Introduzione

Questa è la seconda puntata della nostra serie in due parti sulla riabilitazione del menisco. Mentre la prima parte ha affrontato il trattamento post-chirurgico, questo articolo si concentra sulla gestione conservativa della lacerazione meniscale, un approccio critico di prima linea per i pazienti con lesioni meniscali. La chirurgia comporta rischi intrinseci, consuma notevoli risorse sanitarie e non è sempre necessaria, soprattutto se si considera che il danno strutturale non è sempre correlato al dolore.

La terapia conservativa offre un quadro incentrato sul paziente, dando priorità alla funzione, ai fattori psicosociali e alla partecipazione attiva. Questo approccio è in linea con le crescenti evidenze a sostegno delle strategie non chirurgiche come valida opzione per la gestione della lacerazione del menisco.

Questa revisione esamina la prevenzione basata sull'evidenza, il trattamento non chirurgico per le lacerazioni acute/degenerative e i criteri di ritorno allo sport, applicando la consensus 2024 SPORTKA-AOSSM-AASPT per ottimizzare la gestione conservativa delle lacerazioni del menisco nella pratica.

Metodi

Questo studio ha utilizzato la stessa metodologia della Parte 1 del consenso sulla riabilitazione post-chirurgica del menisco. Sulla base della nostra precedente discussione sull'approccio alla ricerca, illustriamo brevemente le fasi principali qui di seguito.

Un gruppo direttivo di 26 membri (50% fisioterapisti, 50% chirurghi provenienti da Europa e Stati Uniti) ha identificato le domande chiave, condotto una revisione della letteratura e redatto le dichiarazioni di consenso. Un gruppo di valutazione internazionale indipendente ha poi valutato queste dichiarazioni attraverso due turni di punteggio utilizzando una scala Likert a 9 punti (0=non accettabile, 9=forte accordo). I disaccordi sono stati risolti attraverso discussioni strutturate tra i due gruppi.

Le affermazioni sono state classificate in base alla forza scientifica (A=elevata evidenza; B=presunzione; C=bassa evidenza; D=opinione di esperti) e al livello di consenso:

• Accordo relativo: punteggio mediano >7 (tutti i valutatori ≥5)
• Forte accordo: mediana >7 (nessun punteggio <7)

Questo processo trasparente assicura raccomandazioni clinicamente rilevanti per la gestione conservativa della lacerazione del menisco, mantenendo il rigore scientifico.

Risultati

Prevenzione delle lesioni del menisco

È possibile prevenire gli strappi traumatici del menisco?

I programmi di allenamento neuromuscolare come FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) e Knäkontroll possono aiutare a prevenire le lesioni traumatiche del menisco, nonostante siano stati originariamente concepiti per la prevenzione del LCA e delle lesioni generali dell'estremità inferiore. (GRADO C) Accordo relativo: Media 7,95 ± 1,63, mediana 8,5 (range 5-9).

Fattori di rischio

Le attività ad alto rischio per le lesioni meniscali includono:

• SPORT con manovre di taglio, rotazione e atterraggio
• Mansioni professionali (sollevamento >10 lbs/4,5kg, inginocchiamento, accovacciamento profondo)
• Alto volume di arrampicata

(GRADO A) Accordo relativo: Media 8,38 ± 0,85, mediana 8,5 (range 5-9).

Gestione riabilitativa delle lacerazioni meniscali acute non operate

Riabilitazione e trattamento chirurgico degli strappi meniscali

Il consenso non ha rilevato criteri di assegnazione definitivi per la scelta tra la gestione conservativa della lacerazione del menisco e l'intervento chirurgico a causa dell'insufficiente evidenza scientifica. (GRADE D) Accordo relativo: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (range 5-9).

Considerazioni chirurgiche

Le lacerazioni più grandi (manico di secchio, lesioni RAMP) e le popolazioni di pazienti più giovani possono beneficiare maggiormente dell'intervento chirurgico. (GRADO D) Accordo relativo: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (range 5-9).

