Introduzione

Radicolopatia cervicale (RC) è una condizione frequente, causata dalla compressione meccanica di un nervo. Può provocare una neuropraxia (disfunzione del nervo senza danno assonale) e anche un’irritazione chimica della radice nervosa. Il quadro clinico è molto variabile tra i pazienti, per cui la sola anamnesi ha un valore diagnostico limitato. Sebbene siano stati proposti diversi test clinici per supportare la diagnosi, nessuno di essi ha dimostrato una validità sufficiente se usato da solo.

Nel 2023, Wainner et al. hanno proposto un cluster clinico a quattro test (ULNT1, test di Spurling, test di distrazione cervicale e ROM cervicale < 60° sul lato sintomatico). Tuttavia, questo cluster non è stato ancora validato esternamente: di conseguenza, non è stata testata la sua performance diagnostica in popolazioni più ampie ed eterogenee, con diversi livelli di gravità della malattia e caratteristiche demografiche.

Questo studio si proponeva di validare esternamente il cluster di Wainner per la diagnosi di radicolopatia cervicale e di valutare se un cluster alternativo di test potesse ottenere un’accuratezza diagnostica superiore.

Metodi

Questo studio prospettico di accuratezza diagnostica ha arruolato una coorte consecutiva di pazienti con dolore al collo e/o sintomi radicolari cervicali, nel contesto di un’incertezza diagnostica di routine. Lo studio ha seguito le linee guida STARD (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Studies) del 2015. 

Partecipanti

Pazienti consecutivi inviati a un reparto di neurochirurgia per dolore cervicale cronico (≥3 mesi) e/o sintomi radicolari cervicali. I partecipanti idonei avevano un’età compresa tra 18 e 65 anni, dolore moderato (VAS 30–79/100) e disabilità del collo (NDI ≥20%), e sono stati sottoposti a un iter diagnostico standardizzato, incluso esame MRI. Sono stati esclusi i pazienti con precedente chirurgia cervicale, trauma significativo, mielopatia cervicale, comorbidità importanti, gravidanza o impossibilità di comunicare in francese.

Test di screening 

Dodici test clinici e reperti anamnestici sono stati valutati rispetto allo standard di riferimento nello stesso giorno. Sono stati inclusi il segno modificato di Bakody, test di Spurling (riproduzione dei sintomi a livello di collo e braccio), test di distrazione cervicale, quattro test di neurodinamica dell’arto superiore (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), rotazione cervicale <60°, ROM cervicale asimmetrica, età >48 anni e durata dei sintomi <62 settimane. I test clinici sono stati eseguiti da un fisioterapista esperto e in cieco, utilizzando criteri predefiniti per stabilire risultati positivi, negativi o indeterminati.

Dato che età e durata dei sintomi sono variabili continue, è stata usata l’analisi della curva ROC (receiver operating characteristic) per individuare le soglie che discriminavano meglio tra pazienti con e senza radicolopatia cervicale. I cut-off risultanti (età >48 anni e durata dei sintomi <62 settimane) hanno permesso di trasformare queste variabili in predittori diagnostici binari per le analisi successive. 

Tutti i test di indice sono stati classificati come positivi o negativi secondo criteri predefiniti, mentre i test che non potevano essere completati a causa della scarsa tolleranza del paziente sono stati considerati indeterminati.

Standard di riferimento 

La diagnosi di riferimento è stata stabilita da un neurochirurgo con 15 anni di esperienza, che era cieco ai risultati dei test indice. La radicolopatia cervicale è stata diagnosticata sulla base della combinazione di reperti clinici compatibili (dolore radicolare in distribuzione dermatomérica e/o segni neurologici) e delle evidenze alla RM di compressione o irritazione della radice nervosa a corrispondente livello cervicale.

Analisi 

Per prima cosa, gli autori hanno confrontato i gruppi con radicolopatia cervicale (CR) e senza radicolopatia in base alle caratteristiche demografiche di base. Le variabili continue (ad es. l’età) sono state descritte con medie e deviazioni standard, mentre le variabili categoriali (ad es. il sesso) sono state riportate come frequenze e percentuali. I confronti tra i gruppi sono stati eseguiti con il test di Wilcoxon rank-sum per le variabili continue e con il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher per le variabili categoriali, a seconda della dimensione del campione. Questa fase aveva l’obiettivo di valutare le differenze di base tra i gruppi.

