Introduzione

L'identificazione del coinvolgimento della radice nervosa cervicale può essere difficile a causa della sovrapposizione di segni e sintomi comuni tra diverse condizioni patologiche. Pertanto, una buona anamnesi e un buon esame clinico sono essenziali per aumentare le probabilità di una diagnosi corretta. L'uso di test indipendenti o di informazioni sul paziente ha dimostrato un basso valore diagnostico. (Mizer et al., 2017) È stato quindi raccomandato di studiare il modo migliore per diagnosticare il coinvolgimento delle radici nervose cervicali in un paziente che presenta caratteristiche di dolore radicolare cervicale e/o radicolopatia. Sono stati sviluppati e confrontati tre modelli distinti per determinare in che modo stabiliscono una diagnosi accurata del coinvolgimento della radice nervosa cervicale.

Metodi

Lo studio ha utilizzato dati raccolti prospetticamente per costruire uno studio di modellazione diagnostica predittiva da Sleijser-Koehorst et al., 2021. Nello studio 2021, l'accuratezza diagnostica è stata determinata per diversi elementi derivati dall'anamnesi e dall'esame clinico del paziente separatamente. Lo studio che esaminiamo oggi aveva l'obiettivo di sviluppare un modello diagnostico e di determinare l'utilità clinica di una combinazione di item che avevano raggiunto buone proprietà diagnostiche singolarmente. Gli item dello studio 2021 che hanno raggiunto valori di sensibilità o specificità di almeno 0,80 sono stati selezionati per lo sviluppo dei tre modelli predittivi.

Questi predittori includevano:

• Modello di anamnesi del paziente:
  • Il dolore al braccio è peggiore del dolore al collo
  • Parestesia riferita dal paziente
  • Parestesia e/o intorpidimento riferiti dal paziente
  • Provocare i sintomi stirando
  • Riduzione dei sintomi camminando con la mano in tasca
• Modello di esame clinico
  • Test di spruzzatura
  • Test neurodinamico dell'arto superiore 1 (nervo mediano)
  • Test di distrazione cervicale
  • Test neurologici
    • Sensazione
    • Riflessi
    • Debolezza muscolare

Il terzo modello predittivo era la combinazione del modello di anamnesi e del modello di esame clinico.

Per determinare la capacità diagnostica dei tre modelli, ogni modello predittivo è stato confrontato con lo standard di riferimento (gold). In questo studio, gli autori hanno utilizzato due criteri per lo standard di riferimento:

• Una diagnosi clinica di coinvolgimento della radice nervosa cervicale fatta da un neurochirurgo

E

• Una risonanza magnetica che dimostri la compressione o l'irritazione della radice nervosa allo stesso livello o a quello adiacente e che sia conforme alla diagnosi clinica (in base alla distribuzione dermatomica)

I modelli sono stati analizzati e l'accuratezza diagnostica è stata calcolata mediante l'Area Under the Curve (AUC). L'AUC è stata interpretata come segue:

• AUC ≥ 0,9: eccezionale accuratezza diagnostica
• AUC da 0,80 a 0,89: eccellente accuratezza diagnostica
• AUC da 0,70 a 0,79: accuratezza diagnostica accettabile
• AUC da 0,51 a 0,69: scarsa accuratezza diagnostica
• AUC = 0,5: nessun valore discriminatorio

Risultati

Nello studio sono stati inclusi centotrentaquattro pazienti con sospetto coinvolgimento della radice nervosa. La durata mediana dei sintomi era di 26 settimane e l'età media del campione era di 49,9 anni. La popolazione era quasi equamente divisa in entrambi i sessi. In sessantasei pazienti è stato identificato un coinvolgimento della radice nervosa cervicale in base allo standard di riferimento, mentre 68 non presentavano alcun coinvolgimento della radice nervosa cervicale in base allo standard di riferimento.

L'analisi di regressione multivariata ha mantenuto le seguenti variabili nei modelli di previsione:

Modello di previsione della storia del paziente

I predittori "dolore al braccio peggiore del dolore al collo" e "parestesia e/o intorpidimento riferiti dal paziente" sono stati mantenuti nel modello di anamnesi del paziente. Insieme, hanno raggiunto un'AUC di 0,74, indicando un'accuratezza diagnostica accettabile.

Modello di esame clinico

Il test di Spurling e il test ULNT1 sono stati mantenuti dopo l'analisi multivariata. È stata calcolata un'AUC di 0,77, indicativa di un'accuratezza diagnostica accettabile.

Modello combinato

Tre predittori sono stati mantenuti nella combinazione del modello dell'anamnesi del paziente con il modello dei risultati dell'esame clinico:

• Il dolore al braccio è peggiore del dolore al collo
• Presenza di parestesia e/o intorpidimento riferita dal paziente
• Test di spruzzatura

Questo modello aveva un'AUC di 0,82, che rifletteva un'eccellente accuratezza diagnostica.