Risultati riferiti dai pazienti

Due studi hanno mostrato risultati equivalenti tra la gestione chirurgica e quella conservativa per le lacerazioni meniscali traumatiche e non traumatiche. (GRADE A) Accordo relativo: Media 7,85 ± 1,62, mediana 8 (range 5-9).

Fattori che influenzano l'efficacia della riabilitazione

Gli autori hanno identificato una mancanza di prove scientifiche per determinare accuratamente i fattori che influenzano i risultati della riabilitazione. (GRADE D) Accordo relativo: Media 8,04 ± 1,08, mediana 8 (range 6-9).

Tuttavia, diversi fattori potenziali possono giocare un ruolo, tra cui l'allineamento dell'estremità inferiore, il BMI, le comorbidità mediche, i fattori psicosociali e socioeconomici, il consumo di tabacco, la compliance al trattamento e il livello di attività. Inoltre, la presenza di osteoartrite e le caratteristiche della lacerazione meniscale (tipo, sede ed entità) potrebbero avere un impatto sui risultati della riabilitazione. (GRADE D) Accordo relativo: Media 8,04 ± 1,08, mediana 8 (range 6-9).

Interventi ottimali per la gestione conservativa dello strappo del menisco

Sebbene non esistano interventi specifici per la riabilitazione meniscale isolata, è possibile applicare i principi di gestione delle lesioni delle estremità inferiori. Le priorità principali includono la risoluzione del versamento del ginocchio, la riduzione del dolore, il ripristino della forza del quadricipite e il recupero del controllo motorio specifico dell'articolazione. (GRADO D) Accordo relativo: Media 7,16 ± 1,90, mediana 8 (range 5-9).

Modalità integrative

Gli autori propongono di prendere in considerazione NMES, TENS, crioterapia ed esercizi di restrizione del flusso sanguigno, anche se le prove rimangono limitate. (GRADO D) Accordo relativo: Media 7,16 ± 1,90, mediana 8 (range 5-9).

Impostazione della riabilitazione

Nel confronto tra riabilitazione domiciliare e riabilitazione supervisionata con esercizi domiciliari personalizzati, il consenso è a favore dei programmi supervisionati, nonostante l'assenza di prove disponibili. (GRADE D) Accordo relativo: Media 8,26 ± 1,20, mediana 9 (range 5-9).

Pianificazione della riabilitazione

I medici dovrebbero adottare un approccio basato su criteri e pietre miliari (coerenti con i protocolli post-chirurgici) quando progettano i piani di riabilitazione. (GRADE B) Accordo relativo: Media 7,55 ± 1,86, mediana 8 (range 5-9).

Riabilitazione delle lesioni meniscali degenerative non operate

Trattamento non chirurgico vs. Meniscectomia parziale artroscopica per lesioni degenerative Forti evidenze indicano risultati comparabili tra la gestione conservativa e l'intervento chirurgico per le lesioni meniscali degenerative, a sostegno del trattamento non chirurgico come terapia di prima linea. (GRADE A) Accordo relativo: Media 7,87 ± 1,61, mediana 8 (range 5-9).

Considerazioni chirurgiche

Se i sintomi persistono dopo 3-6 mesi di trattamento conservativo, l'intervento chirurgico può essere preso in considerazione nonostante gli indicatori prognostici limitati. (GRADE D) Accordo relativo: Media 7,87 ± 1,61, mediana 8 (range 5-9).

Fattori che influenzano l'efficacia della riabilitazione per le lacerazioni meniscali degenerative

Come per le lesioni traumatiche, nessun fattore chiaramente identificabile ostacola il recupero nelle lacerazioni meniscali degenerative. Tuttavia, un BMI più elevato, l'osteoartrite e una maggiore durata dei sintomi possono influenzare negativamente i risultati. (GRADO D) Forte accordo: Media 8,23 ± 0,59, mediana 8 (range 7-9).

