Introduzione

Un numero sempre maggiore di prove suggerisce che la gestione conservativa di una lacerazione del legamento crociato anteriore è efficace quanto la ricostruzione precoce del legamento. Per molti anni, la ricostruzione del legamento crociato anteriore è stata considerata un passo essenziale nel recupero degli atleti. Oggi sempre più studi evidenziano la naturale capacità di guarigione del crociato anteriore lacerato. La recente analisi secondaria dello studio KANON indica addirittura risultati clinici migliori dopo la gestione conservativa nei legamenti crociati guariti. Altri ipotizzano che una lacerazione del legamento crociato anteriore provochi una continua instabilità del ginocchio, che può predisporre alla rottura del menisco. La lacerazione del menisco è indesiderabile perché aumenta il rischio di osteoartrite del ginocchio in età avanzata. Pertanto, il suo studio ha cercato di capire se la ricostruzione precoce del legamento crociato anteriore protegga il menisco da nuove lacerazioni.

Metodi

I dati dello studio COMPARE sono stati utilizzati per determinare se la ricostruzione precoce del legamento crociato protegga o meno il menisco da nuove lacerazioni. In questo ampio studio COMPARE sono stati inclusi pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con rottura acuta del legamento crociato anteriore. Sono stati randomizzati a una ricostruzione precoce del legamento crociato o a una riabilitazione seguita da una ricostruzione ritardata opzionale del legamento crociato dopo un periodo di tre mesi di trattamento primario non chirurgico. I risultati di questo RCT hanno evidenziato che coloro che sono stati sottoposti a ricostruzione chirurgica precoce hanno migliorato la percezione dei sintomi, la funzionalità del ginocchio e la capacità di praticare sport al follow-up di due anni. Gli autori hanno tuttavia sottolineato che l'importanza clinica di questo risultato non è chiara, poiché la metà dei pazienti randomizzati al gruppo di riabilitazione non ha avuto bisogno di ricostruzione chirurgica.

Questa analisi secondaria era interessata a verificare se i soggetti con ricostruzione precoce del legamento crociato anteriore avessero o meno un rischio ridotto di ricostruzione successiva del menisco. Questo dato è stato utilizzato come proxy per determinare il rischio di nuove lesioni al menisco.

Confrontiamo quindi i risultati trovati.

Risultati

Sono state incluse 167 persone con lacerazione del legamento crociato anteriore. Ottantacinque di loro sono stati sottoposti a ricostruzione precoce del legamento crociato, mentre 82 sono stati gestiti in modo conservativo e hanno potuto optare per una ricostruzione ritardata. Le caratteristiche di base mostrano gruppi comparabili.

Alcuni pazienti presentavano una lacerazione meniscale accanto alla lacerazione del legamento crociato anteriore al basale. Anche in questo caso, i dati sono stati distribuiti equamente nei due gruppi.

Se si considera la necessità di un intervento chirurgico al menisco durante i 2 anni di follow-up, rispettivamente il 29% e il 21% dei pazienti nel gruppo di ricostruzione precoce del legamento crociato e nel gruppo di riabilitazione ha avuto bisogno di un intervento chirurgico al menisco. Ciò porta a un rapporto di rischio non significativo di 0,67 (95% CI da 0,40 a 1,12), il che significa che la ricostruzione precoce del legamento crociato anteriore non protegge il menisco più della riabilitazione con ricostruzione opzionale del legamento crociato posteriore. Inoltre, dopo la ricostruzione dell'ACL, in entrambi i gruppi di trattamento non sono stati eseguiti nuovi interventi meniscali in parti del menisco diverse dall'area già danneggiata durante la ricostruzione dell'ACL. Ciò significa che non si sono verificate nuove lesioni del menisco.

Domande e riflessioni

Ma c'è di più. Se si considera quanto riportato dagli autori, durante la ricostruzione precoce del legamento crociato anteriore vengono eseguiti 23 interventi al menisco, pari al 28% (23/82). Dopo la riabilitazione, delle 41 persone che hanno subito una ricostruzione del legamento crociato anteriore ritardata, 13 hanno subito un intervento al menisco. Ciò equivale a 13/41=32%. Dei 41 che non sono stati operati al crociato anteriore, 4 hanno subito un intervento al menisco, quindi 4/41= 10%. Leggendo rapidamente questo dato si potrebbe pensare che le persone del gruppo di riabilitazione avevano una probabilità del 32%+10%= 42% di dover essere operate al menisco. Tuttavia, se si calcola la percentuale di persone operate al menisco, si ottiene un altro risultato. Poi, nel gruppo di riabilitazione, 17 (4+13) persone su 82 rappresentano il 20% delle persone che necessitano di un intervento al menisco. Qui si capisce l'importanza di guardare ai numeri assoluti. Sebbene a prima vista si possa pensare che nel gruppo di riabilitazione vengano eseguiti più interventi al menisco, i numeri totali rivelano il contrario.

