La prevenzione delle cadute basata sull'esercizio fisico e chi può trarne beneficio

Introduzione

La prevenzione delle cadute basata sull'esercizio fisico è ampiamente accettata e raccomandata per evitare le cadute nella popolazione anziana. Una revisione Cochrane di Sherrington et al. (2020) hanno scoperto che l'esercizio fisico è in grado di ridurre le cadute del 23% negli anziani che vivono in comunità. Questo è particolarmente importante perché le cadute sono un rischio importante per il rapido declino funzionale e riducono significativamente il rischio di sopravvivenza (Vincent et al. 2024). Esistono raccomandazioni per l'attuazione di una riabilitazione precoce dopo una frattura per ridurre al minimo gli effetti negativi, ma prevenire le cadute può avere un impatto ancora maggiore su un individuo. Per prescrivere in modo efficace l'allenamento per la prevenzione delle cadute, dovremmo capire meglio chi potrebbe trarne maggiore beneficio, in modo da indirizzare in modo efficace le persone giuste. Tuttavia, la questione di chi potrebbe beneficiare di un programma di prevenzione delle cadute basato sull'esercizio fisico non è stata studiata in modo approfondito. Pertanto, lo studio attuale si è chiesto se la velocità dell'andatura al basale modificasse l'efficacia di un programma di esercizi mirato a prevenire le cadute in questa popolazione.

Metodi

Questo studio è un'analisi secondaria di uno studio randomizzato controllato (RCT) della durata di 12 mesi, pubblicato nel 2019 da Liu-Ambrose et al., in cui sono stati inclusi partecipanti residenti in comunità di età pari o superiore a 70 anni che hanno subito una caduta non sincopale nell'anno precedente. Sono stati reclutati da una clinica per la prevenzione delle cadute di Vancouver, in Canada.

Sono stati sottoposti a una valutazione del rischio di caduta presso la Clinica per la Prevenzione delle Cadute, comprendente una visita medica e un trattamento da parte di un geriatra, sulla base delle Linee Guida per la Prevenzione delle Cadute dell'American Geriatrics Society. Questo algoritmo è stato definito come il percorso di cura standard in questo studio e può includere aggiustamenti dei farmaci, raccomandazioni sullo stile di vita e il rinvio ad altri professionisti della salute, se necessario.

Prevenzione delle cadute basata sull'esercizio fisico — Da: Rice et al., Phys Ther. (2025)

I candidati idonei sono stati selezionati in base al rischio più elevato di cadute future, in base a un punteggio di valutazione del profilo fisiologico di almeno 1 deviazione standard superiore ai valori normali per l'età, o a un punteggio del Timed Up & Go Test superiore a 15 secondi, oppure in base a una storia di 2 o più cadute non sincopali nell'ultimo anno. Inoltre, dovevano avere una cognizione normale, come indicato da un punteggio di almeno 24/30 al Mini-Mental State Examination, e un'aspettativa di vita di almeno 1 anno basata sul parere di esperti geriatri. Dovevano essere in grado di camminare per più di 3 metri.

Sono stati esclusi i pazienti con una storia di malattie neurodegenerative, demenza, ictus o sensibilità carotidea (cadute sincopali).

L'RCT originale ha randomizzato i partecipanti al programma di cura standard, come già detto, o al programma di prevenzione delle cadute basato sull'esercizio fisico. Questo programma di esercizi comprende 5 esercizi di potenziamento con livelli progressivi di difficoltà:

Estensori del ginocchio (4 livelli)
Flessori del ginocchio (4 livelli)
Abduttori dell'anca (4 livelli)
Flessori plantari della caviglia (2 livelli)
Dorsiflessori della caviglia (2 livelli)

Ci sono stati diversi esercizi progressivi di riqualificazione dell'equilibrio:

Piegamenti sulle ginocchia (4 livelli)
Camminata all'indietro (2 livelli)
Camminare e girarsi (2 livelli)
Camminare lateralmente (2 livelli)
Camminata sulle punte (2 livelli)
Camminare in punta di piedi all'indietro (1 livello)
Da seduto a in piedi (4 livelli)

Questi esercizi sono stati prescritti a casa dei partecipanti dal fisioterapista. I partecipanti hanno ricevuto un manuale d'intervento che descriveva gli esercizi e dei pesi da polso per aumentare la difficoltà degli esercizi nel tempo.

Dopo la visita iniziale, ai partecipanti è stato chiesto di completare gli esercizi 3 volte a settimana per circa 30 minuti a sessione. Il fisioterapista è tornato 3 volte ogni 2 settimane dopo la visita iniziale per monitorare l'esecuzione degli esercizi e farli progredire dove possibile. La quinta visita finale è stata programmata a 6 mesi. Oltre a svolgere il programma di prevenzione delle cadute basato sull'esercizio fisico, i partecipanti sono stati incoraggiati a camminare per 30 minuti, almeno due volte a settimana.