Approcci riabilitativi consigliati

Gli interventi supportati dall'evidenza includono:

• Terapia manuale e tecniche di mobilizzazione articolare
• Esercizi di controllo ROM e neuromuscolare
• Rafforzamento progressivo del ginocchio/anca
• Stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES)

(GRADE B) Accordo relativo: Media 7,62 ± 1,12, mediana 8 (range 5-9)

Terapie aggiuntive

• Allenamento di restrizione del flusso sanguigno per il rafforzamento nelle fasi iniziali
• Programmi combinati di esercizi supervisionati e a domicilio
• Il rinforzo del ginocchio per la percezione della stabilità e la gestione dei sintomi

(GRADE D) Accordo relativo: Media 7,62 ± 1,12, mediana 8 (range 5-9)

Ritorno allo sport dopo la lesione del menisco e l'intervento chirurgico.

Criteri e tempi di ritorno allo sport dopo una lesione meniscale

Il ritorno allo sport (RTS) dopo una lesione meniscale deve seguire una progressione sia temporale che basata su criteri. Per i tempi di guarigione dettagliati, consultare il documento Documento di consenso UE-USA sulla riabilitazione meniscale.

Criteri chiave RTS

Funzione articolare:

• Ripristino del ROM completo
• Assenza di versamento

Metriche di forza:

• Forza e attivazione dei quadricipiti e delle cosce

Test delle prestazioni:

• Attività di coordinamento e stabilizzazione
• Test del salto (simmetria degli arti ≥90%)

Prontezza psicologica:

• Fiducia e motivazione del paziente

(GRADO C). Accordo relativo: Media 7,68 ± 1,39, mediana 8 (5-9).

Riabilitazione sul campo per gli atleti

Gli sport necessitano di programmi di riabilitazione sul campo su misura che incorporino un'analisi completa dei compiti e protocolli di ritorno progressivo allo sport. (GRADO D) Accordo relativo: Media 8,08 ± 1,25, mediana 9 (range 5-9).

Fattori che influenzano i tempi di ritorno allo SPORT

Il tempo necessario per tornare allo sport è influenzato da molteplici fattori, tra cui il tipo di lesione, la posizione e le dimensioni, nonché la tecnica chirurgica, se applicabile. Inoltre, lesioni concomitanti e procedure chirurgiche specifiche possono influire ulteriormente sulle tempistiche della RTS. (GRADO D) Accordo relativo: Media 8,13 ± 1,21, mediana 9 (range 5-9).

Esiti dell'attività e controindicazioni per il ritorno allo sport

I risultati dell'attività dopo la lesione o l'intervento chirurgico al menisco dipendono in larga misura dalle caratteristiche della lesione, tra cui il tipo, la dimensione e la posizione della lacerazione. Il ritorno allo sport (RTS) deve essere preso in considerazione solo quando sono stati raggiunti tutti i parametri clinici stabiliti; al contrario, l'RTS non è raccomandato quando questi parametri riabilitativi non sono stati raggiunti. (GRADO D) Accordo relativo: Media 7,84 ± 1,60, mediana 8 (range 5-9).

Misure e valutazione degli esiti riferite dai pazienti.

Quali risultati auto-riferiti dai pazienti dovrebbero essere utilizzati dopo la lacerazione meniscale o l'intervento chirurgico?

Dopo una lesione meniscale o un intervento chirurgico, i medici devono utilizzare strumenti di valutazione convalidati, tra cui: il Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), il Knee Injury and Osteoartrite Outcome Score (KOOS) e l'International Knee Documentation Committee (IKDC) per la funzione specifica del ginocchio; la Tegner Activity Scale e la Marx Activity Rating Scale per i livelli di attività; la Visual Analog Scale (VAS) per la misurazione del dolore. (GRADO B) Accordo: Media 8,39 ± 1,02, mediana 9 (range 5-9).

