Diagnosi degli strappi del tendine del gluteo medio nella pratica clinica

Introduzione

La patologia del gluteo mediano copre uno spettro che va dalla tendinopatia e dalle lacerazioni parziali alle rotture massicce e a tutto spessore con degenerazione del muscolo adiposo ed è comune nelle donne anziane e nei pazienti post-artroplastica dell'anca o post-trauma. I sintomi sono riferiti all'anca laterale e possono portare a disturbi dell'andatura e a una perdita funzionale. Il riconoscimento precoce è fondamentale per prevenire l'atrofia irreversibile. Pertanto, questo studio esamina il segno dell'ala spezzata, un semplice test clinico in posizione prona per rilevare l'insufficienza del medio gluteo quando i test convenzionali in piedi o la risonanza magnetica non sono disponibili. Questo studio si è reso necessario poiché la diagnosi accurata delle lacerazioni del gluteo medio rimane difficile. L'identificazione mancata o ritardata della patologia del medio gluteo può portare a dolore cronico, debolezza e degenerazione muscolare irreversibile. I test clinici esistenti, come il segno di Trendelenburg, spesso mancano di sensibilizzazione o non possono essere eseguiti in pazienti con dolore, problemi di equilibrio o restrizioni post-operatorie, mentre la risonanza magnetica, l'attuale gold standard, è costosa e non sempre accessibile. Introducendo e validando il Segno dell'ala rotta, questo studio fornisce un test semplice, affidabile e non pesante per individuare precocemente l'insufficienza dell'abduttore dell'anca e ne viene esaminata l'accuratezza.

Metodi

Lo studio prospettico è stato condotto tra il 2022 e il 2025 e ha incluso pazienti indirizzati a cure specialistiche per una sospetta insufficienza degli adduttori. I pazienti sono stati sottoposti a una valutazione clinica da parte dell'autore principale e del chirurgo. La valutazione consisteva in un'anamnesi dettagliata (che identificava le caratteristiche del dolore, precedenti traumi o interventi chirurgici all'anca e segni di debolezza degli abduttori) e in test standard di esame fisico della funzione dell'abduttore dell'anca. Le valutazioni convenzionali, come il segno di Trendelenburg e l'abduzione dell'anca con resistenza, sono state eseguite quando possibile. Gli autori hanno osservato che molti pazienti non potevano tollerare queste valutazioni a causa del dolore, dell'instabilità o delle limitazioni postoperatorie. Il segno dell'ala spezzata è stato quindi applicato come alternativa non portante.

Il segno dell'ala spezzata è descritto come segue:

Il paziente è sdraiato prono, con il ginocchio della gamba testata flesso a 90°.
Poi si chiede al paziente di estendere attivamente l'anca contro la gravità

diagnosi delle lacerazioni del tendine del gluteo medio — Da: Sierra et al. J Bone Articolazione Surg Am. (2025)

Il segno dell'ala rotta negativo indica che il paziente può sollevare la coscia senza che l'anca si sposti verso l'esterno (Rotazione esterna). Ciò indica che il gluteo medio (soprattutto le sue fibre anteriori) funziona abbastanza bene da stabilizzare l'anca e mantenere il corretto allineamento durante l'estensione. Ciò suggerisce che la forza e il controllo degli abduttori sono probabilmente conservati ed è improbabile una significativa lacerazione del tendine o una degenerazione avanzata.

Un segno dell'ala spezzata positivo si verifica quando la gamba si sposta in rotazione esterna. Ciò indica che il medius gluteus - in particolare le sue fibre anteriori, che ruotano internamente - ha difficoltà a mantenere l'allineamento neutro dell'anca, portando a una rotazione esterna compensatoria. Un test positivo suggerisce quindi una debolezza o una lacerazione del tendine del medio gluteo, potenzialmente accompagnata da degenerazione grassa o atrofia, e giustifica ulteriori valutazioni o immagini per determinare l'entità dell'insufficienza degli adduttori.

Tutti i risultati sono stati successivamente correlati con i risultati della risonanza magnetica, che è servita come standard di riferimento per confermare la presenza, la gravità e l'infiltrazione grassa della lacerazione. Le lacerazioni sono state classificate come nessuna, parziale, a tutto spessore o massiva (≥3 cm di retrazione). L'infiltrazione grassa è stata classificata mediante la scala di Goutallier (0-4). Inoltre, sono state calcolate le analisi di sensibilità, specificità, PPV, NPV, odds ratio diagnostico (DOR) e curve ROC. La quantità di rotazione esterna dell'anca in caso di segno dell'ala rotta positivo è stata analizzata come variabile continua per determinare i cutoff ottimali.

