Introduzione

Il dolore meccanico al collo è una condizione prevalente che può influenzare notevolmente il benessere fisico e la qualità della vita di un individuo. Il dolore al collo può derivare da una serie di fattori, ma manca un chiaro problema medico di base (come ad esempio un'ernia del disco). Per questo motivo viene anche chiamato dolore al collo aspecifico. Si ritiene che il dolore derivi dalle articolazioni, dai legamenti o dai muscoli situati nella regione del collo, ma può interagire con la postura, le attività ripetitive o i fattori psicosociali e comportamentali. Esistono molte opzioni di trattamento, ma le attuali linee guida di pratica clinica raccomandano la terapia manuale e/o il dry needling combinati con esercizi scapolo-toracici in caso di dolore al collo con deficit di mobilità. Tuttavia, non è noto se il trattamento sia superiore, poiché pochi studi hanno confrontato direttamente la terapia manuale con il dry needling. Pertanto, questo studio ha confrontato il dry needling più l'esercizio fisico con la terapia manuale più l'esercizio fisico per migliorare l'intensità e le limitazioni del dolore al collo.

Metodi

Questo studio ha reclutato persone con dolore meccanico al collo (o dolore al collo non specifico) da un campione di convenienza di persone che consultavano una clinica di fisioterapia nell'Indiana. Soffrivano di dolori al collo intermittenti o costanti.

In questo RCT sono stati confrontati due gruppi. Il primo gruppo ha ricevuto la terapia manuale più l'esercizio fisico, mentre il secondo gruppo ha ricevuto il dry needling più l'esercizio fisico. Entrambi i gruppi hanno effettuato sette trattamenti di 30 minuti nell'arco di 6 settimane, di cui 15 minuti sono stati dedicati alla terapia manuale o al dry needling, mentre gli altri 15 minuti sono stati dedicati all'esecuzione degli esercizi.

Le persone randomizzate a ricevere la terapia manuale più l'esercizio fisico hanno subito tre manipolazioni di spinta mirate alla giunzione cervico-toracica, alla colonna vertebrale toracica superiore e alla colonna vertebrale toracica media. Sono stati inoltre sottoposti a mobilizzazioni cervicali sul segmento più ipomobile e sui segmenti sopra e sotto questo segmento cervicale ipomobile. Queste mobilizzazioni sono state le scivolate centrali postero-anteriori e le scivolate unilaterali postero-anteriori.

Nel gruppo randomizzato a ricevere il dry needling più l'esercizio fisico, i partecipanti erano in posizione prona mentre l'operatore si occupava della muscolatura posteriore del rachide cervicale. Hanno palpato per trovare punti trigger nei seguenti 5 muscoli collegati alla colonna vertebrale cervicale e toracica:

• Retto Capitolare Posteriore (Maggiore e Minore)
• Splenius Capitis e Cervicis
• Multifido cervicale
• Trapezio superiore
• Levatore della scapola

Tutti questi muscoli sono stati sottoposti ad aghi, indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi alla palpazione. In questo modo sono stati agugliati almeno 10 siti e al massimo 20 siti.

Gli esercizi eseguiti da entrambi i gruppi sono stati:

1. Sollevamento profondo del collo in posizione supina 
2. Range di movimento cervicale attivo
3. Stiramento del trapezio superiore da seduti
4. Rafforzamento del trapezio medio prono 
5. Rafforzamento del trapezio inferiore prono 

L'esito primario era la differenza tra i gruppi sull'indice di disabilità del collo. In questo caso, il punteggio massimo di 50 è calcolato come percentuale, con punteggi più alti che indicano una maggiore disabilità. La differenza minima clinicamente importante (MCID) per il dolore al collo non specifico è di 5,5 punti su 50 o 11%. Gli esiti sono stati valutati al basale, a 2 settimane, alla dimissione (dopo 7 sessioni di trattamento) e a 12 settimane dalla dimissione.