In cosa consisteva l'intervento conservatore?

Il braccio conservativo di questo studio consisteva in 3 mesi di fisioterapia supervisionata, secondo le linee guida olandesi sull'ACL. Gli esercizi erano incentrati sull'equilibrio e sulla propriocezione. Questa linea guida, tuttavia, risale già al 2012. Da allora, la riabilitazione dell'ACL ha fatto passi avanti. Guardate il webinar di Bart Dingenen per saperne di più sull'attuale riabilitazione delle lesioni al crociato anteriore.

Come posso sapere se il mio crociato anteriore guarirà spontaneamente? 

Nello studio di Filbay et al. è stato riscontrato che circa il 50% dei legamenti crociati guarisce naturalmente. (2023). Ma questo significa anche che l'altra metà dei pazienti presenta lacerazioni del legamento crociato anteriore senza guarigione spontanea. In questo studio, la metà dei pazienti del gruppo di ricostruzione facoltativa ritardata del legamento crociato è stata ricostruita. La scelta si è basata solo sulla mancata guarigione del legamento crociato anteriore o anche sui risultati e sulle preferenze del paziente? Gli autori indicano che era possibile in caso di instabilità persistente dopo un minimo di 3 mesi di fisioterapia supervisionata o nel caso in cui non avessero raggiunto il livello di attività desiderato dopo questo periodo. Ma non sappiamo come si presentasse il loro ACL alla risonanza magnetica.

Quando è maggiore la possibilità di non beneficiare della ricostruzione del legamento crociato?

Il recente studio di Kaarre et al. (2023), ha riscontrato che il 44% delle oltre 16.000 persone incluse non ha raggiunto il minimo cambiamento importante nelle sottoscale KOOS Sport/Rec e Qualità della vita. I ricercatori hanno riscontrato che i pazienti più giovani, le donne e quelli con punteggi basali più alti in queste due sottoscale del KOOS avevano maggiori probabilità di non raggiungere il Minimal Important Change un anno dopo la ricostruzione del legamento crociato. Inoltre, le lesioni alla cartilagine erano anche correlate a una maggiore probabilità di non raggiungere il Minimal Important Change.

C'è una differenza nei risultati nelle femmine o nei maschi? E che dire dell'età?

Sì, secondo lo studio di Kaarre et al. (2023). Tuttavia, ciò può essere influenzato anche dalle differenze nelle strategie riabilitative utilizzate e dalle differenze nell'autoefficacia e nelle barriere psicosociali. I pazienti più giovani avevano maggiori probabilità di non raggiungere il cambiamento minimo importante. Ciò può essere dovuto al fatto che questi pazienti possono avere esigenze di ginocchio più elevate rispetto ai pazienti più anziani, che possono avere aspettative inferiori per quanto riguarda il funzionamento del ginocchio dopo la ricostruzione del legamento crociato.

Parlami da nerd

Questi risultati differiscono da quelli di altri studi di grandi dimensioni, come lo studio KANON. Questo studio ha riscontrato un aumento del rischio di lacerazioni meniscali mediali nei pazienti randomizzati alla riabilitazione più ricostruzione opzionale del legamento crociato anteriore dopo 5 anni (ma non dopo 2 anni). Questo può essere spiegato dal fatto che nello studio KANON una parte degli interventi è stata conteggiata per singolo menisco, quindi un intervento meniscale sia sul menisco mediale che su quello laterale è stato conteggiato due volte. Ma anche per la maggiore durata del follow-up. Con il tempo, possono verificarsi altri eventi traumatici a carico del ginocchio, che possono causare la lacerazione del menisco, che nel tempo diventa sintomatica.

Messaggi da portare a casa

La ricostruzione precoce del legamento crociato protegge il menisco non più della riabilitazione e della ricostruzione facoltativa ritardata del legamento crociato. Il numero di interventi al menisco nei pazienti con lacerazione del legamento crociato anteriore trattati con la riabilitazione non è diverso da quello dei pazienti sottoposti a ricostruzione precoce del legamento crociato. Il paziente non deve quindi temere di danneggiare ulteriormente il menisco seguendo una riabilitazione conservativa.

Riferimento

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Le procedure meniscali non aumentano con la ricostruzione e la riabilitazione del legamento crociato anteriore ritardate: risultati di uno studio randomizzato controllato. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Pubblicato il 22 settembre 2022. PMID: 36137731. 

Riferimenti aggiuntivi

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. L'evidenza della guarigione del legamento crociato anteriore alla risonanza magnetica dopo la rottura del legamento crociato anteriore trattata con la sola riabilitazione può essere associata a migliori risultati riferiti dal paziente: un'analisi secondaria dello studio KANON. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Pubblicato il 3 novembre 2022. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. Quando la ricostruzione del legamento crociato non è utile: fattori di rischio associati al mancato raggiungimento del cambiamento minimo importante per il KOOS Sport/Rec e la QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Pubblicato prima della stampa. PMID: 36858815.