Risultati

Sono stati inclusi 59 pazienti (75 anca) indirizzati per sospetta insufficienza dell'abduttore.Le indicazioni per l'invio includevano la valutazione preoperatoria della PTA (7 anche), un precedente trauma dell'anca (9 anche), il dolore post-THA (28 anche) o il dolore cronico laterale dell'anca coerente con la sindrome del dolore trocanterico maggiore (GTPS) (24 anche) e 7 anche controlaterali asintomatiche sono state incluse nell'analisi.

Il segno dell'ala rotta è stato osservato in 49 anche (65% delle 75 anche incluse). La risonanza magnetica ha identificato 55 lacerazioni:

14 parziale
13 spessore pieno
28 massiccio
20 senza strappo

L'intervento chirurgico è stato eseguito in 35 pazienti; 11 dei 13 strappi a tutto spessore sono stati riparati con l'aumento del tendine d'Achille e 24 dei 28 strappi massivi sono stati riparati con il trasferimento del Gluteus Maximus. Tutti i risultati intraoperatori corrispondevano alle conclusioni della risonanza magnetica.

I pazienti che durante l'esame avevano un segno dell'ala rotta positivo presentavano un'infiltrazione grassa significativamente maggiore rispetto a quelli con segno dell'ala rotta negativo (24,1% +/- 11,2% vs 14,6% +/- 7,1%). La quantità di infiltrazione grassa del medio gluteo era significativamente maggiore nei pazienti con strappi massicci.

Sono state esaminate le prestazioni diagnostiche del segno dell'ala rotta per la diagnosi delle lacerazioni del tendine del medius gluteus. Il segno dell'ala rotta ha mostrato una forte performance diagnostica per l'identificazione delle lacerazioni del medius gluteus, con una sensibilità dell'81,8%, una specificità dell'80,0% e un valore predittivo positivo del 91,8%. Il suo odds ratio diagnostico (17,8) indicava una discriminazione affidabile tra tendini sani e strappati. Si è rivelato particolarmente utile anche per escludere le lacerazioni massive, con un valore predittivo negativo del 96,1%. Inoltre, un risultato marcatamente positivo - quando l'anca ruotava esternamente di 30° o più - era sempre collegato a una lacerazione, raggiungendo il 100% di specificità e PPV per un danno significativo del gluteo medio.

Quando i ricercatori hanno esaminato il rapporto tra l'angolo di rotazione esterna e la gravità, hanno scoperto che maggiore era l'angolo di rotazione, più grave era la patologia. Le anche con lacerazioni mostravano una rotazione esterna media di 20°, rispetto a 1° nelle anche senza lacerazioni. Le anche con lacerazioni massive avevano anche una rotazione esterna significativamente maggiore durante la valutazione dell'ala rotta rispetto alle anche con lacerazioni non massive (27° vs 8°). Una rotazione di 30° o più era sempre associata a una lacerazione - raggiungendo il 100% di specificità e PPV - mentre angoli più piccoli intorno ai 10° catturavano una gamma più ampia di gravità della lacerazione con una maggiore sensibilità.

L'analisi della curva ROC ha confermato un'eccellente performance diagnostica (AUC 0,873 per qualsiasi strappo e 0,846 per gli strappi massivi). Il cutoff ottimale determinato statisticamente era di circa 12,5°, portando gli autori a raccomandare ≥10° come soglia sensibile (per qualsiasi strappo) e ≥30° come indicatore altamente specifico della patologia dell'adduttore maggiore (strappi massicci).

Gli autori hanno anche esaminato l'associazione tra il segno dell'ala rotta e la presenza di infiltrazione grassa del tendine del gluteo medio. L'angolo di rotazione esterna era correlato alla percentuale di infiltrazione grassa (r = 0,498, p < 0,001), il che significa che angoli di rotazione più elevati riflettevano generalmente una maggiore atrofia muscolare, anche se non in modo perfettamente lineare. Un segno dell'ala spezzata positivo era molto più frequente nelle anche con infiltrazione grassa avanzata, mostrando una sensibilità dell'88% per il grado Goutallier ≥3 e del 100% per il grado 4.

