Introduzione

Nonostante i progressi della ricerca e delle linee guida cliniche, la colonna lombare (LBP) rimane la principale causa di disabilità in tutto il mondo. La sua persistenza riflette i limiti degli attuali modelli diagnostici e terapeutici, in quanto la lombalgia coinvolge interazioni complesse tra fattori biologici, psicologici e sociali.

La diagnosi patoanatomica tradizionale è spesso inefficace perché le anomalie della risonanza magnetica appaiono spesso in individui asintomatici, rendendo difficile collegare i reperti strutturali al dolore. Tuttavia, vecchi studi diagnostici basati su iniezioni suggeriscono che l'identificazione di specifiche fonti di dolore, come il disco intervertebrale, è possibile.

Il dolore discogenico, causato da un disco intervertebrale danneggiato o disfunzionale, è oggi un concetto ben supportato, con meccanismi che includono la rottura interna del disco e la crescita del nervo. Si presenta tipicamente come un dolore non radicolare, sensibile al carico. Sebbene la discografia provocativa sia il gold standard diagnostico, la sua invasività ne limita l'uso, creando la necessità di indicatori clinici non invasivi affidabili.

Uno di questi indicatori è il Fenomeno della Centralizzazione (CP), ovvero il dolore che si sposta verso la parte prossimale o che scompare durante i movimenti ripetuti, come descritto in questo articolo di PHYSIOTUTORS . Il CP mostra un buon valore diagnostico per il dolore discogenico, ma coglie solo una parte del suo spettro, poiché non tutti i pazienti presentano il CP, ma possono comunque migliorare notevolmente con il movimento ripetuto. Un concetto correlato, la preferenza direzionale (DP), si riferisce a movimenti specifici che forniscono un miglioramento costante dei sintomi, anche senza centralizzazione. Il test di preferenza direzionale è clinicamente importante ma mancano studi che ne convalidino l'accuratezza diagnostica.

Questo studio si propone quindi di:

1. Valutare la validità del test di preferenza direzionale utilizzando la discografia come standard di riferimento e confrontandola con il CP.
2. Sviluppare una regola diagnostica clinica (CDR) per i pazienti senza preferenze direzionali.
3. Sviluppare una CDR per i casi in cui non è possibile effettuare test di movimento ripetuti.

I metodi 

Questo studio è un'analisi secondaria di uno studio prospettico in doppio cieco sull'accuratezza diagnostica (Laslett et al., 2005b) che ha seguito le linee guida STARD. che ha seguito le linee guida STARD.

Partecipanti:

Sono stati inclusi i pazienti affetti da colonna lombare cronica sottoposti sia a discografia provocativa (il gold standard diagnostico per la diagnosi del dolore discogenico) sia a una valutazione fisioterapica McKenzie Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT) presso un centro di cura della colonna vertebrale di New Orleans (2001-2002). Le due valutazioni dovevano avvenire a distanza di tre mesi l'una dall'altra per ridurre al minimo i cambiamenti clinici tra una valutazione e l'altra. I partecipanti dovevano parlare inglese, fornire il proprio consenso e mantenere il cecità dell'esaminatore. Due fisioterapisti - un docente McKenzie senior e un medico certificato - hanno condotto rispettivamente il 93% e il 7% di tutte le valutazioni. Per questa rianalisi, le cartelle cliniche originali dei pazienti sono state trasferite in Francia, inserite due volte in un nuovo database e convalidate da un terzo ricercatore.

Test dell'indice (Preferenza direzionale - DP):

La preferenza direzionale era il test indice, definito come un miglioramento rapido, duraturo, reversibile, riproducibile e osservabile del dolore durante i test di movimento ripetuti in una direzione. Il miglioramento è stato registrato usando disegni del dolore e scale analogiche 0-100.

• Rapido: cambiamenti osservati in una sola sessione.
• Duraturo: mantenuto fino alla fine della sessione.
• Reversibile: la direzione del movimento opposta peggiora i sintomi.
• Riproducibile: il modello viene osservato almeno due volte.