Misure di valutazione clinica per il monitoraggio della riabilitazione meniscale

Per una valutazione oggettiva durante la riabilitazione post-infortunio o post-chirurgica, i medici dovrebbero incorporare più domini di valutazione. La misurazione del range di movimento (ROM) e la quantificazione del versamento forniscono indicatori fondamentali dello stato dell'articolazione, mentre la dinamometria portatile offre una valutazione pratica della forza di flessione/estensione del ginocchio. La progressione funzionale deve essere valutata attraverso test di salto standardizzati, con la riabilitazione in fase avanzata che incorpora le misurazioni della distanza interpretate attraverso il calcolo dell'indice di simmetria dell'arto. (GRADE D) Accordo relativo: Media 7,78 ± 1,20, mediana 8 (range 5-9).

Indicazioni per l'invio a seguito di lesione meniscale

I pazienti dovrebbero essere indirizzati a una valutazione chirurgica quando dimostrano una gestione persistente del dolore che non risponde alla terapia conservativa, rigidità o versamento ricorrente dell'articolazione, sintomi meccanici (bloccaggio/catching), instabilità persistente o manifestazioni neurologiche inattese. (GRADE C) Inoltre, il mancato raggiungimento dei traguardi riabilitativi predefiniti entro i tempi previsti richiede la consultazione di uno specialista. (GRADE D) Accordo relativo: Media 8,24 ± 1,0, mediana 9 (range 6-9).

Domande e riflessioni

Questo consenso evidenzia attività come l'inginocchiamento e l'accovacciamento come rischi potenziali, ma dobbiamo contestualizzare questi risultati: una corretta progressione del carico e protocolli di recupero probabilmente mitigano i rischi più dell'evitamento assoluto. Nella gestione conservativa della lacerazione del menisco, dovremmo concentrarci sulla costruzione di schemi di movimento resilienti piuttosto che favorire la cinesiofobia attraverso raccomandazioni troppo restrittive.

L'applicazione dei criteri GRADE (da evidenza di alta qualità [A] a opinione di esperti [D]) merita un chiarimento. Come vengono determinate quantitativamente queste valutazioni? Sebbene il consenso fornisca una guida preziosa, i medici che attuano strategie conservative per la gestione della lacerazione del menisco dovrebbero valutare criticamente se le raccomandazioni di grado inferiore (come la crioterapia in questo studio di consenso) si allineano con i paradigmi emergenti come i principi PEACE & LOVE, che sfidano i protocolli tradizionali di applicazione del ghiaccio.

Come abbiamo proposto nella Parte 1 della riabilitazione del menisco, le decisioni sul ritorno allo sport (RTS) rimangono clinicamente difficili a causa delle prove limitate sulla progressione ottimale. La dinamometria manuale e i test isocinetici, pur essendo utili per quantificare la forza, non riescono a cogliere la doppia richiesta di carico dello sport: carichi esterni (le sollecitazioni biomeccaniche misurabili - forze di taglio, di salto e di rotazione) e carichi interni (la risposta fisiologica dell'atleta, compresa la tolleranza dei tessuti, lo sforzo cardiorespiratorio e lo sforzo percepito). Per colmare questa lacuna, la riabilitazione deve passare da metriche di forza isolate a test specifici per lo sport che riproducano i carichi esterni monitorando rigorosamente le risposte ai carichi interni. Solo integrando entrambe le dimensioni - attraverso esercitazioni progressive che simulano le esigenze agonistiche e la valutazione fisiologica in tempo reale - i medici possono stabilire dei traguardi RTS oggettivi, adattati alla capacità dei tessuti guariti, al controllo neuromuscolare e alla prontezza psicologica dell'atleta.

Parlami da nerd

Mentre l'approccio metodologico è stato dettagliato nella nostra precedente pubblicazione, questa analisi esamina specificamente il quadro di classificazione delle evidenze applicato alle singole dichiarazioni di consenso.