Poi, l’accuratezza diagnostica di ogni test clinico è stata valutata usando tabelle di contingenza 2 × 2 costruite rispetto allo standard di riferimento, come mostrato qui sotto:

Da queste tabelle sono stati calcolati sensibilità e specificità. La sensibilità rappresentava la proporzione di pazienti con CR che risultavano positivi, mentre la specificità rappresentava la proporzione di pazienti senza CR che risultavano negativi.

I rapporti di verosimiglianza sono stati successivamente calcolati usando formule standard. Il rapporto di verosimiglianza positivo (LR+) è stato calcolato come sensibilità / (1 − specificità) e riflette la misura in cui un test positivo aumenta la probabilità di CR. Il rapporto di verosimiglianza negativo (LR−), calcolato come (1 − sensibilità) / specificità, indica la misura in cui un test negativo riduce la probabilità di CR.

Le probabilità post-test sono state quindi stimate usando il teorema di Bayes, incorporando la probabilità pre-test (cioè la prevalenza di CR nel campione) e i rapporti di verosimiglianza. Per i risultati del test positivo e negativo, le probabilità post-test sono state calcolate usando le seguenti equazioni:

Probabilità post-test (test positivo) = (probabilità pre-test × LR+) / [(probabilità pre-test × LR+) + (1 − probabilità pre-test)]

Probabilità post-test (test negativo) = (probabilità pre-test × LR−) / [(probabilità pre-test × LR−) + (1 − probabilità pre-test)]

In aggiunta, sono state condotte analisi della curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) per le variabili continue (età e durata dei sintomi) per individuare i valori di cut-off ottimali. Sono state testate più soglie e sono stati selezionati i valori che offrivano il miglior equilibrio tra sensibilità e specificità.

Per il primo obiettivo dello studio, gli autori hanno convalidato l’esistente regola di predizione clinica di Wainer creando combinazioni di riscontri positivi (1 su 4, 2 su 4, 3 su 4 e 4 su 4 test positivi). Per ciascuna combinazione, le misure di accuratezza diagnostica, inclusi sensibilità, specificità, rapporti di verosimiglianza e probabilità post-test, sono state ricalcolate.

Per il secondo obiettivo, gli autori hanno sviluppato una nuova regola di predizione clinica. Inizialmente, ciascuna variabile è stata valutata singolarmente con analisi 2 × 2 e sono state mantenute solo quelle che mostravano un potenziale valore diagnostico (LR+ > 1,5 e/o LR− < 0,5). Successivamente, è stata applicata una regressione logistica stepwise all’indietro per individuare i predittori indipendenti, con variabili inserite nel modello a p < 0,10 e rimosse a p > 0,15. Infine, le variabili selezionate sono state combinate per costruire un nuovo cluster per la diagnosi di radicolopatia cervicale.

Risultati

Lo studio ha incluso 85 partecipanti, di cui il 31,7% (n = 27) aveva una diagnosi di radicolopatia cervicale (CR). Il gruppo non-CR comprendeva 58 partecipanti, tra cui 42 con dolore al collo senza una diagnosi di radicolopatia cervicale, 12 con intrappolamento di un nervo periferico e 4 con dolore diffuso alla spalla. La quota di partecipanti di sesso femminile era più alta nel gruppo non-CR, mentre la durata dei sintomi era maggiore tra i partecipanti con CR.

L’accuratezza diagnostica dei 12 test clinici selezionati è riportata nella Tabella 2, includendo sensibilità, specificità, rapporti di verosimiglianza e probabilità post-test. Tra i singoli test, la sensibilità più alta (96,3%) è stata osservata per il criterio di almeno un test positivo di neurodinamica dell’arto superiore (ULNT) su quattro.

Il test del braccio di Spurling per il dolore al braccio ha mostrato la specificità più alta (98,3%), con un rapporto di verosimiglianza positivo (LR+) di 34,37, che corrisponde a una probabilità post-test del 94,1% dopo un risultato positivo. Al contrario, il test di distrazione cervicale è stato il test individuale più efficace per escludere la CR, con una probabilità post-test negativa dell’11,9%.

