Introduzione

Cervical radicular syndrome è un termine ombrello che comprende il dolore radicolare cervicale e la radicolopatia cervicale. Quest'ultima è una condizione causata prevalentemente da un'ernia del disco cervicale, che comporta deficit sensoriali e motori. Il dolore radicolare cervicale si manifesta con un'irradiazione lungo il braccio, spesso abbastanza grave da interrompere la vita quotidiana. Sebbene i sintomi spesso migliorino entro sei mesi, l'intervento chirurgico, in genere la discectomia anteriore, viene preso in considerazione quando le misure conservative falliscono. Nonostante le percentuali di successo dell'80-95% in base ai risultati funzionali e di dolore, solo due terzi dei pazienti si dichiarano soddisfatti del sollievo complessivo dei disturbi correlati. Ciò evidenzia la continua necessità di ricerca per ottimizzare le strategie di trattamento. Questo studio CASINO è stato avviato per affrontare la scarsità di conoscenze sulle differenze di risultati a lungo termine tra la gestione chirurgica e quella conservativa dei pazienti con sindrome cervicale radicular dovuta all'ernia del disco intervertebrale. 

Metodi

Questo studio prospettico di coorte è stato condotto nei Paesi Bassi tra il 2012 e il 2021. I partecipanti eleggibili erano adulti di età compresa tra 18 e 75 anni affetti da cervical radicular syndrome, definita come dolore o formicolio invalidante da almeno due mesi. Un neurologo o un neurochirurgo hanno confermato la diagnosi e una risonanza magnetica ha confermato la presenza di un'ernia del disco con compressione radicolare.

In caso di mielopatia cervicale (oggettivata tramite risonanza magnetica) o di paresi del braccio, definita come MRC < 4, i partecipanti sono stati esclusi. 

È stato creato un gruppo chirurgico e conservativo dopo il consulto con il neurochirurgo. Entrambe le opzioni sono state discusse e bilanciate con il partecipante e, in accordo, si è deciso se optare per l'intervento chirurgico o per la gestione conservativa. Non è stata effettuata alcuna randomizzazione.

I partecipanti che hanno scelto l'intervento chirurgico sono stati sottoposti a una discectomia anteriore standard in anestesia generale, dove il legamento longitudinale posteriore è stato aperto per decomprimere la radice nervosa e la dura. Nello spazio intervertebrale è stata inserita una gabbia in PEEK. Dopo l'intervento, i partecipanti sono stati ricoverati per uno o due giorni, ma non hanno fatto fisioterapia. 

Per il gruppo di gestione conservativa, secondo il protocollo, era responsabile il neurologo o il medico di base. I partecipanti a questo gruppo sono stati informati sulle condizioni e sulla prognosi favorevole della radicolopatia cervicale. Sono stati incoraggiati a riprendere le loro attività quotidiane. Se necessario, era previsto un approccio graduale alla gestione del dolore con paracetamolo, FANS o tramadolo. Non è stata prescritta di routine la fisioterapia o un collare morbido per il collo; tuttavia, è stato consentito di iniziare questi trattamenti se il paziente lo riteneva necessario. Hanno ricevuto un programma di attività graduata. I partecipanti a questo gruppo erano protetti da una rete di sicurezza, il che significa che in caso di deficit neurologici progressivi o di dolore intollerabile, i pazienti venivano rinviati al neurochirurgo per esplorare potenziali opzioni chirurgiche.

Gli esiti primari erano la scala VAS per il dolore al braccio e il Collo Disability Index. Queste misure sono state ottenute al basale, a 6, 12, 26, 38, 52 e 104 settimane dopo l'arruolamento. L'indice di disabilità del collo è stato convertito in una scala a 100 punti, con punteggi più alti che rappresentano esiti peggiori. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è stata fissata come una riduzione del 30% del dolore al braccio VAS e di 20 punti sull'indice di disabilità del collo a 100 punti. 

Gli esiti secondari includevano la scala VAS per il dolore al collo e l'EuroQol VAS (EQ-VAS), che valuta la salute generale da 0 (la peggiore salute immaginabile) a 100 (la migliore salute immaginabile).