I partecipanti sono stati classificati come DP+ se soddisfacevano i criteri fondamentali (dolore rapido, duraturo e migliorato). Un'analisi secondaria e più rigorosa ha incluso solo coloro che soddisfacevano tutti e cinque i criteri. I partecipanti che non sono stati in grado di completare il test sono stati esclusi.

Criterio Standard (Discografia):

La discografia è stata considerata positiva (Disco+) se:

1. L'iniezione in un disco sospetto ha riprodotto un dolore concordante, e
2. Un disco di controllo adiacente non produceva dolore. Ciò ha garantito la specificità e ridotto al minimo i falsi positivi (<6%).

Accecamento e trattamento dei dati:

I fisioterapisti erano in cieco per tutti i dati di imaging, iniezioni precedenti e questionari (RMDQ, MZDI, MSPQ). La discografia e le valutazioni cliniche sono state eseguite in modo indipendente. Tutti i dati dei pazienti sono stati archiviati in modo sicuro e successivamente reinseriti per l'analisi secondaria.

Analisi

I ricercatori hanno prima descritto la popolazione di studio (DP+/DP-, disco+/disco-, esami completi/incompleti) utilizzando medie e deviazioni standard per i dati quantitativi e percentuali per i dati categorici.

Per l'obiettivo primario, hanno calcolato la sensibilità, la specificità e i rapporti di verosimiglianza (LR+ e LR-) del test di preferenza direzionale per rilevare il dolore discogenico confermato dalla discografia. test di preferenza direzionale per rilevare il dolore discogenico confermato dalla discografia.

Per gli obiettivi secondari, sono state sviluppate regole diagnostiche cliniche (CDR) seguendo le linee guida stabilite. Il metodo Best Subset Selection (BeSS) ha identificato il miglior modello predittivo in base al criterio informativo bayesiano (BIC) più basso. Le prestazioni del modello e le soglie diagnostiche ottimali sono state valutate con curve ROC, area sotto la curva (AUC) e indice di Youden.

I dati mancanti nei questionari pre-visita sono stati sostituiti utilizzando l'imputazione media, mentre sono stati esclusi i casi in cui mancavano i risultati degli esami clinici. La significatività statistica è stata fissata a p < 0,05.

I risultati 

Partecipanti

Su 294 visitatori della clinica, 216 hanno acconsentito a partecipare. Dopo le esclusioni (dati mancanti, eccessivo ritardo tra i test e incapacità di eseguire i test di movimento), 81 partecipanti hanno completato almeno una parte dell'esame clinico e 64 lo hanno completato completamente.

Il campione rifletteva una popolazione tipica dell'assistenza terziaria con dolori cronici e gravi alla colonna lombare che duravano in media più di 45 mesi. I punteggi medi del dolore variavano da 33,8/100 (migliore) a 87,9/100 (peggiore). I partecipanti mostravano un'elevata disabilità (RMDQ = 19,1), una moderata depressione (MZDI = 32,4; 48% depressi) e una notevole somatizzazione (MSPQ = 15,9; 57%). Oltre la metà (53%) ha fatto uso di oppioidi e il 32% ha avuto precedenti interventi chirurgici alla colonna vertebrale (12,6% multipli). La maggior parte apparteneva a gruppi socioeconomici inferiori (oltre il 70% di operai o impiegati di grado inferiore).

Non sono state riscontrate differenze demografiche tra i sottogruppi diagnostici (DP+/DP-, disco+/disco-). Tuttavia, i partecipanti che hanno completato l'esame clinico completo hanno riferito un dolore, una disabilità e una depressione significativamente inferiori rispetto a quelli che lo hanno completato solo parzialmente, sebbene la somatizzazione, l'uso di oppioidi e l'anamnesi chirurgica non differiscano.

Obiettivo primario:Il test di preferenza direzionale ha mostrato una moderata sensibilizzazione e alta specificità per identificare il dolore discogenico confermato dalla discografia.