Gli esiti secondari includevano: 

1. La Numeric Pain Rating Scale (NPRS) per valutare il dolore, 
2. Patient-Specific Functional Scale (PSFS) per misurare una funzione rilevante per il paziente,
3. Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) per valutare la paura del dolore e l'evitamento dei movimenti del rachide cervicale durante le attività fisiche; 
4. Test di resistenza dei flessori del collo profondo (DNFET) per valutare la forza dei muscoli flessori del collo profondo; e 
5. Valutazione globale del cambiamento (GROC) per valutare il miglioramento autopercepito.

Risultati

Sono stati reclutati 78 partecipanti e 40 sono stati assegnati in modo casuale a ricevere la terapia manuale più l'esercizio fisico, mentre 38 sono stati assegnati al dry needling più l'esercizio fisico. I gruppi erano simili all'inizio dello studio. 

Entrambi i gruppi avevano punteggi comparabili nell'indice di disabilità del collo, pari a circa 28 punti al basale. L'analisi dell'esito primario ha rivelato che entrambi i gruppi sono migliorati. Tuttavia, il gruppo con terapia manuale ed esercizio fisico è migliorato in misura maggiore, con una differenza significativa tra i gruppi a favore della terapia manuale ed esercizio fisico a 2 settimane, alla dimissione e a 3 mesi dalla dimissione. Questa differenza tra i gruppi ha superato la differenza minima clinicamente importante di 11 punti per il Neck Disability Index a 3 mesi. 

I miglioramenti all'interno del gruppo per la terapia manuale e l'esercizio fisico hanno superato la differenza minima clinicamente importante di 11 punti in tutti i momenti (2 settimane, dimissione e 3 mesi). Nel gruppo dry needling più esercizio fisico, i miglioramenti all'interno del gruppo hanno superato la differenza minima clinicamente importante di 11 punti solo alla dimissione, ma questo non era vero alla valutazione a 3 mesi, poiché il punteggio alla dimissione era inferiore a quello del follow-up a 3 mesi. 

Non sono stati segnalati eventi avversi di rilievo. In entrambi i gruppi sono stati segnalati solo alcuni eventi avversi minori, come illustrato qui.

Tutte le analisi dei risultati secondari hanno confermato la superiorità dei risultati del gruppo terapia manuale ed esercizio fisico, tranne che per il test di resistenza dei flessori del collo profondo, in cui entrambi i gruppi hanno registrato lo stesso miglioramento. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che entrambi i gruppi hanno partecipato agli stessi esercizi e hanno eseguito specificamente l'esercizio di rafforzamento dei flessori profondi del collo. 

È interessante notare che i partecipanti che avevano ricevuto la terapia manuale hanno partecipato a un minor numero di sedute, anche dopo la dimissione, rispetto a quelli del gruppo dry needling più esercizio fisico. Questo è importante perché la terapia manuale viene spesso criticata perché rende i pazienti dipendenti dal trattamento. Questo aspetto, tuttavia, non è stato studiato in questa sede, ma fornisce un importante spunto per contrastare questa critica.

Il GROC ha rivelato un punteggio di +6 nel gruppo terapia manuale ed esercizio fisico, che si avvicina al punteggio massimo di +7, il che significa che questo gruppo ha valutato i propri disturbi molto meglio di quanto non fossero al basale.

Domande e riflessioni

Gli interventi di terapia manuale erano in parte prescrittivi e in parte pragmatici. In un disegno di studio pragmatico, il medico curante può scegliere come trattare una persona in base ai risultati dell'esame per quel particolare paziente, mentre negli studi prescrittivi il clinico può solo applicare una tecnica di trattamento predeterminata. Il primo è più simile alla pratica clinica, in quanto si rivolge alle specifiche menomazioni riscontrate. 

Si ritiene che i risultati incoerenti e scarsi della terapia manuale siano dovuti alle metodologie prescrittive utilizzate negli studi. (Short, 2023) Questo può essere necessario per migliorare la validità interna e aderire al modello medico di ricerca, ma trascura la pratica clinica, dove non si può lavorare con un approccio standardizzato che vada bene per tutti. Come a scuola, probabilmente avete imparato a fare un esame e a usare i risultati per determinare il percorso terapeutico, che riadatterete in base ai cambiamenti dei disturbi lungo il percorso. Allora perché utilizzare la stessa tecnica in tutti i pazienti affetti da dolore cervicale aspecifico? Pertanto, capisco perché lo studio attuale abbia combinato entrambi gli approcci, da un lato, per adattarsi a un disegno RCT e, dall'altro, per cercare di assomigliare il più possibile alla pratica clinica in questo disegno di studio rigoroso.