I dati dei partecipanti sono stati dicotomizzati per riportare la distribuzione degli esiti positivi e negativi. I seguenti valori di cut-off sono stati considerati un buon risultato:

• Dolore al braccio VAS ≤ 25
• Indice di disabilità del collo ≤ 24
• VAS Dolore al collo ≤ 35 
• EQ-VAS ≥ 69

Risultati

Sono stati inclusi nello studio 141 partecipanti, 53 dei quali sono stati trattati in modo conservativo e 88 hanno optato per la decompressione anteriore chirurgica. 

I pazienti del gruppo conservativo avevano in media 54,6 anni, mentre quelli del gruppo chirurgico avevano 49 anni. Questa differenza di età era statisticamente significativa. Nel gruppo conservativo, il 58% era di sesso maschile, mentre solo il 40% nel gruppo chirurgico. Questa differenza di genere, tuttavia, non era statisticamente significativa. L'indice medio di massa corporea (BMI) nel gruppo conservativo era di 27,7 kg/m2 rispetto a 25,8 kg/m2 nel gruppo chirurgico, con una differenza significativa al basale. La VAS media del dolore al braccio nel gruppo conservativo era di 49,9/100 rispetto a 60,9/100 nel gruppo conservativo, producendo anche una differenza significativa tra i gruppi al basale.

Nel primo anno, la VAS del dolore al braccio è diminuita in media di 36,9 mm nel gruppo conservativo rispetto ai 43,9 mm del gruppo chirurgico. Questo non ha prodotto una differenza significativa tra i gruppi (p = 0,858).

L'indice di disabilità del collo a un anno è diminuito in media di 13,3 punti nel gruppo conservativo e di 20,1 punti nel gruppo chirurgico, senza alcuna differenza significativa (p=0,329).  

Confrontando i dati a 2 anni (104 settimane), la VAS del dolore al braccio è diminuita di 27,1 mm nel gruppo conservativo e di 41,9 mm nel gruppo chirurgico. Questo non ha prodotto alcuna differenza significativa tra i gruppi (p=0,053), anche se gli autori hanno falsamente etichettato questo dato come una differenza clinicamente rilevante all'interno del gruppo. all'interno del-gruppo, poiché la riduzione superava il calo prespecificato del 30%.

L'indice di disabilità del collo a 2 anni ha mostrato una riduzione media di 12,5 punti nel gruppo conservativo e di 20,6 nel gruppo chirurgico. Questo dato non era statisticamente significativo (p=0,135).

Quando i dati relativi alla VAS del dolore al braccio sono stati dicotomizzati, l'87% dei partecipanti al gruppo conservativo e il 70% al gruppo chirurgico hanno riportato un buon risultato. Questo dato è passato al 70% e al 74% a 2 anni, rispettivamente per il gruppo conservativo e per quello chirurgico.

La dicotomizzazione dell'indice di disabilità del collo a 1 anno ha rivelato che il 76% del gruppo conservativo e il 74% del gruppo trattato chirurgicamente hanno avuto un buon esito. A 2 anni, la percentuale è passata al 71% del gruppo conservativo e all'80% del gruppo chirurgico.

L'analisi degli esiti secondari non ha rivelato differenze significative (p=0,493) tra i gruppi a 1 o 2 anni per l'EQ-VAS, sebbene entrambi i gruppi siano migliorati nel corso degli anni. La VAS per il dolore al collo è diminuita in egual misura nel tempo, ma dopo 2 anni è stata riscontrata una differenza significativa, a favore del gruppo chirurgico (p=0,002). 

Domande e riflessioni

Prima di tutto. Un aspetto che mi ha colpito è l'uso incoerente della terminologia. Nel documento, così come nel protocollo, gli autori usano i termini "radicolopatia cervicale" e "sindrome cervicale radicolare" in modo intercambiabile. Nonostante l'aspetto simile, questi termini non sono sinonimi, anche se spesso in letteratura la terminologia viene sovrapposta e utilizzata in modo incoerente. Per essere chiari, Cervical Radicular Syndrome è un termine ombrello sotto il quale rientrano il dolore radicolare cervicale e la radicolopatia cervicale. Mentre il dolore cervicale radicolare indica una condizione dolorosa, causata dalla compressione o dall'irritazione di una radice nervosa cervicale, la radicolopatia cervicale si riferisce alla perdita della funzione nervosa. Questa perdita può essere di origine motoria o sensoriale, ma può anche portare a una perdita dei riflessi. Una combinazione di dolore e perdita della funzione nervosa può essere definita radicolopatia dolorosa. 

