Introduzione

La cuffia dei rotatori (RCRSP) rimane una delle patologie muscoloscheletriche più comunemente riscontrate per le quali le persone cercano assistenza. Il dibattito sull'opportunità o meno di ricorrere a un'iniezione di corticosteroidi per alleviare la RCRSP è tuttora in corso, nonostante siano raccomandati interventi attivi. I potenziali benefici (a breve termine) devono essere colti e analizzati per i rischi e gli effetti collaterali associati. In quest'ottica, l'attuale revisione sistematica ha cercato di concentrarsi sull'efficacia di un'iniezione di corticosteroidi nella RCRSP, confrontandola con interventi legati alla fisioterapia o come trattamento a sé stante.

Metodi

È stata condotta una revisione sistematica con meta-analisi e il protocollo è stato registrato in modo prospettico. Sono stati inclusi adulti dai 18 anni in su affetti da RCRSP. Gli autori hanno utilizzato una definizione ampia di TENDINOPATIA (includendo i termini di ricerca "impingement", "tendinite", "tendinopatia", "borsite subacromiale" e "lacerazioni parziali della Cuffia dei Rotatori") a causa delle incongruenze nelle segnalazioni e delle incertezze sulla diagnosi di questa condizione. 

Gli interventi studiati interventi comprendevano:

• La sperimentazione: iniezioni singole o multiple di corticosteroidi nel solo spazio subacromiale, da sole o in combinazione con un'iniezione di anestetico o qualsiasi altro intervento fisioterapico.
• Comparatore: intervento fisioterapico da solo, compresi esercizio fisico, terapia manuale o agenti fisici, da soli o in combinazione tra loro.

I risultati di interesse comprendevano:

• Dolore, misurato 
• Funzione o disabilità
• Qualità della vita
• Miglioramento complessivo valutato dal paziente
• Eventi avversi

I dati sono stati raccolti e suddivisi in follow-up a breve (≤ 6 settimane), medio (6-12 settimane) e lungo termine (> 12 settimane). Nei casi di studio che prevedevano più tempi di valutazione, è stato utilizzato quello più lungo. Le differenze negative favoriscono l'intervento sperimentale. 

Risultati

Nella revisione sistematica sono stati inclusi 15 studi che hanno analizzato 1785 partecipanti. Quasi la metà degli studi sono stati condotti in Turchia, ma rappresentano meno del 25% della popolazione totale inclusa. 

Tutti gli studi sono stati giudicati ad alto rischio di bias di performance e di rilevamento. 

Iniezione di corticosteroide per RCRSP più anestetico più esercizio fisico contro esercizio fisico

Dalla meta-analisi di 708 partecipanti (uno studio) è emerso, con moderata certezza, che le iniezioni aggiuntive di corticosteroidi sono più efficaci nel ridurre il dolore e migliorare la funzione a breve termine rispetto al solo esercizio fisico. Non è stata riscontrata alcuna differenza nel follow-up a medio e lungo termine. Un altro RCT di 40 partecipanti, non adatto alla meta-analisi, non ha rilevato alcun effetto né a breve né a lungo termine. 

Iniezione di corticosteroide più anestetico più terapia manuale più esercizio rispetto a terapia manuale più esercizio

L'analisi descrittiva di 317 partecipanti ha rivelato che l'aggiunta di un'iniezione di corticosteroidi era più efficace per alleviare il dolore a breve termine, ma non al follow-up a medio o lungo termine, con una certezza di evidenza da bassa a molto bassa. Analogamente, per i miglioramenti funzionali, il follow-up a breve ma anche a medio termine ha favorito un'ulteriore iniezione di corticosteroidi, che non è stata mantenuta a lungo termine. 

Iniezione di corticosteroidi più anestetico più esercizio fisico rispetto ad agenti fisici più esercizio fisico

Le prove a bassissima incertezza ottenute da analisi descrittive su 196 partecipanti hanno concluso che non c'erano differenze nel dolore e nella funzione tra i gruppi al follow-up a breve o medio termine. Gli agenti fisici studiati sono stati la corrente interferenziale, la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi, la terapia a ultrasuoni e gli impacchi di calore e ghiaccio. 