Al basale sono state ottenute le seguenti misure:

Cognizione globale, utilizzando il Montreal Cognitive Assessment (0-30, punteggi più alti indicano prestazioni migliori).
L'Indice di Comorbilità Funzionale (0-18, punteggi più alti indicano un maggior numero di comorbilità).
Capacità di vita indipendente, valutata con la scala Lawton e Brody Instrumental Activities of Daily Living (0-8, punteggi più alti indicano maggiore indipendenza)
Stato d'animo, con la Geriatric Depression Scale a 15 voci (da 0 a 15, punteggi pari o inferiori a 5 rappresentano uno stato d'animo normale).
Velocità di andatura confortevole, valutata con il test della camminata di 4 metri, in cui i partecipanti partivano da una fermata completa e camminavano lungo una linea che indicava 4 metri. Il loro tempo è stato convertito in velocità (m/s) e classificato come lento (≤ 80 m/s) o normale (> 80 m/s), in base alle Linee guida mondiali per la prevenzione e la gestione delle cadute negli anziani.

L'esito primario era il tasso di cadute auto-riferite nell'arco di 12 mesi, rilevato dai calendari mensili delle cadute. Gli esiti secondari hanno misurato la funzione fisica e cognitiva e comprendono lo Short Physical Performance Battery (SPPB), il Timed Up & Go Test e il Digit Symbol Substitution Test (DSST).

L'SPPB misura l'equilibrio e la mobilità e consiste in un test di equilibrio statico, un test di 5 volte da seduto a in piedi e un test di camminata di 4 metri. I punteggi vanno da 0 a 12 e quelli più bassi sono predittivi di una futura disabilità motoria.
Il Test di salita e discesa a tempo misura la mobilità funzionale, dove tempi più lunghi indicano prestazioni peggiori
Il funzionamento cognitivo è misurato dal DSST. Ai partecipanti viene presentata una legenda di simboli e numeri corrispondenti e devono etichettare una serie di numeri vuoti con i simboli corrispondenti corretti. I punteggi variano da 0 a 84, con punteggi più alti che indicano prestazioni migliori. Le basse prestazioni predicono la disabilità motoria maggiore e le successive cadute, secondo i dati di Davis et al. (2017).

L'obiettivo primario di questo studio era quello di valutare gli effetti dell'intervento sulle cadute successive e di determinare se la velocità di andatura lenta o normale influenzasse gli effetti. Si è anche cercato di capire se la velocità di base dell'andatura modificasse l'effetto dell'esercizio fisico sulle differenze nella percentuale di cadute.

Risultati

344 partecipanti sono stati inclusi in questo studio e sono stati ugualmente randomizzati nel gruppo di cura standard o nel gruppo di esercizio. Le loro caratteristiche di base sono riportate di seguito.

134 partecipanti sono stati classificati come aventi una velocità di andatura lenta al basale, mentre 210 partecipanti avevano una velocità di andatura normale al basale. Non ci sono state differenze tra i gruppi per quanto riguarda le caratteristiche di base dei partecipanti con velocità di deambulazione lenta. I partecipanti con velocità di deambulazione normale erano più anziani (media=81,31 anni; SD=5,76 anni) nel gruppo di cura standard rispetto al gruppo di intervento con esercizio fisico (media=79,70 anni; SD=5,69 anni) (P =.04).

Effetto sui tassi di caduta, stratificati in base alla velocità di andatura basale

L'RCT primario ha riscontrato una riduzione del tasso di cadute successive per i soggetti randomizzati al programma di prevenzione basato sull'esercizio fisico rispetto a quelli che ricevevano l'assistenza abituale fornita da un geriatra. L'analisi attuale si è concentrata sull'effetto della velocità di andatura di base sui miglioramenti osservati nella riduzione delle cadute. A 6 mesi, è stato riscontrato un tasso di incidentalità (IRR) di 0,56 per i soggetti con velocità di deambulazione lenta al basale, rispetto a un IRR di 0,88 in quelli con velocità di deambulazione normale al basale. Ciò significa che l'intervento di esercizio fisico ha ridotto significativamente il tasso di cadute del 44% nei soggetti con velocità di deambulazione lenta al basale. Questo effetto è scomparso a 12 mesi.

Per coloro che avevano una velocità di andatura normale, l'intervento non ha avuto effetti significativi sulla percentuale di cadute.

Tassi di caduta per persona anno

Il tasso di cadute a 6 mesi nel gruppo di esercizi è stato di 0,46 cadute per persona all'anno, rispetto a 0,79 cadute per persona all'anno nel gruppo di cure standard. A 12 mesi, questo dato è aumentato in entrambi i gruppi, passando a 1,81 cadute per persona all'anno e a 2,95 cadute per persona all'anno nel gruppo di esercizi e nel gruppo di cure standard, rispettivamente.