Ora che questo è chiaro, è importante sapere quale popolazione di pazienti è stata studiata in questa pubblicazione. Il titolo fa riferimento alla radicolopatia cervicale, sottintendendo che la condizione è caratterizzata da una perdita della funzione nervosa. Nell'abstract si parla di Cervical RADICULAR Syndrome. Nei criteri di eleggibilità, "sintomi disabilitanti O formicolio". La definizione è troppo ampia per essere chiara. Chi soffre di dolori lancinanti dovuti al dolore radicolare cervicale può avere sintomi invalidanti. Allo stesso modo, una persona con una perdita della funzione motoria originata da una radicolopatia cervicale può essere colpita da sintomi invalidanti. Inoltre, non sono stati condivisi dettagli sulla diagnosi, il che rende difficile stabilire con certezza quale popolazione di pazienti sia stata inclusa. In tutto il testo, l'attenzione si concentra sul dolore piuttosto che sulla perdita della funzione neurologica, presupponendo che il dolore radicolare cervicale rientri nell'ambito di applicazione. Questa rimane comunque un'ipotesi. La mancanza di chiarezza nella definizione della popolazione dello studio limita l'interpretabilità dei risultati e l'applicabilità a specifici sottogruppi clinici. È cruciale che la terminologia sia corretta!

La metodologia è stata modificata da un RCT a un disegno di coorte osservazionale. Comprendo certamente il motivo per cui gli autori hanno scelto di trasformare l'RCT in uno studio di coorte, soprattutto perché hanno incontrato problemi nel reclutamento dei partecipanti. Lo studio è durato nove anni, un periodo di tempo molto lungo, durante il quale il campo medico continua a progredire e a innovare. Attenersi al piano originale di condurre un RCT avrebbe comportato uno spreco di risorse e il reclutamento di un campione ridotto, con procedure che potrebbero essere obsolete quando la pubblicazione verrà finalmente presentata, non contribuendo in ultima analisi al cumulo di prove. Tuttavia, uno studio osservazionale è subottimale, poiché è soggetto a pregiudizi. Non è stato menzionato specificamente il luogo in cui i partecipanti sono stati reclutati, ma presumo che si tratti di un ambiente ospedaliero di assistenza terziaria, poiché il neurologo e il neurochirurgo hanno potuto stabilire una diagnosi e il neurochirurgo è stato coinvolto nella decisione di trattamento insieme al paziente. Dal momento che queste persone si rivolgevano già al neurochirurgo, è probabile che si rivolgessero già a cure più avanzate, il che implica che avessero un pregiudizio verso la chirurgia. Infatti, dei 141 candidati idonei, quasi due terzi hanno optato per l'assistenza chirurgica. Ciò potrebbe implicare che lo studio sia stato influenzato da bias di selezione e bias di trattamento. Rimane quindi l'equipotenza clinica, che giustificherebbe un RCT in futuro. Poiché le trame degli spaghetti indicano una sostanziale eterogeneità, anche all'interno dei gruppi, sarebbero significative analisi di sottogruppo per affinare ulteriormente i rispondenti e i non rispondenti.

Quando si esaminano i dati individuali dagli spaghetti plot, si può osservare una grande variabilità interindividuale negli esiti. Ciò implica che la popolazione dello studio presentava un'eterogeneità significativa, che si riflette anche nelle ampie deviazioni standard. Già al basale, diversi fattori differivano, ma è interessante notare che queste differenze non erano significative come covariate nelle analisi. Le analisi non hanno rilevato effetti confondenti significativi per le differenze al basale, il che significa che sebbene i gruppi non fossero uguali al basale, queste differenze non influenzano o predicono i risultati nel tempo. Ad esempio, una differenza significativa nell'IMC non implica che chi ha un IMC più basso avrà automaticamente un effetto migliore del trattamento rispetto a chi ha un IMC più alto.