• Per i partecipanti che soddisfano ≥3 di 5 criteri DP:
  • Sensibilizzazione: 0.45
  • Specificità: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Per i partecipanti che completano l'esame esame completo a 5 criteri:
  • Sensibilizzazione: 0.48
  • Specificità: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Per il confronto, il Fenomeno della centralizzazione ha dimostrato una sensibilità leggermente inferiore (0,33-0,35) ma una specificità simile (0,91-0,94).

Obiettivi secondari: 

Il primo obiettivo secondario - sviluppare una regola diagnostica clinica (CDR) per i pazienti che non mostrano una preferenza direzionale - non ha potuto essere raggiunto perché il set di dati comprendeva un numero troppo basso di partecipanti alla DP con dati completi sulle variabili esplicative richieste. Inoltre, diverse variabili non disponevano di osservazioni sufficienti per categoria, impedendo la modellazione statistica.

Il secondo obiettivo secondario mirava a stabilire una CDR per le situazioni in cui non era possibile eseguire test di movimento ripetuti. Questa analisi ha incluso 55 casi completi (53,4% del campione). Il modello risultante ha integrato diverse caratteristiche cliniche, tra cui un limitato range di movimento in estensione, la presenza di uno spostamento laterale, modelli di dolore ricorrenti con dolore persistente tra un episodio e l'altro, un test di distrazione positivo, un test di Gaenslen negativo, un test positivo a molla, il miglioramento dei sintomi con la flessione, la posizione eretta o la deambulazione, il peggioramento dei sintomi con il passare del giorno e il dolore provocato dalla tosse. Ogni variabile ha contribuito al punteggio totale, con un cutoff di 0,70 selezionato per ottimizzare sensibilità e specificità. Tuttavia, la performance diagnostica del modello era debole, con un'area sotto la curva ROC di 0,57, sensibilità di 0,66, sensibilizzazione di 0,52, LR+ di 1,38 e LR- di 0,66. Nessun singolo parametro ha raggiunto la significatività statistica. 

Domande e riflessioni 

La gestione fisioterapica del dolore alla colonna lombare si è notevolmente evoluta negli ultimi due decenni. L'utilizzo di dati del 2001-2002 può quindi limitare la rilevanza dello studio. La metodologia dello studio è ulteriormente limitata da un ritardo di tre mesi tra il test di preferenza direzionale e la discografia, senza alcuna informazione sulla tempistica specifica delle valutazioni. Una revisione sistematica suggerisce che la regressione spontanea dell'ernia discale lombare può essere osservata entro due o tre mesi, il che solleva dubbi sulla stabilità temporale della fonte di dolore discogenico. Se la discografia è stata eseguita tre mesi dopo la valutazione clinica iniziale, diventa difficile garantire che il dolore rilevato in entrambi i momenti provenga dalla stessa lesione strutturale. Durante questo intervallo, cambiamenti come il parziale riassorbimento dell'ernia, l'alterazione del tono muscolare, i comportamenti motori disadattivi o i driver cognitivo-affettivi del dolore potrebbero aver influenzato il profilo sintomatologico e la percezione del dolore del paziente.

Inoltre, la durata media del dolore di 43,5 mesi osservata in questo studio sfida l'idea che il dolore persistente rifletta necessariamente una patologia strutturale in corso. Il dolore cronico, comunemente definito come dolore che dura più di tre mesi, potrebbe invece essere in parte guidato dalla sensibilizzazione centrale e da cambiamenti neuroplastici. Ciò solleva dubbi sulla capacità della discografia, che si concentra sulla nocicezione strutturale, di identificare in modo affidabile il generatore primario di dolore in una popolazione con sintomi di lunga durata. La durata prolungata del dolore può anche contribuire a spiegare perché in questo studio sono stati identificati relativamente pochi pazienti con preferenze direzionali. Indagare sulla Colonna lombare in un paziente più acuto, dove i fattori nocicettivi hanno maggiori probabilità di spiegare il dolore del paziente, potrebbe quindi fornire preziose informazioni aggiuntive.