Esaminando questo effetto per la velocità di andatura al basale, i tassi di caduta nelle persone con velocità di andatura lenta al basale hanno mostrato una riduzione significativa delle cadute per persona all'anno in coloro che sono stati randomizzati al gruppo di prevenzione delle cadute basato sull'esercizio fisico, rispetto a quelli del gruppo di cura standard a 6 mesi (differenza media stimata=-0,33 cadute per persona all'anno; 95% CI=-0,60 a -0,06; P =.02) e a 12 mesi (differenza media stimata=-1,14 cadute per persona all'anno; 95% CI=-2,16 a -0,12; P =.03).

Tra i partecipanti con una velocità di deambulazione normale, non ci sono state differenze significative nei tassi di caduta accidentale tra i partecipanti all'intervento di esercizio e i gruppi di cura standard a 6 mesi (IRR=0,88; 95% CI=0,55-1,38; P =,57) e a 12 mesi (IRR=0,67; 95% CI=0,44-1,02; P =,06).

Numero cumulativo di cadute

Il gruppo che ha seguito le cure standard ha registrato un numero maggiore di cadute cumulative a 12 mesi, rispetto a quelli del gruppo di esercizi. Questa differenza è stata riscontrata indipendentemente dallo stato di velocità dell'andatura di base. Sorprendentemente, i soggetti con velocità di deambulazione lenta al basale, randomizzati al gruppo di esercizi, hanno registrato il minor numero di cadute cumulative a 12 mesi.

Gli esiti secondari esplorativi erano in linea con i miglioramenti osservati nelle analisi primarie:

I punteggi del Timed Up & Go Test sono diventati più veloci nel gruppo di esercizi a 6 mesi, indicando una maggiore velocità di camminata.
A 12 mesi, il gruppo che ha partecipato all'intervento di esercizio fisico ha ottenuto risultati migliori nel DSST, indicativi di una migliore velocità di elaborazione cognitiva.
Non sono state osservate differenze dopo il completamento dell'intervento nel gruppo con velocità di andatura normale al basale.

Domande e riflessioni

Questi partecipanti sono stati reclutati in un ambiente di cura specializzato, il che potrebbe avere importanti implicazioni per la pratica fisioterapica di routine. Sono stati visitati da un geriatra e sottoposti a uno screening delle condizioni mediche, dei farmaci, della vista, del funzionamento neurologico, dello stato mentale, delle funzioni cardiovascolari e autonomiche. Tieni presente che dovresti controllare questi elementi in un paziente che si presenta da te e che non è stato visitato da uno specialista prima di vederti. L'ideale sarebbe stabilire una stretta collaborazione con il medico di base del paziente, in quanto i soggetti anziani a rischio di caduta possono essere gestiti meglio a livello multidisciplinare.

Non sembravano esserci differenze nell'adesione all'intervento di prevenzione delle cadute basato sull'esercizio fisico tra i soggetti a passo lento e quelli a passo normale. Gli autori hanno quindi concluso che l'intervento era fattibile sia per gli individui a passo lento che per quelli a passo normale. Da notare, tuttavia, che l'aderenza si è attestata intorno al 50%, il che significa che solo la metà delle sessioni prescritte è stata completata, in media. Considerando che sono state necessarie solo 12 sessioni al mese (3 sessioni a settimana), i benefici osservati possono potenzialmente aumentare con una migliore supervisione e guida.

Dobbiamo anche tenere presente che le persone hanno segnalato la loro adesione al programma di prevenzione delle cadute basato sull'esercizio fisico inviando calendari mensili o telefonando. In questo caso possono verificarsi dei pregiudizi di desiderabilità, in cui gli intervistati tendono a rispondere alle domande in modo da essere considerati favorevolmente dagli altri. Ad esempio, potrebbero dichiarare in modo eccessivo l'adesione alle sessioni di esercizio. Naturalmente, anche la distorsione da richiamo può aver giocato un ruolo, soprattutto se si considera l'aderenza per un mese intero. Le modalità di miglioramento dell'aderenza per stimolare efficacemente i partecipanti a completare il programma di prevenzione delle cadute dovrebbero essere prioritarie, in quanto potrebbero esserci ampi margini di miglioramento degli effetti osservati.