Gli autori hanno confuso la soddisfazione del paziente con i buoni risultati. Prima di analizzare i dati, sono stati determinati diversi cut-off per indicare un buon risultato. Nel testo, quando si raggiunge uno dei cut-off, gli autori si riferiscono talvolta a questo risultato come a un esito significativo, indicando la soddisfazione del paziente. Ad esempio, la Tabella 4 mostra che a 2 anni il 70% dei partecipanti trattati in modo conservativo presentava una VAS del dolore al braccio inferiore a 25mm/100. Gli autori etichettano questo come un risultato di successo, il che è comprensibile. Anche se i buoni risultati e la soddisfazione del paziente possono essere collegati, quando si propone un certo punteggio di cut-off, ciò non significa necessariamente che il paziente consideri il superamento di questo cut-off come un risultato soddisfacente. Posso immaginare che una persona con una VAS del dolore al collo inferiore a 25, ma con un punteggio elevato dell'indice di disabilità del collo, non sarebbe molto soddisfatta, anche se gli autori etichettano il paziente come una persona che ha ottenuto un risultato positivo. Piuttosto, i pazienti dovrebbero essere coinvolti nella progettazione di uno studio per indicare quali esiti indicherebbero il successo e porterebbero loro soddisfazione.

Parlami da nerd

Lo studio era stato originariamente progettato per essere un trial controllato randomizzato (RCT), ma è stato trasformato in uno studio osservazionale di coorte durante il percorso. Gli autori hanno spiegato che questa deviazione dal protocollo è stata necessaria poiché l'inclusione è apparsa impegnativa. Dodici partecipanti sono stati inclusi nel formato RCT prima di passare al formato di studio di coorte. La deviazione dal protocollo è stata spiegata in modo trasparente nell'articolo.

Il calcolo della dimensione del campione prespecificato richiedeva l'inclusione di 100 partecipanti per gruppo, ipotizzando alfa = 0,05, una potenza del 90% e una riduzione di 15 mm della VAS del dolore al braccio come effetto clinicamente rilevante, con una deviazione standard del 30 nello scenario peggiore e tenendo conto del 10% di perdita al follow-up.

Ecco tre aspetti da discutere:

• L'indice di disabilità del collo è stato specificato come esito secondario nel protocollo, ma è stato utilizzato come misura di esito primaria nella pubblicazione finale. Questa modifica post hoc introduce un rischio di distorsione nella comunicazione degli esiti e solleva dubbi sulla selettività della comunicazione.
• Il MCID è stato fissato a una riduzione del 30% della VAS del dolore al braccio, ma per l'analisi della potenza è stata utilizzata una riduzione di 15 mm come clinicamente rilevante. Questo è lavorare con due pesi e due misure. 
• Sebbene fossero necessari 200 partecipanti, lo studio è stato interrotto dopo l'arruolamento di 141 partecipanti, nove anni dopo l'inizio dell'arruolamento. Gli autori hanno quindi ignorato il calcolo della dimensione del campione originale e hanno incluso un numero di partecipanti inferiore a quello originariamente previsto. Questo limita la potenza dello studio e può portare a risultati falsi negativi.

I risultati sono stati descritti secondo il MCID, con l'avvertenza del modo in cui gli autori lo hanno interpretato. Diamo un'occhiata più da vicino a ciò che è stato detto. 

• Per quanto riguarda l'esito VAS del dolore al braccio, il gruppo conservativo ha mostrato una riduzione del dolore da 49,9/100 a 13,0 a 1 anno. Sulla scala VAS, ciò significa una differenza di oltre 30 mm su 100 mm, superiore al MCID di 30 mm. Passare da 49,9 mm a 13,0 mm significa ottenere una riduzione del 74%.
• Per quanto riguarda l'esito VAS Dolore al collo, è stata osservata una riduzione da 47,8 mm a 21,7 mm nel gruppo conservativo. Sebbene ciò significhi una riduzione del 54,6%, apparentemente superiore al MCID, questa differenza di 26,1 mm è inferiore alla soglia MCID di 30 mm. 
• Sebbene in questa pubblicazione questo errore di interpretazione non sia stato eccessivamente enfatizzato per indicare una differenza che in realtà non c'è, si tratta di un errore di interpretazione/misura comune a cui bisogna sempre prestare attenzione quando si legge un articolo. Quando è richiesta una riduzione di 30 mm su una scala di 100 mm (che è del 30%), bisogna sempre fare attenzione all'immagine distorta comune di etichettare una differenza del 30% come clinicamente rilevante quando è espressa sul punteggio iniziale invece che sulla scala totale.
• Come potete vedere, una riduzione del 30% non è una riduzione di 30/100 punti.