L'aspetto interessante di questo studio è che l'intervento è stato diviso a metà: 15 minuti di terapia manuale o di dry needling e 15 minuti di esercizio fisico. Spesso nella ricerca vediamo che quando un intervento viene confrontato con un altro, il più delle volte gli interventi occupano gran parte del tempo previsto. In questo caso, gli interventi sono durati tanto quanto gli esercizi e, a mio parere, questo può essere prezioso, poiché molte critiche all'uso della terapia manuale e del dry needling sono dovute alla natura passiva degli interventi. Gli autori sottolineano che fare esercizi è altrettanto importante e che a sua volta potrebbe essere importante tradurre questo messaggio al paziente. 

Essendo io stesso un terapista manuale, ho trovato interessante saperne di più sulle procedure utilizzate in questo studio. L'unica cosa che mi sono chiesta è perché il gruppo che ha praticato il dry needling ha avuto almeno 10 siti agugliati nei 5 muscoli sopra elencati, indipendentemente dai sintomi. Forse alcuni partecipanti non avevano punti trigger e quindi non avevano bisogno del dry needling, il che potrebbe spiegare perché il gruppo che ha utilizzato il dry needling ha ottenuto risultati inferiori. È possibile che i partecipanti che si presentavano avessero alcuni problemi di mobilità che rispondevano bene alle mobilizzazioni articolari passive, ma non è certo poiché questo non era un criterio di inclusione. D'altra parte, la randomizzazione ha reso i gruppi uguali al basale, ma non è stato valutato in anticipo quale fosse il fattore principale del dolore al collo, se i deficit di mobilità o di forza, e questo può essere un limite.

Parlami da nerd

Lo studio è stato registrato e non si sono verificate deviazioni dal protocollo. Lo studio è stato riportato secondo le linee guida CONSORT.

I medici curanti hanno ricevuto tre ore di formazione per garantire che trattassero i partecipanti in modo standardizzato. Hanno praticato l'attività clinica per una media di 7,4 anni e avevano in media 5,6 anni di esperienza nel dry needling. Il valutatore degli esiti era in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo dei partecipanti e ha ricevuto una formazione di 3 ore sulla raccolta dei dati. Avevano una media di 11 anni di esperienza.

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito a priori e ha determinato che erano necessari almeno 30 partecipanti per gruppo per trovare un miglioramento clinico minimo di 11 punti percentuali sull'indice di disabilità del collo. Il gruppo che ha ricevuto la terapia manuale più l'esercizio fisico è migliorato di più nell'indice di disabilità del collo rispetto a quello che ha ricevuto il dry needling più l'esercizio fisico a 3 mesi ed è quindi risultato superiore al dry needling più l'esercizio fisico. Questa differenza a favore del gruppo di terapia manuale era superiore alla differenza minima clinicamente importante a 3 mesi dalla dimissione. 

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha confrontato la terapia manuale combinata con esercizi con il dry needling combinato con esercizi per il dolore al collo non specifico. I risultati hanno evidenziato effetti superiori nella disabilità auto-riferita legata al dolore al collo a 2 settimane, alla dimissione e a 3 mesi. Questi effetti erano superiori alla differenza minima importante in tutti i punti temporali. Pertanto, la terapia manuale combinata con l'esercizio fisico è risultata più efficace a breve e intermedio termine rispetto al dry needling più l'esercizio fisico. 

Riferimento

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling rispetto alla terapia manuale per i pazienti con dolore meccanico al collo: Uno studio controllato randomizzato. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Apr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Riferimento aggiuntivo

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. L'impatto dei disegni di studio pragmatici rispetto a quelli prescrittivi sugli esiti del dolore lombare e cervicale quando si utilizzano tecniche di mobilizzazione o manipolazione: una revisione sistematica e una meta-analisi. J Man Manip Ther. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.