Anche tra i pazienti con un'infiltrazione grassa minima (Goutallier 0-1), che rappresentano le lacerazioni più acute, il segno dell'ala rotta ha dato risultati ragionevoli. Il test ha rilevato qualsiasi lacerazione con una sensibilizzazione del 69,2% e una specificità dell'81,8%, ottenendo un DOR di 10,0. Per le lacerazioni a tutto spessore, le prestazioni sono state inferiori (PPV 45,5%, DOR 2,8), suggerendo che le lesioni precoci o più piccole potrebbero non produrre ancora una debolezza sufficiente a causare una rotazione esterna evidente. Anche il singolo strappo massivo in questo sottogruppo è risultato positivo, anche se questo dato isolato deve essere interpretato con cautela. Nel complesso, il test è rimasto un utile strumento di diagnosi precoce, anche se ha funzionato meglio nei casi cronici e degenerativi.

Domande e riflessioni

Per comprendere appieno il segno dell'ala rotta, è necessario esaminare il contesto anatomico della valutazione. Il medius gluteus origina dalla superficie esterna dell'ilio e si inserisce sulla superficie laterale del trocantere maggiore. Le sue fibre possono essere suddivise funzionalmente in fibre anteriori, che ruotano internamente e flettono l'anca, fibre medie, che abducono l'anca, e fibre posteriori, che estendono e ruotano esternamente l'anca. Il gluteo è un abduttore e stabilizzatore chiave dell'anca che contribuisce anche alla rotazione interna del femore attraverso le sue fibre anteriori. Il segno dell'ala spezzata si rivolge specificamente a queste fibre anteriori del medius gluteus.

Quando il paziente è sdraiato prono con il ginocchio flesso a 90° ed estende attivamente l'anca contro la gravità, il gluteo massimo fornisce la forza di estensione e una coppia di rotazione esterna, mentre il gluteo medio (in particolare le fibre anteriori) contrasta la rotazione esterna.

Il femore rimane neutro, la parte inferiore della gamba rimane verticale e il movimento è fluido e controllato, il che rappresenta un segno dell'ala rotta negativo. segno dell'ala spezzata negativo.

Quando il gluteo medio è debole o lacerato, non può più resistere alla coppia di rotazione esterna generata dal gluteo massimo durante l'estensione dell'anca. Senza questo controllo della rotazione interna, il gluteo massimo sovrasta il movimento, tirando il femore in rotazione esterna.

Questo comporta una visibile rotazione verso l'esterno della coscia e un movimento verso l'interno del piede, segno distintivo di un segno dell'ala rotta positivo. segno dell'ala spezzata positivo.

Dato che il segno di Trendelenburg esiste già e valuta la funzione del gluteo medio, ci si potrebbe chiedere se sia necessario sviluppare questo nuovo test. Gli autori hanno menzionato che in molti casi non è stato possibile eseguire il test di Trendelenburg, poiché i pazienti avevano difficoltà di equilibrio e provavano troppo dolore in questa valutazione in piedi. Inoltre, il Trendelenburg ha una buona specificità, ma la sensibilità riportata è inferiore, il che può portare a risultati falsi-negativi. In questo caso, questo test è utile perché non richiede l'equilibrio e può essere testato in pazienti gravemente colpiti dal dolore.

In un sottoinsieme del campione (35 ANCA) sono stati eseguiti sia il test di Trendelenburg che il segno dell'ala rotta. Quando è stato possibile eseguire sia il test di Trendelenburg che il segno dell'ala rotta, l'accuratezza diagnostica è risultata quasi identica. Ciascuno di essi ha mostrato una sensibilità del 92,9%, una specificità del 100%, un PPV del 100% e un NPV del 77,8% per rilevare qualsiasi strappo. Quando uno dei due test era positivo, la sensibilità aumentava al 100% senza alcuna perdita di specificità. Tuttavia, più della metà della coorte non ha potuto eseguire il test di Trendelenburg a causa del dolore, di problemi di equilibrio o dell'uso di dispositivi di assistenza. Ciò ha dimostrato il vantaggio pratico del Segno dell'ala rotta, che può essere eseguito in modo affidabile in posizione prona anche quando non è possibile eseguire test in piedi.

L'articolo menziona che diversi pazienti sono stati trattati operativamente, sia con un trasferimento del gluteo massimo che con un aumento del tendine d'achille. Se vi chiedete cosa comprende la tecnica di trasferimento del gluteo massimo, il video di Arthroscopy Techniques e la foto qui sotto lo spiegano bene.

Parlami da nerd

L'autore principale è stato anche il valutatore e l'interprete dei risultati dello studio, il che può causare distorsioni. L'accordo interosservatore per la classificazione della risonanza magnetica era sostanziale (κ = 0.757), a conferma del fatto che il test riflette le reali alterazioni degenerative piuttosto che i bias dell'osservatore.