Poiché il dolore radicolare cervicale è tipicamente più pronunciato nel braccio che nel collo, gli autori hanno fatto un buon lavoro nel dare priorità alla VAS del dolore al braccio come misura di esito primario. Mentre entrambi i gruppi hanno dimostrato riduzioni significative nel tempo, la diminuzione del dolore al braccio non ha raggiunto una differenza significativa tra i gruppi. Nonostante entrambi i gruppi abbiano registrato una riduzione significativa del dolore al braccio, non è stato possibile individuare la superiorità di un trattamento rispetto a un altro. Solo la VAS per il dolore al collo ha raggiunto una differenza statisticamente significativa tra i gruppi a 2 anni, a favore del gruppo chirurgico. Ma quando le persone si lamentano di più del dolore al braccio quando hanno questa condizione, e l'unica differenza significativa tra i gruppi è stata trovata per l'esito secondario VAS Dolore al collo, e per di più devono aspettare 2 anni prima di superare il gruppo conservativo, questo indica una superiorità della chirurgia? Non credo, e l'intervallo di confidenza al 95% supporta questo pensiero poiché va da -30,71 (che supera il MCID) a -7,03 (che si trova all'incirca sotto il MCID). Inoltre, l'unica differenza significativa è stata ottenuta in un risultato secondario in uno studio in cui non è stata adottata la correzione di Bonferroni per i confronti multipli, aumentando il rischio di risultati falsi positivi. 

Infine, sono state fornite pochissime informazioni sui pazienti nel corso dello studio. Come scritto nella metodologia, nel gruppo conservativo la fisioterapia non è stata prescritta di routine, sebbene fosse consentita. In nessuna parte della pubblicazione sono stati menzionati trattamenti coesistenti o l'uso di farmaci. Poiché il medico di base e il neurologo si sono occupati del paziente, è probabile che l'assistenza fosse più orientata alla biomedicina. I buoni miglioramenti in questo gruppo non indicano che una consultazione fisioterapica sia di per sé necessaria, ma poiché vengono condivisi pochi dettagli, non sappiamo esattamente quanto la formazione e le informazioni siano state orientate in senso biopsicosociale. Il colloquio è stato incentrato sul paziente o tutti hanno ricevuto gli stessi consigli precotti? Quanto tempo è stato impiegato per questa consultazione? Inoltre, non sono state condivise informazioni sui livelli cervicali interessati, sebbene la risonanza magnetica fosse necessaria per la diagnosi. Il protocollo pre-pubblicato non chiarisce questi aspetti, auspicando studi futuri più trasparenti.

Messaggi utili

Sebbene gli autori indichino potenziali risultati positivi dopo l'intervento chirurgico per il dolore radicolare cervicale, un'analisi più attenta dei dati non supporta questa conclusione. Inoltre, questo disegno di coorte non è in grado di fornire prove conclusive sulla superiorità di uno dei trattamenti.

Poiché gli studi osservazionali non possono escludere i bias più comuni (bias di selezione, bias di confondimento - per esempio, i pazienti che optano per la chirurgia hanno maggiori aspettative che la chirurgia li "curi"), potrebbe essere giustificato un RCT. Per risolvere i problemi di reclutamento dei pazienti, come osservato in questo studio, si dovrebbe prima condurre un RCT pilota.

Come in questo studio CASINO, la popolazione dei pazienti è descritta in termini vaghi, il che lascia il lettore nell'incertezza se i partecipanti soffrissero solo di dolore radicolare o se fossero progrediti verso una radicolopatia cervicale con deficit neurologici. Questa ambiguità non è banale: il Dolore senza disfunzione e il Dolore con compromissione oggettiva dei nervi spesso rispondono in modo diverso agli interventi. Senza chiari confini diagnostici, l'interpretazione dei risultati diventa un gioco d'azzardo, come ironicamente si addice al nome dello studio. Come girare la roulette senza sapere quali numeri corrispondono a quale presentazione clinica, questa mancanza di specificità introduce una forma di casualità metodologica che mina la validità esterna dei risultati.

Riferimento

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). The casino trial: surgical versus conservative management in patients with cervical radicolopatia due to intervertebral disc herniation: a prospective cohort study. Colonna Vertebrale.