intensità, ampliando il relativo intervallo di confidenza e rendendo più difficile rilevare una differenza significativa rispetto allo stretching.

Tuttavia, vale la pena notare un’incoerenza: gli errori standard riportati nella Tabella 3 sono identici tra i gruppi a 6 mesi (0,1 per entrambi), il che non supporta in modo evidente una maggiore variabilità della forza e indebolisce un po’ questa spiegazione. Per confermare o smentire l’ipotesi di eterogeneità servirebbero le deviazioni standard di base, un test formale di confronto delle varianze (ad es. il test di Levene), un’analisi ordinale più adatta a dati di tipo Likert (ad es. il test U di Mann-Whitney) e/o un’analisi dei responder predefinita con una soglia di miglioramento validata. In assenza di questi elementi, l’idea che un sottogruppo di responder scarsi abbia mascherato un reale beneficio medio della forza rimane un’ipotesi plausibile ma non confermata, e vale la pena verificarla nelle analisi future di questo dataset.

Messaggi utili

• La terapia con esercizio sembra essere utile per le persone con sindrome da impingement femoroacetabolare (FAI), a prescindere dal fatto che il programma si concentri sul rinforzo o sullo stretching. Entrambi gli interventi hanno prodotto miglioramenti clinicamente significativi della qualità di vita correlata all’anca nell’arco di 6 mesi.
• L’esercizio di rinforzo mirato può offrire benefici aggiuntivi per ridurre il dolore e aumentare la capacità dei muscoli dell’anca, con una maggior proporzione di partecipanti che riferisce un miglioramento del dolore rispetto allo stretching. Tuttavia, questo vantaggio non si è tradotto in miglioramenti superiori della qualità della vita complessiva o della funzione.
• Il processo terapeutico in sé può essere un fattore importante che guida i risultati. Miglioramenti simili tra i gruppi indicano il possibile contributo di fattori contestuali come l’educazione, la rassicurazione, l’alleanza terapeutica e la comunicazione centrata sulla persona.
• Esercizi per FAI la prescrizione dovrebbe andare oltre la semplice correzione delle limitazioni. Invece di presumere che la perdita di forza sia il principale fattore scatenante del dolore, i clinici dovrebbero identificare i singoli elementi che lo peggiorano, gli obiettivi funzionali e la tolleranza al carico per orientare la riabilitazione.
• Le ricerche future dovrebbero concentrarsi sull’identificazione di quali pazienti rispondono meglio a specifici interventi. Il quadro della sindrome da impingement femoro-acetabolare (FAI) probabilmente rappresenta una condizione eterogenea, e approcci basati su sottogruppi o strategie di trattamento individualizzate potrebbero migliorare la presa di decisioni cliniche.

Riferimento

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alTrattamento guidato dal fisioterapista per la sindrome da conflitto femoroacetabolare (studio PhysioFIRST): trial controllato randomizzato con valutatore cieco e divulgazione limitata. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.