Un limite è che nel testo gli autori hanno menzionato che l'angolo di rotazione esterna era fortemente correlato con la quantità di infiltrazione grassa. Tuttavia, l'esame del coefficiente di correlazione r=0,498, p <0,001 ci dice che si tratta solo di una relazione positiva moderata. relazione positiva moderatacon l'aumento dell'angolo di rotazione esterna, anche l'infiltrazione grassa tende ad aumentare, ma non si tratta di una relazione perfetta o strettamente accoppiata.

Nonostante la sua forte accuratezza diagnostica, il Segno dell'ala rotta non è privo di limiti. I falsi positivi possono verificarsi in pazienti con artrite dell'anca, radicolopatia lombare o debolezza del gluteo massimo, poiché anche queste condizioni possono limitare la rotazione interna e creare schemi compensatori. Il test richiede anche che i pazienti tollerino una posizione prona con il ginocchio flesso, che può essere scomoda per chi ha problemi lombari o al ginocchio. Una grave debolezza del gluteo massimo potrebbe addirittura mascherare una risposta positiva.

Il segno dell'ala spezzata ha mostrato un'elevata accuratezza diagnostica per le lacerazioni del medio gluteo, con una sensibilità dell'81,8%, una specificità dell'80,0%, un PPV del 91,8%, un NPV del 61,5%, un odds ratio diagnostico di 17,8 e un'AUC di 0,873. In un sottogruppo di pazienti sottoposti a intervento chirurgico, le osservazioni intraoperatorie erano coerenti con le classificazioni della risonanza magnetica e con i risultati del segno dell'ala rotta, a sostegno dell'accuratezza del test. Tuttavia, dobbiamo aggiungere un'avvertenza. Poiché questa popolazione è stata preselezionata, l'accuratezza diagnostica è stata gonfiata dall'elevata probabilità pre-test. È possibile che un paziente sia già affetto dalla patologia prima che venga eseguito il test. Questa probabilità è determinata dalla prevalenza della condizione nella vostra popolazione. L'articolo afferma che: "Questo studio prospettico, approvato dal nostro comitato di revisione istituzionale, ha incluso 59 pazienti consecutivi (75 anca) che sono stati indirizzati a una clinica specializzata dell'anca dal dicembre 2022 al febbraio 2025 per una sospetta insufficienza dell'Abduttore dell'anca.."

In un alta probabilità pre-test (come la coorte di questo studio, in cui la maggior parte dei pazienti era già sospettata di strappi agli adduttori), un test positivo ha molte più probabilità di essere un vero positivo. Test Positivo è molto più probabile che sia un vero positivo-il PPV aumenta.
Tuttavia, il NPV diminuiscesignifica che un test negativo diventa meno affidabile nell'escludere la malattia.
Al contrario, in un bassa probabilità di pre-test (ad esempio, una clinica muscoloscheletrica generale in cui pochi pazienti hanno effettivamente delle lacerazioni), il PPV diminuisce. PPV cala-si vedranno più falsi positivi, ma l'NPV aumenta NPV aumentaquindi un test negativo diventa più rassicurante.

Messaggi utili

Il segno dell'ala rotta offre un metodo semplice e pratico per diagnosticare le lacerazioni o la debolezza del tendine del gluteo medio, soprattutto nei pazienti che non tollerano i test in piedi come il segno di Trendelenburg. Quando l'anca ruota esternamente durante l'estensione prona, segnala che il gluteo massimo sta sovrastando un gluteo medio debole o lacerato, un chiaro marcatore di insufficienza degli abduttori.

Questo test non solo rileva la presenza di strappi, ma è anche correlato al grado di degenerazione del muscolo: angoli di rotazione esterna più ampi sono tipicamente riscontrabili con una maggiore infiltrazione di grasso e un danno cronico. Per i medici è uno strumento di screening rapido e a basso costo per decidere quando la risonanza magnetica o l'intervento chirurgico possono essere giustificati.

Tuttavia, il test non è impeccabile. Altre cause di debolezza dell'anca (come artrite, radicolopatia lombare o disfunzione del gluteo massimo) possono simulare un risultato positivo. Inoltre, il test richiede che il paziente tolleri la posizione prona con il ginocchio flesso, il che può limitarne l'uso nei soggetti con dolore alla colonna vertebrale o al ginocchio. Questi fattori rappresentano potenziali minacce alla specificità e alla generalizzabilità dei risultati. Vale la pena ricordare che il test è stato studiato in un campione ad alta prevalenza e che l'accuratezza diagnostica dipende dal contesto in cui si opera.