Un limite di questo studio è che la categorizzazione della velocità dell'andatura in lenta e normale non si basava su valori normativi corrispondenti all'età, ma su un cut-off fisso di 0,80 m/s. Gli adulti più anziani mostrano un calo di velocità, ma quando si confrontano tutti per la stessa soglia, questo può portare a errori di classificazione. Sebbene questo cut-off si basi sulle raccomandazioni delle Linee Guida Mondiali per la Prevenzione e la Gestione delle Cadute negli Adulti Anziani, è un dato da tenere in considerazione. Kasović et al. (2021) hanno stabilito dei valori normativi per categoria di età negli adulti anziani e hanno scoperto che solo una minoranza del loro campione aveva una velocità di andatura inferiore a 0,80 m/s. In effetti, hanno potenzialmente reclutato partecipanti più in forma, dato che sono stati reclutati dalla Società per lo Sport Ricreativo per gli anziani della città di Zagabria, ma i valori normativi mostrano che classificare una persona di oltre 70 anni con una velocità di andatura di circa 0,9 non è necessariamente un camminatore veloce, dato che le norme mostrano anche passi di circa 1,0 e oltre. L'uso della soglia di 0,80 m/s può essere un indicatore importante di un aumento del rischio di caduta, ma confronta l'individuo con il suo gruppo di riferimento normativo e punta a raggiungere un livello di riabilitazione più alto rispetto al cut-off raccomandato di 0,80 m/s, utilizzato qui a scopo di analisi.

Parlami da nerd

La randomizzazione è stata stratificata in base al sesso, poiché i tassi di caduta differiscono tra maschi e femmine, ma il sesso non è stato preso in considerazione per le misurazioni della velocità del passo. Suggerirei di utilizzare valori normativi per confrontare un paziente a livello individuale, invece che a livello di gruppo.

Sono emerse differenze significative al basale: il gruppo con velocità di deambulazione normale era in media più giovane, con punteggi migliori nelle prestazioni fisiche (SPPB e Timed Up & Go), con una migliore funzione cognitiva, meno comorbidità e una migliore indipendenza. Mentre gli esiti secondari sono stati corretti per queste differenze basali, l'analisi primaria non lo è stata. Ciò significa che eventuali differenze preesistenti in queste caratteristiche potrebbero aver influenzato le differenze osservate nei tassi di caduta tra i gruppi. Pertanto, questo rappresenta un'enorme limitazione di questo studio. Sebbene lo studio evidenzi una riduzione significativa delle cadute nel gruppo che ha seguito un'andatura lenta a 6 mesi, è possibile che parte di questo effetto sia legato alle differenze di base tra i gruppi e non solo all'intervento. Tuttavia, le analisi secondarie hanno incluso le differenze al basale nei modelli misti lineari come covariate e hanno supportato i risultati dell'analisi primaria, aggiungendo un ulteriore livello di comprensione ai risultati.

Non sono emerse differenze nei tassi di abbandono tra i partecipanti con velocità di deambulazione lenta e normale, indicando la fattibilità del programma di prevenzione delle cadute basato sull'esercizio fisico.

Ci si chiede se una migliore aderenza possa migliorare ulteriormente le riduzioni di rischio osservate. In tal caso, si raccomanda un monitoraggio più attento e una guida, soprattutto per coloro che hanno già una velocità di deambulazione ridotta. Allo stesso modo, gli anziani con andatura lenta che non sono ancora caduti dovrebbero ricevere consigli sulla prevenzione delle cadute e dovrebbero essere invitati a partecipare ad attività fisiche ed esercizi (prevenzione primaria). Inoltre, la scomparsa della riduzione del rischio a 12 mesi potrebbe indicare che sarebbe opportuno un intervento continuativo per mantenere il miglioramento significativo nella riduzione del rischio di caduta.

Trattandosi di un'analisi secondaria, questo studio non era adeguatamente alimentato per le sue domande di ricerca. I risultati osservati in questo caso dovrebbero essere testati in modo più rigoroso in un RCT ad analisi primaria. Non è stata effettuata alcuna correzione per gli esiti multipli, un aspetto che dovrebbe essere incorporato negli studi futuri.

Messaggi utili

La prevenzione delle cadute basata sull'esercizio fisico può ridurre il rischio di caduta in modo significativo. La velocità di deambulazione di base si è dimostrata un significativo modificatore dell'efficacia di questo programma di intervento. Ciò indica che le persone anziane che hanno già subito una caduta traggono maggiori benefici da questo intervento di esercizio quando hanno una velocità di andatura lenta (≤ 0,80 m/s) nel breve termine (6 mesi). L'effetto è scomparso a 12 mesi, indicando che potrebbe essere necessario un intervento continuativo. Le analisi secondarie esplorative indicano che la riduzione del rischio di caduta va di pari passo con i miglioramenti della mobilità funzionale (Timed Up & Go) e della funzione cognitiva (DSST) in coloro che hanno una velocità di andatura lenta al basale. Gli anziani che sono caduti e che hanno un'andatura lenta dovrebbero avere accesso a interventi di prevenzione delle cadute basati sull'esercizio fisico e dovrebbero essere considerati prioritari per ridurre il rischio di cadute successive e il relativo declino del loro stato di salute.