Introduzione

Si ritiene che l'instabilità lombare contribuisca in modo significativo ai sottogruppi di LBP (la prevalenza varia dal 13 al 33%) e spesso non viene presa in considerazione nella pratica clinica. L'instabilità è definita come una ridotta capacità degli stabilizzatori spinali di mantenere la zona neutra entro i limiti fisiologici del movimento. Finora i medici che diagnosticano l'instabilità lombare clinica si affidano per lo più alla diagnostica per immagini, il che è piuttosto notevole dato che questa diagnostica per immagini presuppone un'instabilità strutturale. Tuttavia, i risultati della diagnostica per immagini non sempre corrispondono alla patologia e quindi questo gold standard può essere messo in discussione. Segnaliamo questo lavoro perché ha compiuto uno sforzo significativo per indagare l'instabilità lombare (CLI) non tanto strutturale quanto clinica, partendo da diversi risultati e test proposti in letteratura in precedenza.

Metodi

È stato condotto uno studio trasversale che ha incluso 200 partecipanti tra i 40 e i 60 anni con LBP per un periodo di 3 mesi. I pazienti sono stati classificati in 2 gruppi: un gruppo CLI e un gruppo di altre patologie spinali.

Un gruppo di 4 test per la diagnosi di instabilità lombare clinica è stato eseguito da un fisioterapista:

• Segno di apprensione: Un test positivo consisteva in una sensazione di "collasso" della parte bassa della schiena con l'insorgenza improvvisa di LBP durante le attività ADL nell'ultima settimana.
• Cattura dell'instabilità con e senza la manovra di estrazione addominale (ADIM): Piegarsi in avanti il più possibile dalla posizione eretta e tornare alla posizione eretta. Un test era positivo quando i pazienti mostravano una capacità limitata di tornare in posizione eretta senza l'ADIM rispetto all'ADIM.
• Segno di cattura dolorosa con e senza (ADIM): I pazienti erano in posizione supina sul banco da visita e veniva chiesto loro di sollevare entrambe le gambe il più in alto possibile e di riabbassarle lentamente. Questo test è stato considerato positivo se l'insorgenza improvvisa di LBP rendeva impossibile abbassare lentamente le gambe senza l'ADIM, rispetto alla capacità di abbassare lentamente entrambe le gambe con l'ADIM.
• Test di instabilità prona (PIT): L'esaminatore valuta lo scorrimento segmentale AP della colonna lombare per verificare la rigidità e la provocazione del dolore con il paziente sdraiato con la parte superiore del corpo in posizione prona e i piedi appoggiati a terra. Se veniva individuato un segmento doloroso, i pazienti dovevano raddrizzare le gambe per contrarre la muscolatura della schiena e dell'anca. Questo test è risultato positivo con il residuo di dolore provocato con lo scivolamento AP con le gambe raddrizzate. Fare clic qui per la descrizione del video.

Questo cluster è stato poi testato rispetto a uno standard di riferimento autocostruito contenente 13 segni raccomandati per l'anamnesi e 6 risultati dell'esame fisico, come proposto in studi precedenti. Un chirurgo ortopedico ha valutato la presenza di questi risultati. Lo standard di riferimento è stato considerato positivo quando erano presenti 7 e 3 segni rispettivamente dall'anamnesi e dall'esame fisico.