Per valutare la validità diagnostica del cluster di test di Wainner, gli autori hanno esaminato diverse combinazioni di risultati positivi. Il criterio più sensibile prevedeva la presenza di almeno un test positivo su quattro, mentre quello più specifico richiedeva che tutti e quattro i test risultassero positivi. In particolare, quando nessuno dei quattro test era positivo, tutti i casi di CR venivano correttamente esclusi (LR− = 0; probabilità post-test = 0%). Viceversa, quando tutti e quattro i test erano positivi, il rapporto di verosimiglianza positivo tendeva all’infinito, con una probabilità post-test del 100%. Tuttavia, chiedere che fossero positivi tutti e quattro i test individuava solo il 17,9% dei pazienti con CR, indicando una sensibilità limitata nonostante un’ottima specificità.

Per affrontare il secondo obiettivo dello studio, gli autori hanno eseguito un’analisi di regressione stepwise all’indietro su otto variabili candidate: il test di abduzione della spalla, il test di distrazione cervicale, il test del dolore al collo di Spurling, il test del dolore all’arto superiore di Spurling e i quattro ULNT. Questa analisi ha identificato tre variabili per il modello diagnostico finale:

• Test modificato dell’abduzione della spalla
• Test del dolore al braccio di Spurling
• Due o più ULNT positivi su quattro

Questo cluster diagnostico semplificato ha mostrato una performance diagnostica promettente. Quando nessuno dei tre criteri era positivo, tutti i casi di CR sono stati correttamente esclusi. Al contrario, quando tutti e tre i criteri erano positivi, il rapporto di verosimiglianza positivo (LR+) è risultato infinito, con una probabilità post-test del 100%. Un risultato con due reperti positivi su tre ha prodotto un LR+ di 7,06 e un LR− di 0,17.

Inoltre, rispetto al cluster originale di Wainner, il modello semplificato a tre test ha migliorato la sensibilità al suo più alto livello di soglia diagnostica. Richiedere che tutti e tre i test risultassero positivi ha identificato correttamente il 37% dei pazienti con radicolopatia cervicale, più che raddoppiando la quota identificata dal cluster originale a quattro test (17,9%), mantenendo al contempo una specificità perfetta.

Domande e riflessioni

Le condizioni di test proposte dagli autori dello studio suggeriscono che questo nuovo cluster possa essere utile sia per confermare sia per escludere la radicolopatia cervicale. Quando nessuno dei tre criteri risulta positivo, tutti i casi di radicolopatia cervicale sono stati correttamente esclusi, mentre la presenza di tutti i criteri ha portato a un tasso di conferma del 100%.

Tuttavia, nella pratica clinica, i risultati dei test sono raramente così netti. Per questo, i singoli reperti dei test vanno interpretati insieme, così da orientare meglio il ragionamento clinico. I test ad alta sensibilità sono particolarmente utili per escludere la diagnosi di radicolopatia cervicale, come il test di distrazione cervicale e il test modificato dell’abduzione della spalla. Va comunque notato che entrambi sono manovre di riduzione dei sintomi; di conseguenza, i pazienti che sono asintomatici a riposo potrebbero non mostrare alcuna risposta, il che nella pratica può ridurne le prestazioni diagnostiche.

Test molto sensibili, come i ULNT, sono particolarmente utili per escludere la radicolopatia. In questo studio, almeno un ULNT positivo tra i quattro testati ha dato una sensibilità del 96,3% e un rapporto di verosimiglianza negativo di 0,08. In confronto, il test di distrazione cervicale e il test modificato di abduzione della spalla hanno mostrato una capacità di esclusione più debole, con valori di LR− pari a 0,29 e 0,36, rispettivamente. Questo suggerisce che i ULNT rappresentano uno strumento clinico particolarmente valido, soprattutto nei pazienti con presentazioni poco chiare, in cui un coinvolgimento cervicale può contribuire ai sintomi dell’arto superiore.

Le ULNT sono particolarmente rilevanti, dato che le patologie cervicali possono imitare condizioni muscoloscheletriche periferiche. Dovrebbero quindi essere incluse nella valutazione dei pazienti con sintomi poco chiari a carico dell’arto superiore. Il testing neuromeningeo può aiutare a identificare una possibile ipersensibilità neurale meccanica e a guidare il ragionamento clinico. Successivamente, la distrazione cervicale e il test di Spurling possono essere utilizzati in combinazione per valutare in modo più mirato se la colonna cervicale possa rappresentare una possibile fonte di coinvolgimento o intrappolamento della radice nervosa.