A livello strutturale, la risonanza magnetica può aiutare a identificare il dolore discogenico associato alle alterazioni di tipo Modic 1, mostrando un elevato rapporto di verosimiglianza positivo nonostante un rapporto di verosimiglianza negativo solo moderato. È interessante notare che, come menzionato dagli autori nella discussione, i soggetti con alterazioni di tipo Modic 1 di solito non rispondono ai test di movimento ripetuti e sono quindi raramente classificati come aventi una preferenza direzionale. Ciò suggerisce che il dolore discogenico associato alle alterazioni di tipo Modic 1 e il dolore discogenico nei pazienti con preferenza direzionale possono rappresentare due fenotipi clinici distinti.

Parlami da nerd 

Per apprezzare i risultati di questo studio, parliamo innanzitutto di sensibilità e specificità. Entrambi sono espressi in percentuale e quanto più si avvicinano al 100%, tanto migliori sono le prestazioni del test. Sensibilizzazione si riferisce alla capacità di un test di identificare correttamente i pazienti realmente affetti dalla patologia. Un test altamente sensibile raramente manca individui affetti, il che significa che produce pochissimi falsi negativi. 

D'altra parte, specificità riflette la capacità di un test di identificare correttamente le persone che non hanno la patologia. Un test con un'elevata specificità produce pochissimi falsi positivi, il che significa che raramente una persona sana viene etichettata come affetta. 

I rapporti di verosimiglianza (LR) fanno un ulteriore passo avanti rispetto alla sensibilità e alla specificità e ci aiutano a capire cosa significhi effettivamente il risultato di un test per un singolo paziente. Un rapporto di verosimiglianza positivo (LR+) ci dice quanto è più probabile che una persona affetta dalla patologia abbia un test positivo rispetto a una persona senza la patologia, mentre un rapporto di verosimiglianza negativo (LR-) ci dice quanto è meno probabile che una persona con un risultato negativo abbia la patologia. In termini semplici, LR+ aiuta ad escludere una diagnosi (un buon LR+ è generalmente superiore a 5, idealmente superiore a 10), mentre LR- aiuta ad escludere una diagnosi (un buon LR- è generalmente inferiore a 0,3, idealmente inferiore a 0,1). A differenza di sensibilità e specificità, che descrivono le prestazioni del test in generale, i rapporti di verosimiglianza consentono ai medici di combinare la probabilità pre-test del paziente (quanto è probabile la condizione prima del test) con il risultato del test per stimare la probabilità post-test, fornendo un quadro più chiaro del rischio effettivo del paziente.

Per questo studio, i pazienti che mostrano tre o più segni di preferenza direzionale sono probabilmente affetti da dolore discogenico, poiché il test ha un'elevata specificità (0,91). Tuttavia, la sensibilità è bassa (0,45), il che significa che molti pazienti che hanno effettivamente un dolore discogenico potrebbero non essere identificati dal test. L'LR+ di 5,16 indica che un risultato positivo del test aumenta sostanzialmente la probabilità che un paziente abbia davvero un dolore discogenico, rendendo il test utile per escludere la diagnosi. Al contrario, il test non è molto efficace nell'escludere il dolore discogenico quando il risultato è negativo (LR- = 0,60). Per i pazienti che mostrano tutti e cinque i segni di preferenza direzionale, la sensibilità rimane relativamente bassa (0,48), il che significa che molti pazienti che hanno effettivamente un dolore discogenico potrebbero non essere individuati dal test. Tuttavia, la specificità è molto alta (0,94), il che indica che i pazienti che risultano positivi al test hanno una probabilità molto alta di soffrire veramente di dolore discogenico, con pochissimi falsi positivi. L'LR+ di 7,65 indica che un test positivo è utile per escludere la diagnosi, mentre l'LR- di 0,56 indica che un risultato negativo non è molto efficace per escludere il dolore discogenico.  Di conseguenza, il test di preferenza direzionale sembra avere un'utilità limitata come strumento di screening in questa popolazione di pazienti.