• Segni di storia: 1) riferisce sensazioni di ''cedimento'' o di schiena che ''cede'', 2) manipolatore di sé stesso, 3) frequenti attacchi o episodi di sintomi, 3) storia di dolorosi incastri o bloccaggi durante la torsione o la flessione della colonna vertebrale, 4) dolore durante le attività transitorie, 5) il dolore aumenta con movimenti improvvisi, banali o lievi, 6) difficoltà con la seduta senza sostegno e miglioramento con lo schienale sostenuto, 7) peggioramento con posture prolungate e diminuzione della probabilità di assumere posizioni statiche, 8) progressivo peggioramento della condizione, 9) anamnesi cronica e a lungo termine del disturbo, 10) sollievo temporaneo con tutore o corsetto per la schiena, 11) segnalazione di frequenti episodi di spasmi muscolari, 12) paura e diminuzione della volontà di muoversi e 13) segnalazione di precedenti lesioni o traumi alla schiena.
• Esami fisici: 1) il segno della mano che risale le cosce per tornare in posizione eretta, 2) l'inversione del ritmo lombopelvico, 3) il test di taglio posteriore, 4) i test di movimento intervertebrale passivo, 5) il test di sollevamento attivo delle gambe dritte e 6) la scala di Beighton.

Risultati

Un gruppo di 3/4 test positivi è stato il gruppo di test più accurato in assoluto, con il più alto LR+ (5,8) e la seconda più alta specificità (91,7%), ma la seconda più bassa sensibilità (47,8%) e LR- (0,6). Il cluster di due dei quattro test clinici ha mostrato la seconda sensibilità più alta (89,1%), LR+ (2,4) e LR- (0,2).

Parlami da nerd

Sebbene gli autori abbiano compiuto uno sforzo sostanziale per studiare la diagnosi di CLI, questo studio mostra diversi difetti. In primo luogo, i partecipanti sono stati reclutati da un reparto di ortopedia di un ospedale, il che potrebbe far sì che i pazienti con LBP più grave siano entrati nello studio, limitando così la generalizzabilità. È stata utilizzata la tecnica del "campionamento di convenienza", che recluta i pazienti da un gruppo facilmente accessibile o fortemente interessato a partecipare. Pertanto, il campione potrebbe non riflettere pienamente tutti i pazienti affetti da LBP. Inoltre, sono stati esclusi i pazienti che presentavano un'incapacità di muovere attivamente la colonna lombare a causa di forti dolori/spasmi muscolari, che riteniamo possano essere un segno di CLI. Inoltre, non è stato indicato se la dimensione del campione richiesta sia stata determinata a priori o a posteriori e il diagramma di flusso non ha indicato quanti pazienti in totale sono stati valutati per l'idoneità.

Ulteriori problemi sorgono con il cosiddetto test di riferimento "gold standard". Essendo composto da diversi test imperfetti, non possiamo accertare che il test di riferimento sia un vero e proprio gold standard, il che potrebbe introdurre un bias da standard di riferimento imperfetto, e quindi è giustificata una certa cautela nell'interpretare l'accuratezza diagnostica del cluster proposto. Tuttavia, era una buona opzione considerare questo standard di riferimento composito, in quanto evitava la diagnosi di CLI attraverso i risultati strutturali valutati dalla diagnostica per immagini. Il chirurgo ortopedico ha valutato la presenza di un risultato positivo o negativo sullo standard di riferimento. Questo può essere un problema, poiché i chirurghi ortopedici possono considerare la LBP in modo diverso dai fisioterapisti. Inoltre, non è chiaro se la scelta di 7 reperti anamnestici e 3 reperti dell'esame fisico che devono essere presenti per uno standard di riferimento positivo sia stata determinata in modo arbitrario o basata sulle evidenze proposte dalla letteratura. Infine, ma non meno importante, il rischio di bias di incorporazione è presente in quanto alcuni dei test indice fanno parte del test di riferimento.

Messaggi da portare a casa

• Un gruppo di almeno 3 dei 4 test clinici positivi è risultato utile per la diagnosi di instabilità clinica lombare; tuttavia, in assenza di un vero gold standard clinico, questa conclusione deve essere presa con cautela.
• Se si esegue un'anamnesi accurata, il cluster proposto può aiutare a valutare ulteriormente la possibilità della presenza di instabilità clinica lombare.

Riferimento

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Utilità clinica di un gruppo di test come strumento di supporto diagnostico per l'instabilità lombare clinica. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.