Introduzione

La prevalenza degli strappi della cuffia dei rotatori (RC) si aggira intorno all'11-13% delle persone nella quinta decade di vita, fino all'80% nell'ottava. Tuttavia, solo il 50% delle lacerazioni nella quinta decade sono sintomatiche. La riparazione chirurgica è consigliata per le lacerazioni di spessore totale e/o parziale che superano il 50% della dimensione del tendine trasversale o longitudinale. Gli studi biomeccanici suggeriscono un'immobilizzazione precoce (4-6 settimane) dopo l'intervento per evitare la formazione di lacune tra il tendine e l'osso. Gli studi clinici indicano un aumento del ROM a 3-6 mesi quando il movimento passivo precoce viene iniziato subito dopo l'intervento, senza aumentare le reticolazioni. Ci sono alcune evidenze che suggeriscono che una mobilizzazione attiva precoce potrebbe comportare un maggior tasso di reticolazione. Tuttavia, non c'è molta letteratura su cui basarsi. Questo studio ipotizzava che i pazienti sottoposti a 12 settimane di terapia di esercizio attivo progressivo (PR) avrebbero tratto maggiori benefici in termini di miglioramento della funzionalità della spalla, riduzione del dolore e qualità della vita rispetto a quelli sottoposti a terapia di esercizio passivo o a cure abituali (UC). Immergiamoci in questa storia.

Metodi

Questo RCT in due centri, in cieco con valutazione dei risultati, ha reclutato pazienti di età minima di 18 anni con una diagnosi clinica di strappo traumatico a tutto spessore del RC, che coinvolgeva il sopraspinato. Sono stati inclusi e randomizzati pazienti con uno strappo del sovraspinato a tutto spessore, confermato dal chirurgo in fase peri-operatoria. Sono stati esclusi i soggetti con precedenti interventi chirurgici alla spalla, OA della spalla, artrite reumatoide o periartrosi.

Il gruppo PR ha iniziato a fare esercizi attivi assistiti alla settimana 2, mentre per il gruppo UC ciò è avvenuto alla settimana 4. Il gruppo PR è stato programmato tre volte alla settimana, il gruppo UC una volta alla settimana, entrambi integrati da esercizi quotidiani a casa. Alle settimane 6-12, entrambi i gruppi sono stati confluiti in una terapia di esercizi supervisionata da un fisioterapista due volte alla settimana. Gli esercizi erano progressivi in base ai livelli di funzionalità della spalla e adattati a ciascun paziente. Il programma di mobilitazione esatto era il seguente:

L'esito primario era il Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) a 12 settimane dall'intervento. Questo questionario misura il dolore, il livello di attività funzionale e la qualità di vita correlata alla salute. Le misure secondarie erano la WORC a 6 settimane e a 1 anno. Altre misure a 6 e 12 settimane e a 1 anno sono state: DASH, GRS, NPRS, ROM attivo e passivo e MVIC. L'aderenza all'intervento è stata misurata attraverso i registri degli esercizi.

Risultati

Il calcolo delle dimensioni del campione a priori ha mostrato che era necessario un totale di 82 pazienti. Gli autori hanno puntato a 100 pazienti in totale per tenere conto degli abbandoni. Tutti gli esaminatori post-operatori erano in cieco rispetto all'assegnazione al gruppo e un consulente statistico esterno ha eseguito l'analisi dei dati sull'esito primario, in cieco. I gruppi erano simili al basale. L'intervallo tra il trauma e l'intervento variava da 3 a 28 settimane. Metà è stata sottoposta a riparazione artroscopica, metà a split deltoideo (aperto).

Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi nei punteggi WORC. Inoltre, non sono state riscontrate differenze tra i gruppi per nessuna delle misure di esito secondario. Tuttavia, entrambi i gruppi hanno registrato miglioramenti clinicamente rilevanti. Non sono state riscontrate differenze nei tassi di reticolazione tra i gruppi.

Domande e riflessioni

Si tratta di uno studio molto pragmatico, che ci piace molto. Si può facilmente implementare nella propria pratica quotidiana. I ricercatori fanno notare che i loro risultati sono in qualche modo in linea con la letteratura pubblicata in precedenza. Essi riconoscono che la discrepanza di carico tra i gruppi potrebbe non essere stata sufficiente a determinare cambiamenti significativi.

Un aspetto che non è stato misurato, ma che va notato, è che i pazienti del gruppo di carico precoce potrebbero essere più sicuri di usare la spalla nella vita quotidiana. Questo richiede un ulteriore studio per essere analizzato.

Non tutti vorranno sentirselo dire, ma... I pazienti hanno bisogno di una fisioterapia nelle prime settimane? E se li vedessimo una volta per istruirli, spiegare loro gli esercizi di auto-mobilitazione e assicurarci che possano contattarci in caso di domande? Questo potrebbe essere piuttosto interessante dal punto di vista dei costi e dei benefici per il sistema sanitario. Non sto dicendo che questo non sia inferiore o superiore, ma solo che non bisogna lasciare nulla di intentato.

Parlami da nerd

Si tratta di uno studio molto bello. Hanno posto una domanda semplice, come dovrebbe essere, ci hanno costruito intorno uno studio e hanno ottenuto una risposta. La metodologia era corretta e il fatto che si sia fatto ricorso a un consulente statistico esterno va lodato. Le statistiche sono difficili, abbiamo bisogno di professionisti per questo.

Sono evidenti alcune limitazioni. Uno è l'ovvio pregiudizio di attenzione. I pazienti dei gruppi PR hanno visto il fisioterapista il triplo delle volte rispetto al gruppo UC. Si potrebbe pensare che questo comporti un aumento degli effetti non specifici sulle misure di esito soggettivo, ma non ha dato luogo a falsi positivi, poiché non sono state riscontrate differenze. Il contatto frequente tra medico e paziente potrebbe addirittura aumentare l'aderenza, ma anche in questo caso non sono state riscontrate differenze. Un'altra limitazione è l'enorme carico di misure di esito secondario. In genere, l'aumento del rumore casuale viene considerato un effetto statisticamente significativo. Un esempio potrebbe essere la scaptazione attiva a 6 settimane, che era statisticamente a favore del gruppo PR. Risultati come questo possono essere palesemente ignorati a causa dell'elevato tasso di falsi positivi di molte misure di esito. Per essere ancora più critici, si potrebbe dire che è una coincidenza insolita che i ricercatori abbiano raccolto il numero esatto di pazienti necessario per la potenza statistica prevista. Senza voler puntare il dito, potrebbe essere davvero una coincidenza.

Il carico attivo precoce potrebbe non essere necessario dopo la riparazione della cuffia dei rotatori, anche se, come sempre, sono necessarie ulteriori ricerche.

Messaggi da portare a casa

• Il carico attivo precoce non ha portato a risultati superiori
• Il carico attivo precoce non ha aumentato i tassi di reticolazione
• La differenza di programma tra i gruppi potrebbe non essere sufficiente, per cui sono necessarie ulteriori ricerche.

Riferimento

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Effetti di 12 settimane di terapia di esercizio attivo precoce e progressivo dopo la riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori: Risultati a 12 settimane e a 1 anno dello studio randomizzato e controllato CUT-N-MOVE. American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.