Introduzione

Questo studio è stato progettato per determinare l'efficacia dell'esercizio fisico rispetto all'intervento chirurgico sulla qualità della vita, sulla disabilità e sul dolore nelle persone con strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci. Queste informazioni sono particolarmente importanti perché la maggior parte degli studi che confrontano i due interventi includono solo strappi della cuffia dei rotatori da piccoli a moderati. In questi studi, il più delle volte l'esercizio fisico è l'opzione terapeutica preferita. Nei soggetti con strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci, l'intervento chirurgico viene spesso evitato, poiché si prevede un'elevata probabilità di formazione di reticoli. Per poter informare e consigliare efficacemente queste persone, studi come questo sono molto apprezzati. Quindi, qual è l'efficacia dell'esercizio fisico per gli strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci?

Metodi

In questa revisione sistematica, gli studi controllati randomizzati o quasi randomizzati sono risultati idonei se includevano adulti con una diagnosi clinica di strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci che soddisfacevano almeno uno dei seguenti criteri:

• Due o più tendini interessati
• Lacerazione di almeno 3 cm o "non operabile".

Gli studi dovevano esaminare l'efficacia dell'esercizio fisico per gli strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci. Le modalità di esercizio consistevano in esercizi a supporto attivo, a catena chiusa, di mobilizzazione attiva con resistenza e di esercizi propriocettivi per la spalla, come intervento a sé stante o come parte di un approccio attivo multimodale. Gli esiti primari valutati sono stati la qualità di vita, la disabilità e il dolore, e la certezza delle prove è stata valutata secondo i criteri GRADE.

Risultati

In totale, la ricerca ha prodotto 5 articoli da includere nella revisione. Tre degli articoli confrontavano l'esercizio fisico con un altro intervento non chirurgico e due studi confrontavano l'esercizio fisico con la chirurgia. I punteggi del dolore a 12 mesi hanno rivelato un miglioramento significativo del dolore di 0,47 (95% CI 0,07-0,88) dopo l'intervento, supportato da una certezza di evidenza molto bassa.

L'esercizio è stato in grado di fornire un miglioramento significativo della rotazione esterna della spalla di 9° (95% CI 2,16-16,22) dopo 6 mesi, supportato da prove di bassa certezza.

Domande e riflessioni

Cinque articoli sono stati inclusi nei risultati. Tuttavia, poiché questa revisione sistematica aveva due scopi, solo 2 erano idonei a rispondere alla domanda sull'efficacia dell'esercizio fisico rispetto alla chirurgia. Tuttavia, nella Figura 2, due studi sull'esercizio fisico rispetto alla chirurgia erano presenti nel forest plot (Lambers Heerspink et al. 2015 e Moosmayer et al. 2014), ma anche uno studio che ha confrontato ultrasuoni, consigli e iniezioni di steroidi, quando necessario, con o senza esercizio fisico (Ainsworth et al. 2009). Oltre ai pochi studi inclusi nella meta-analisi (e qui rappresentati nel diagramma forestale), le caratteristiche di questi studi sono a mio avviso molto eterogenee. Probabilmente vi chiederete anche perché sono stati confrontati 2 studi di esercizi vs chirurgia e 1 studio di consigli più o meno esercizi nella stessa analisi.

I risultati della meta-analisi rivelano 2 risultati significativi: l'intervento chirurgico è migliore per ridurre il dolore dopo 1 anno con quasi 0,5 punti sulla VAS e l'esercizio fisico migliora la rotazione esterna di 9° al follow-up di 6 mesi. Non è clinicamente rilevante, mi sembra di capire, anzi.

Posso capire che gli autori abbiano continuato a pubblicare i loro risultati? Sì, certo, hanno formulato una domanda pertinente e in prospettiva hanno pensato alla metodologia necessaria per ottenere una risposta alla domanda formulata. Poi hanno eseguito la loro ricerca, tutta secondo le regole, ma la loro ricerca sembrava trovare solo pochi studi. Avrebbero dovuto abbandonare questa ricerca, dal momento che le prove sembrano essere limitate secondo la loro ricerca definita? No, perché il protocollo è stato registrato e quindi hanno dovuto continuare la revisione. Ora almeno sappiamo che le prove sono limitate. Questa revisione aggiunge molto al campo clinico? No, purtroppo no. Quindi la chirurgia è efficace quanto l'esercizio fisico per gli strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci, come dice il titolo? Oppure l'esercizio fisico è efficace quanto la chirurgia? La certezza delle prove è stata da bassa a molto bassa, il che significa che ulteriori ricerche cambieranno molto probabilmente le conclusioni di questa revisione. Pertanto, come suggerisce il titolo, non è possibile dare una risposta chiara sulla base di questi risultati.

Parlami da nerd

Come già detto, le differenze erano piccole e non significative dal punto di vista clinico. Oltre a questo, sono sorti alcuni problemi con i criteri di inclusione definiti. Secondo i criteri di inclusione, le lacerazioni da grandi a massicce sono state definite come "di almeno 3 cm o non operabili", ma non è stata fornita un'ulteriore definizione di come la lacerazione sia stata definita "non operabile". Inoltre, la revisione ha incluso anche pazienti con patologie concomitanti della spalla, come l'osteoartrite secondaria all'artropatia da strappo della cuffia dei rotatori. Possiamo chiederci come questo abbia influenzato i risultati. Purtroppo non sono state riportate le percentuali di pazienti con patologie concomitanti. Questi due aspetti sarebbero molto necessari per poter confrontare i risultati di questo studio con le caratteristiche del paziente. Purtroppo, qui siamo lasciati al buio.

Se l'esercizio fisico è stato associato a modalità alternative come mobilizzazioni articolari, terapia iniettiva (corticosteroidi) e/o analgesia, il gruppo di controllo deve aver ricevuto le stesse modalità alternative. Quindi, nessun problema.

Messaggi da portare a casa

La dichiarazione e il titolo di questo articolo sembrano indicare che l'esercizio fisico è efficace quanto l'intervento chirurgico per gli strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci. Tuttavia, le differenze erano piccole e non significative dal punto di vista clinico. La certezza dell'evidenza era da bassa a molto bassa, quindi gli studi futuri molto probabilmente modificheranno le conclusioni di questo studio. Pertanto, né l'intervento chirurgico né l'esercizio fisico per gli strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci sono supportati solo da questi risultati.

Un obiettivo secondario di questo studio è stato quello di riportare le caratteristiche degli interventi di esercizio. Purtroppo, gli autori sono giunti alla conclusione che il punteggio mediano del CERT è stato di 7 su 19. Questo punteggio dà un'indicazione della completezza della segnalazione degli interventi di esercizio negli RCT. Come si può notare, i rapporti sulle prove di esercizio sono scarsi e ciò rende difficile confrontare i diversi interventi tra loro. Quindi c'è ancora molto lavoro da fare!

Riferimento

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., L'esercizio fisico è efficace quanto l'intervento chirurgico nel migliorare la qualità della vita, la disabilità e il dolore in caso di strappi della cuffia dei rotatori da grandi a massicci: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.