Per raggiungere gli obiettivi secondari, i ricercatori hanno cercato di identificare la migliore combinazione di segni e sintomi clinici in grado di predire accuratamente il dolore discogenico, sviluppando di fatto una regola decisionale clinica (CDR). Utilizzando il metodo della Best Subset Selection (BeSS), hanno testato sistematicamente varie combinazioni di risultati clinici - come la limitazione dell'estensione lombare, la presenza di uno spostamento laterale, il dolore persistente o ricorrente e diversi test di provocazione - per determinare quale combinazione offrisse la migliore accuratezza predittiva. È stato quindi applicato il criterio informativo bayesiano (BIC) per selezionare il modello più efficiente.

Dopo aver selezionato il sottoinsieme ottimale di predittori, i ricercatori hanno valutato le prestazioni diagnostiche del modello. I ricercatori hanno utilizzato una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) per esaminare il compromesso tra sensibilità e specificità, calcolando un'area sotto la curva (AUC) di 0,57, che indica una scarsa capacità discriminativa. La soglia diagnostica ottimale, identificata attraverso l'indice di Youden, ha prodotto una sensibilità di 0,66 e una specificità di 0,52, con corrispondenti rapporti di verosimiglianza positivi e negativi (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). L'insieme di questi risultati dimostra che la RCD proposta ha un valore diagnostico limitato e non è in grado di distinguere in modo affidabile tra dolore discogenico e non discogenico per i pazienti che non sono in grado di sottoporsi al test di preferenza direzionale. test di preferenza direzionale. Prima di adottarlo nella pratica clinica, è necessario condurre ulteriori RCT. 

Messaggi a casa 

• Alta specificità, bassa sensibilità: Il test di preferenza direzionale ha un'alta specificità (0,91-0,94) ma una bassa sensibilità (0,45-0,48) per rilevare la colonna lombare discogenica. Ciò significa che un test DP positivo suggerisce fortemente un vero dolore discogenico, ma un test negativo non lo esclude.
• Utile per l'accertamento, non per lo screening: Il rapporto di verosimiglianza positiva (LR+ 5,16-7,65) indica il test di preferenza direzionale è utile per confermare il dolore discogenico nei pazienti, ma la sua limitata capacità di rilevare tutti i casi lo rende inadatto come strumento di screening generale.
• Il cronico è importante: Nelle popolazioni con colonne lombari di lunga durata (durata media >3,5 anni), è probabile che il test di preferenza direzionale possa identificare un minor numero di casi positivi a causa delle implicazioni più ampie dei vari fattori del dolore. test di preferenza direzionale può identificare un minor numero di casi positivi a causa delle più ampie implicazioni dei vari fattori del dolore.
• Pazienti cronici e acuti: il test di preferenza direzionale possono essere più informativi nei pazienti con una colonna lombare più acuta, in cui è più probabile che siano i fattori nocicettivi a guidare i sintomi.
• Fenotipi distinti: Il dolore discogenico associato alle alterazioni di tipo Modic 1 può non rispondere a ripetuti test di movimento e raramente mostra una preferenza direzionalesuggerendo fenotipi clinici diversi che i fisioterapisti dovrebbero prendere in considerazione.
• Valutazione complementare: Il test di preferenza direzionale deve essere utilizzato insieme ad altri risultati clinici, all'anamnesi del paziente e, quando appropriato, alla diagnostica per immagini per guidare la gestione personalizzata piuttosto che come strumento diagnostico a sé stante.

Ecco un'utile guida di Physiotutors per supportare le valutazioni del LBP.

Riferimento 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Validità concorrente del fenomeno della preferenza direzionale rispetto alla discografia lombare controllata: Analisi supplementare di uno studio di accuratezza diagnostica. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Pubblicato prima della stampa. PMID: 40946393.