La metodologia di consenso impiega una rigorosa gerarchia delle prove per assegnare i livelli GRADE (A-D) a ciascuna dichiarazione clinica. Alla base di questo sistema c'è la piramide della medicina basata sull'evidenza, in cui i disegni degli studi sono stratificati in base alla loro solidità scientifica. Gli studi controllati randomizzati (RCT) e le meta-analisi occupano l'apice come prove di livello 1, fornendo il supporto più forte per le raccomandazioni cliniche attraverso i loro disegni sperimentali controllati che stabiliscono la causalità. Questi costituiscono la base per le raccomandazioni GRADE A, come la consolidata efficacia della gestione conservativa per le lacerazioni meniscali degenerative.

Procedendo verso il basso della piramide, gli studi di coorte prospettici di grandi dimensioni costituiscono un'evidenza di livello 2, offrendo preziosi dati correlazionali che in genere si traducono in raccomandazioni GRADE B. Gli studi retrospettivi caso-controllo rappresentano prove di livello 3 e 4 e corrispondono generalmente al GRADE C, mentre i rapporti su casi isolati e l'opinione di esperti costituiscono prove di livello 5, alla base delle raccomandazioni GRADE D. Il panel di consenso ha valutato tre dimensioni critiche nell'assegnazione di questi gradi: il rischio aggregato di bias tra gli studi disponibili, la coerenza dei risultati tra gli studi e l'applicabilità diretta delle prove alla pratica clinica.

Questo approccio sistematico spiega perché alcuni interventi comuni ricevono voti modesti: la loro adozione clinica può precedere un solido supporto probatorio. Per esempio, il training di restrizione del flusso sanguigno ha attualmente una classificazione GRADE D a causa di studi limitati e di alta qualità, nonostante le osservazioni cliniche promettenti. Il sistema di classificazione non serve a respingere le raccomandazioni di grado inferiore, ma a contestualizzare la loro base di evidenze e a guidare un'appropriata implementazione clinica.

Il sistema di stratificazione delle evidenze, adattato dal lavoro fondamentale di Forrest e Miller e successivamente modificato per la metodologia di consenso ESSKA, illustra l'approccio gerarchico degli autori alla classificazione dei livelli di evidenza.

Messaggi utili

1. Prevenzione

• Un programma specifico come PEP, FIFA11+ e Knäkontroll può ridurre il rischio di lesioni, anche se non è specifico per le lesioni al menisco.
• Movimenti ad alto rischio come tagli con forze elevate o squat profondi e ripetitivi, sollevamento di carichi pesanti aumentano il rischio di patologie del menisco.

2. Gestione conservativa e chirurgica.

• Non ci sono regole chiare per la chirurgia rispetto alla riabilitazione, ma gli strappi più grandi (ad esempio, il manico del secchio) possono richiedere un intervento chirurgico (grado D).
• Strappi degenerativi? Riabilitazione con primo intervento chirurgico solo se i sintomi persistono dopo 3-6 mesi (grado A).

3. Elementi essenziali di riabilitazione

• Focus precoce: Ridurre il dolore/effusione, ripristinare il ROM e la forza del quadricipite, quindi migliorare il controllo motorio.
• Strumenti: NMES, BFR, supervisione + esercizi a casa.
• Progressi basati sulle tappe e sul tempo.

4. Ritorno allo sport (RTS)

• Test di forza, salti, prontezza psicologica prima del rilascio.
• La riabilitazione sul campo deve essere specifica per lo sport.

Per dolori persistenti e sintomi irrisolti rivolgersi al chirurgo.

Riferimento

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Il consenso formale UE-USA sulla riabilitazione del menisco 2024: Un'iniziativa ESSKA-AOSSM-AASPT. Parte II- Prevenzione, trattamento non chirurgico e ritorno allo sport. Chirurgia del ginocchio Sport Traumatologia Artrosc. 2025; 1-11