Iniezione di corticosteroidi rispetto a terapia manuale più esercizio fisico

In 145 partecipanti, le analisi descrittive hanno riscontrato un'evidenza di certezza molto bassa per l'assenza di differenze nel dolore e nella funzione tra i gruppi al follow-up a breve, medio e lungo termine. 

Iniezione di corticosteroide più anestetico più esercizio fisico rispetto a Kinesio Taping più esercizio fisico

I dati meta-analizzati di 131 partecipanti non hanno mostrato, sulla base di prove di certezza molto basse, alcuna differenza nel dolore e nella funzione tra gli interventi al follow-up a breve o medio termine. I dati dello studio non metanalitico, che comprendeva 39 partecipanti, hanno rilevato che il Kinesio Taping più l'esercizio fisico era più efficace per il miglioramento funzionale nel follow-up a breve e medio termine rispetto allo stesso programma di esercizio con iniezione aggiuntiva di corticosteroidi.

Iniezione di corticosteroide più anestetico rispetto ad agopuntura più esercizio fisico

Un RCT (analisi descrittiva) con 99 partecipanti ha concluso che c'era un'evidenza di certezza molto bassa per l'assenza di differenze nel dolore e nella funzione al follow-up a breve, medio e lungo termine. 

Iniezione di corticosteroide più anestetico rispetto alla diatermia a microonde

Un RCT (analisi descrittiva) con 92 partecipanti aveva un'evidenza di certezza molto bassa che non mostrava differenze nel dolore e nella funzione tra gli interventi a breve, medio e lungo termine. Tranne che il dolore al follow-up a medio termine ha favorito l'iniezione di corticosteroidi. 

Iniezione di corticosteroide più anestetico più terapia manuale più esercizio rispetto a terapia manuale più esercizio più ESWT

Un'analisi descrittiva di 42 partecipanti non ha evidenziato alcuna differenza di funzionalità a breve termine. Tuttavia, nel follow-up a medio termine, la terapia manuale, l'esercizio fisico e la ESWT sono risultati più efficaci per quanto riguarda i miglioramenti funzionali. 

Iniezione di corticosteroide più anestetico rispetto a ESWT

Un RCT con 26 partecipanti ha dimostrato in modo descrittivo, con una certezza molto bassa, che un'iniezione di corticosteroidi più un'iniezione di anestetico erano più efficaci nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzione a breve termine, rispetto a una singola sessione di ESWT.

Eventi avversi

Purtroppo, solo 8 studi hanno riportato effetti avversi. Gli eventi avversi segnalati sono stati fortunatamente di natura transitoria e per lo più associati all'inserimento dell'ago che ha provocato un certo dolore. 

Domande e riflessioni

Solo uno dei confronti era basato su prove di moderata certezza: le iniezioni di corticosteroidi più l'iniezione di anestetico più l'esercizio fisico erano più efficaci nel ridurre il dolore e migliorare la funzione a 8 settimane rispetto al solo esercizio fisico. Questo effetto non si è mantenuto né a medio termine (26 settimane) né a lungo termine (52 settimane). Ciò significa che dall'ottava alla ventiseiesima settimana, il gruppo che fa esercizio fisico ottiene risultati simili rispetto al gruppo che riceve le iniezioni oltre all'esercizio fisico. Questa può essere un'informazione importante per il paziente per decidere se optare o meno per un'iniezione di corticosteroidi per la RCRSP con un'iniezione analgesica aggiuntiva. L'entità del dolore e la situazione dell'individuo saranno fondamentali per prendere questa decisione. 