Parlami da nerd

Per sviluppare una nuova regola di previsione clinica (CPR), gli autori hanno utilizzato un approccio di regressione logistica stepwise. Questo metodo parte da un insieme di variabili candidate (in questo caso, test clinici) e seleziona o elimina in modo sequenziale i predittori in base a criteri statistici per individuare il modello che predice meglio l’esito (diagnosi di radicolopatia cervicale). In sostanza, la regressione stepwise mira a identificare la combinazione più piccola di variabili che, all’interno del dataset dello studio, prevede in modo ottimale l’esito.

Una limitazione di questo approccio è che dà priorità all’ottimizzazione statistica rispetto alla interpretabilità clinica e alla riproducibilità. Poiché la selezione delle variabili è guidata dalla significatività statistica all’interno di un singolo campione, il modello risultante può andare incontro a overfitting dei dati e sovrastimare le prestazioni diagnostiche. In particolare, pattern rari o specifici del campione possono influenzare in modo sproporzionato la selezione delle variabili, portando a risultati instabili o non replicabili.

Di conseguenza, i risultati ottenuti tramite regressione stepwise dovrebbero essere interpretati come dipendenti dal campione e con finalità principalmente esplorative. La performance diagnostica risultante potrebbe quindi essere eccessivamente ottimistica e non pienamente generalizzabile ad altre popolazioni di pazienti.

Inoltre, la regressione stepwise può escludere test clinicamente rilevanti se non offrono un valore predittivo indipendente rispetto alle altre variabili già presenti nel modello. Ad esempio, anche se la distrazione cervicale in questo campione ha mostrato un’elevata sensibilità (88,89%), non è stata mantenuta nel modello finale. Questo probabilmente dipende dalla ridondanza statistica: non aggiunge informazioni indipendenti una volta che sono inclusi altri test correlati (ad es. il test di Spurling e ULNT). Questi test possono riflettere costrutti sovrapposti, come l’ipersensibilità meccano-sensitiva del rachide cervicale alla radice nervosa, che contribuisce alla collinearità tra i predittori.

Quindi, la validazione esterna è fondamentale per valutare la robustezza e la generalizzabilità della regola di previsione clinica proposta. Sebbene l’accuratezza diagnostica del cluster originale di Wainner sembri essere nel complesso paragonabile a quella riportata in questo studio, la sua bassa sensibilità nel identificare la radicolopatia cervicale (17,9% quando tutti e quattro i test sono positivi) ne limita l’utilità clinica. Il nuovo cluster proposto potrebbe migliorare le prestazioni diagnostiche, ma la sua validità resta subordinata alla replica in campioni indipendenti.

Messaggi utili

• Nessun singolo test clinico può, con sicurezza, includere o escludere la radicolopatia cervicale. La sicurezza diagnostica migliora combinando l’anamnesi, i reperti neurologici e un gruppo di test dell’esame obiettivo.
• I test neurodinamici dell’arto superiore (ULNT) restano uno degli strumenti di screening più validi per la radicolopatia cervicale. La loro elevata sensibilità fa sì che un ULNT negativo riduca in modo significativo la probabilità di un coinvolgimento della radice nervosa cervicale.
• Il test dell’arto del braccio di Spurling per il dolore ha mostrato un’eccellente specificità, rendendolo particolarmente utile per escludere la radicolopatia cervicale quando risulta positivo.
• Il cluster di tre test proposto (test modificato dell’abduzione della spalla, test di Spurling per il dolore all’arto e ≥2 ULNT positivi) ha identificato più pazienti con radicolopatia cervicale rispetto al cluster originale di Wainner, mantenendo al contempo un’ottima capacità di “rule-in”.
• Poiché la nuova regola di previsione clinica è stata sviluppata usando una regressione logistica stepwise in un’unica coorte, la sua accuratezza diagnostica va interpretata con cautela finché non verrà validata esternamente in popolazioni indipendenti.
• La radicolopatia cervicale può simulare disturbi della spalla e intrappolamenti dei nervi periferici. Includere nello screening cervicale e i test neurodinamici nella valutazione di pazienti con sintomi inspiegati a carico dell’arto superiore può aiutare a individuare il coinvolgimento della radice nervosa cervicale e a orientare una gestione appropriata.

Riferimento

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Una validazione indipendente di una regola di previsione clinica per la diagnosi della radicolopatia cervicale con dolore radicolare. Braz J Phys Ther. 2026 Mag-Giu;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2 maggio 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.