Domande e riflessioni

Poiché esistono già diverse regole di previsione clinica e gruppi di test che esaminano la probabilità di coinvolgimento della radice nervosa cervicale (ad esempio il Cluster di Wainner), a prima vista questo studio non aggiunge molte nuove informazioni. Tuttavia, nel caso del Cluster di Wainner, le informazioni si ottengono dai risultati degli esami clinici. Sappiamo tutti che un buon esame clinico è fondamentale e che la scelta di test accurati è imperativa. Tuttavia, questi cluster possono essere utili per i medici che hanno già esperienza nel riconoscimento dei problemi di coinvolgimento delle radici nervose cervicali. Per la maggior parte dei medici alle prime armi o meno esperti, salta alcune fasi del processo di ragionamento clinico ipotetico-deduttivo. Questo studio aiuta a riconoscere alcuni segni e sintomi dall'anamnesi del paziente e contribuisce ad aumentare o diminuire il sospetto di coinvolgimento della radice nervosa cervicale. Dopotutto, "l'anamnesi è ancora la parte più importante per acquisire dati medici accurati, conoscere il paziente e stabilire un rapporto di fiducia". (Flugelman et al. 2021 ) La diagnosi differenziale richiede la definizione di una serie di ipotesi, alcune delle quali devono essere escluse e altre confermate; per arrivare a queste ipotesi, devi essere in grado di individuare quali informazioni possono essere ricavate dal colloquio con il paziente. Poiché i dati attuali sono stati raccolti da uno studio precedente dello stesso autore (Sleijser-Koehorst et al. 2021), puoi dare un'occhiata alla tabella sottostante, dove le diverse voci dell'intervista riferite dal paziente possono aiutarti a capire quando pensare a un possibile coinvolgimento della radice nervosa cervicale.

Si noti che gli intervalli di confidenza sono ampi per la maggior parte dei segni sottostanti. La presentazione del paziente può presentare enormi differenze e questo non è un elenco limitativo, poiché ci sono molti sintomi che si sovrappongono ad altre patologie. Inoltre, sono stati selezionati alcuni segni dall'intervista al paziente in base alla superiorità diagnostica e questi sono stati ulteriormente analizzati e perfezionati dallo studio del 2025.

È molto importante comprendere a sufficienza la descrizione esatta delle informazioni sull'anamnesi e l'esecuzione e l'interpretazione dei test clinici. La Tabella 2 descrive il modo in cui gli autori hanno interpretato gli indizi ricavati dall'anamnesi e dall'esame clinico.

Parlami da nerd

Gli autori hanno selezionato i risultati dell'anamnesi del loro studio 2021 che mostravano una sensibilità e una specificità di almeno 0,80 per identificare il coinvolgimento della radice nervosa cervicale, anche se per i risultati dell'esame clinico sono stati inclusi anche i test al di sotto della soglia di accuratezza di 0,80, ma non è stata fornita alcuna motivazione.

Il modello combinato ha ottenuto la migliore accuratezza diagnostica. Ciò significa che un test di Spurling positivo, insieme al dolore al braccio riferito dal paziente e peggiore del dolore al collo e ai sintomi di parestesia e/o intorpidimento, fornisce la migliore accuratezza nel riconoscere un coinvolgimento della radice nervosa cervicale. Tuttavia, la varianza spiegata era bassa: 0.38. Se la varianza spiegata è bassa, significa che ci sono molti altri fattori sconosciuti che influenzano la diagnosi e che il modello non riesce a cogliere. Ciò significa che, sebbene il modello combinato faccia un ottimo lavoro nell'indicare con sicurezza chi ha un coinvolgimento delle radici nervose, non è un modello perfetto.

Anche il modello migliore spiegava solo il 38% della variazione delle diagnosi. Questo ci dice che:

• Il modello è utile ma non perfetto, il che implica che probabilmente altri fattori giocano un ruolo nella diagnosi di questa condizione.
• Il giudizio clinico è ancora importante: un fisioterapista o un medico non può affidarsi solo a questo modello, ma deve utilizzarlo come uno strumento tra gli altri per prendere decisioni.

La diagnosi dell'interessamento della radice del nervo cervicale non è prevedibile al 100% solo dai colloqui o dagli esami clinici. Alcuni pazienti possono avere sintomi evidenti ma nessuna compressione del nervo. Altri potrebbero avere un test clinico positivo ma non essere affetti dalla patologia. Potrebbero esserci differenze tra gli esaminatori che eseguono i test, oppure i pazienti potrebbero usare altre parole per descrivere i loro sintomi o ancora potrebbero esserci differenze nell'interpretazione della risposta del paziente. Tuttavia, questo studio prevedeva che un solo esaminatore eseguisse i test clinici, quindi la varianza dei risultati non può derivare da differenze tra gli esaminatori.

In conclusione, sebbene non sia stato sviluppato uno strumento perfetto, l'uso di una combinazione di anamnesi del paziente, test clinici ed eventualmente immagini (come la risonanza magnetica) potrebbe essere migliore per identificare il coinvolgimento della radice nervosa cervicale, rispetto ai test singoli, ai risultati dell'anamnesi o alla sola risonanza magnetica.

Gli autori hanno ideato un protocollo di studio rigoroso, che include un adeguato sistema di cecità, nessun ritardo tra la valutazione dei test e il confronto con lo standard di riferimento, per evitare pregiudizi sulla progressione/regressione della malattia, e nessun trattamento tra il test e l'imaging, quindi possiamo alzare il cappello. L'unico aspetto che devi tenere presente è quello di determinare attentamente se la prevalenza del 49% (che riflette quindi la probabilità pre-test) è generalizzabile alla tua pratica clinica.

Messaggi utili

Utilizzando la presenza di parestesia e/o intorpidimento riferiti dal paziente, il riscontro di un dolore al braccio peggiore del dolore al collo e un test di Spurling positivo come predittori per l'identificazione del coinvolgimento della radice nervosa cervicale, si è raggiunta la soglia di un'eccellente accuratezza diagnostica. La validazione esterna del modello attuale è ancora necessaria, soprattutto perché il miglior modello predittivo è riuscito a spiegare solo il 38% della varianza. L'attuale studio aiuta nel ragionamento ipotetico-deduttivo.

Riferimento

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Sviluppo e validazione di modelli diagnostici per l'interessamento della radice nervosa cervicale basati sugli elementi dell'intervista al paziente e dell'esame clinico. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Per saperne di più

Ammasso di Wainner