D'altra parte, poiché non tutti gli studi hanno riportato gli effetti avversi di queste iniezioni, non dobbiamo sottovalutare la possibilità di rischi associati. Il fatto che alcuni studi non abbiano riportato effetti avversi non significa che non si siano verificati effetti avversi. È importante notare che sono stati esclusi altri tipi di iniezioni oltre a quelle di corticosteroidi per la RCRSP (plasma ricco di piastrine, farmaci antinfiammatori non steroidei, acido ialuronico) o iniezioni di corticosteroidi in sedi anatomiche diverse dallo spazio subacromiale. 

L'eterogeneità degli studi dovrebbe essere analizzata attentamente negli studi futuri. Poiché la RCRSP è un termine ombrello che comprende diverse eziologie del dolore, anche il soggetto dello studio stesso può presentare una sostanziale eterogeneità, di cui non si può tenere conto direttamente. La CUFFIA DEI ROTATORI comprende tipicamente la tendinopatia della cuffia dei rotatori, la sindrome del dolore subacromiale, gli strappi a spessore parziale della cuffia dei rotatori e la borsite subacromiale. Tuttavia, poiché i sintomi si sovrappongono, questa patologia rientra nell'ambito della RCRSP. Nonostante la scarsa precisione diagnostica della spalla, l'uso della RCRSP per includere un ampio spettro di disturbi che portano a caratteristiche di dolore simili, consente di passare da etichette patologiche specifiche per la struttura a un modo funzionale e basato sul carico. 

Il modo in cui viene etichettato il dolore del paziente può influenzare in modo significativo le aspettative. Ad esempio, l'etichetta impingement può influenzare negativamente e ostacolare il recupero di una persona a causa di una convinzione errata del dolore. In questo studio che abbiamo esaminato, sono state incluse altre definizioni oltre alla RCRSP, tra cui l'impingement, il che può aver portato a incongruenze negli esiti. Ad esempio, chi pensa che il tendine sia infiammato (-ite) può rispondere meglio a un'iniezione di corticosteroidi rispetto a chi sa che il tendine è meno tollerante al carico.

La revisione sistematica non si è basata su test ortopedici per la diagnosi, a causa della loro scarsa affidabilità. Tuttavia, un cluster di test ha un'affidabilità adeguata poiché combina i migliori test ortopedici. Una combinazione di 3 o più di 5 test positivi dei test menzionati di seguito è considerata positiva, e ciò è correlato a una sensibilità del 75%, una specificità del 74%, un rapporto di verosimiglianza positivo di 2,93 e un rapporto di verosimiglianza negativo di 0,34. 

1. Eseguire il test Hawkins-Kennedy
2. Eseguire il test di Neer
3. Eseguire il Segno dell'arco doloroso
4. Eseguire il Test della lattina vuota/di fagiolo
5. Eseguire una rotazione esterna resistita in posizione zero.

Sono stati inclusi anche gli strappi parziali della RC, lungo lo spettro della patologia legata alla cuffia dei rotatori, ma è importante notare che sono stati esclusi gli strappi a tutto spessore. Purtroppo non è stato indicato esattamente su quale base le lacerazioni parziali siano state differenziate da quelle a tutto spessore. Non dovremmo evitare del tutto di fare l'iniezione di corticosteroidi per la RCRSP, sapendo che farla in caso di lacerazione a spessore parziale aumenta il rischio di una lacerazione a spessore completo a 12 settimane? Nello studio prospettico di Ramírez et al. (2014), il 17% dei partecipanti con lacerazioni parziali ha sviluppato una lacerazione a tutto spessore a 12 settimane dall'iniezione di corticosteroidi. Sebbene non si tratti di uno studio controllato e quindi i fattori confondenti possano aver influenzato i risultati, sembra che l'esposizione dei pazienti a questo rischio debba essere attentamente valutata per ogni singolo caso, invece di essere eseguita di routine. 

Gli autori hanno scelto di includere un ampio spettro di terapia fisica, comprese alcune forme che utilizzano applicazioni fisiche come il calore o la diatermia a microonde. A parte il fatto che non è stata riscontrata alcuna differenza in questo confronto, queste applicazioni non dovrebbero essere considerate il fulcro della nostra professione. L'uso di queste applicazioni può variare notevolmente da un Paese all'altro, come dimostrato da Swinkels et al. già nel 2008, come si può vedere nella tabella seguente. Il fatto che quasi la metà degli studi sia stata condotta in Turchia, ad esempio, può essere considerato una forma di pregiudizio geografico. I fattori contestuali possono essere diversi a seconda dei contesti di cura e dei Paesi. Anche se gli studi sulla Turchia rappresentavano <25% della popolazione in studio, è un dato da tenere presente. Questo non rende i risultati dello studio non validi, ma la generalizzabilità può essere compromessa.

Parlami da nerd

È importante tenere presente che il confronto tra iniezioni di corticosteroidi più iniezione di anestetico più esercizio fisico rispetto all'esercizio fisico è stato meta-analizzato sulla base di un singolo studio. Quindi, non può essere considerata una meta-analisi, anche se questo era l'obiettivo del lavoro.anche se questo era l'obiettivo del presente lavoro. Poiché c'è stato un solo studio, non ci sono risultati da mettere in comune, non c'è eterogeneità da valutare e non ci può essere un aumento della precisione degli effetti. Il titolo dell'articolo può essere considerato fuorviante e chi non può accedere al PDF probabilmente si baserà erroneamente sui risultati derivati dall'abstract, che riporta le conclusioni di un solo RCT (Hopewell et al. 2021). Sebbene questo RCT presentasse il minor rischio di bias di tutti gli studi, l'attuale documento che riassume questo RCT non deve essere considerato un'evidenza di livello 1a.

Gli altri studi che hanno fornito dati per la meta-analisi presentavano un rischio di bias discutibile. Hanno incluso 131 partecipanti in totale, ma entrambi gli studi sono stati condotti in Turchia, il che potrebbe limitare la generalizzabilità. La meta-analisi non ha rilevato alcuna differenza tra l'iniezione di corticosteroidi più l'iniezione di anestetico più l'esercizio fisico rispetto al Kinesio Taping più l'esercizio fisico. Questa prova è stata valutata con un grado di certezza molto basso. Altri risultati sono descritti in modo narrativo nel testo, ma sono meramente descrittivi e con un'evidenza molto bassa. 

Le analisi di sottogruppo sull'influenza della guida all'iniezione basata sulla palpazione o sull'ecografia, benché previste, non sono state condotte a causa dell'insufficienza dei dati disponibili. Lo stesso vale per il bias di pubblicazione. A causa del numero troppo esiguo di studi inclusi, non è stato possibile valutare il bias di pubblicazione. 

Circa l'80% degli studi inclusi ha misurato il dolore, mentre tutti hanno misurato la funzione, che è essenziale. Il dolore è altamente individuale e influenzato da molto più della causa scatenante nocicettiva stessa, se ancora presente. Questo spostamento dall'attenzione al dolore alla funzionalità può, a mio avviso, dare più significato ai risultati in generale.  

Messaggi utili

Nonostante l'etichetta di "revisione sistematica e meta-analisi", questo documento presenta per lo più confronti narrativi e tra singoli studi, con una minima condivisione dei dati. L'unica conclusione basata su una moderata certezza è che, a breve termine, un'iniezione aggiuntiva di corticosteroidi per la RCRSP in aggiunta alla fisioterapia e all'esercizio fisico prescritto può alleviare il dolore e migliorare la funzione, ma questo effetto scompare a medio e lungo termine. Tuttavia, possiamo essere critici nei confronti dell'evidenza di moderata certezza, poiché non sono stati segnalati eventi avversi e questo effetto si basa sui risultati di un singolo studio. Pertanto, le prove rimangono scarse e le conclusioni di questo articolo sono discutibili. 

Riferimento

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Efficacia delle iniezioni di corticosteroidi aggiuntive o autonome rispetto agli interventi del fisioterapista nella Tendinopatia dei Rotatori: Una revisione sistematica e una meta-analisi di studi controllati e randomizzati. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.