Introduzione 

Le lesioni dei nervi periferici derivano comunemente da procedure chirurgiche, compressione meccanica prolungata o danni iatrogeni e possono portare allo sviluppo di dolore neuropatico. La gravità e il tipo di lesione nervosa possono essere classificati secondo il modello Seddon-Sunderland-Mackinnon. La neuroprassia è caratterizzata da una disfunzione nervosa transitoria senza danni strutturali e in genere si risolve nell'arco di settimane o mesi. L'assonotmesi comporta l'interruzione assonale con la conservazione della struttura del tessuto connettivo, consentendo una potenziale rigenerazione del nervo. La neurotmesi rappresenta la completa transezione del nervo con interruzione di tutte le strutture neurali e spesso richiede un intervento chirurgico per il recupero. Le lesioni nervose da compressione possono variare da una lieve demielinizzazione a un'interruzione strutturale completa, con ogni livello di gravità che comporta implicazioni distinte per lo sviluppo meccanicistico del dolore centralizzato.

In seguito a una lesione del nervo periferico, il dolore nociplastico può svilupparsi come risultato di un'alterazione dell'elaborazione centrale del dolore. In questi casi, gli approcci clinici incentrati esclusivamente sulla guarigione dei tessuti periferici possono essere insufficienti. Lo sviluppo di criteri diagnostici affidabili e validi è quindi cruciale per identificare con precisione Dolore centralizzato in seguito a lesioni nervose e guidare una gestione appropriata. Questa revisione sistematica si propone di colmare questa lacuna sintetizzando le evidenze esistenti sulle caratteristiche cliniche e sui criteri diagnostici del dolore centralizzato in seguito a lesioni nervose. dolore centralizzato in seguito a lesioni nervose..

Metodi

Questa revisione sistematica ha aderito alle linee guida PRISMA per le revisioni sistematiche e le meta-analisi. Sono stati considerati per l'inclusione articoli di ricerca che valutavano approcci diagnostici per la sensibilizzazione al dolore centrale in seguito a lesioni dei nervi periferici.

Criteri di esclusione:

• Articoli pubblicati in lingue diverse dall'inglese
• Studi che coinvolgono popolazioni pediatriche (<18 anni)
•  Articoli con testo completo non disponibile
•  Studi sugli animali
• Studi incentrati esclusivamente sui risultati del trattamento senza diagnosi
• considerazioni
• Studi che trattano il dolore acuto di durata inferiore a tre mesi

Gli articoli sono stati sottoposti a screening sulla base del titolo e dell'abstract. I dati sono stati estratti utilizzando un modulo standardizzato e hanno incluso la definizione di centralizzazione del dolore, i criteri diagnostici o le caratteristiche cliniche proposte, i metodi di valutazione e i test diagnostici, le popolazioni di pazienti studiate, i segni e i sintomi clinici e le misure quantitative utilizzate per la diagnosi.

Il rischio di parzialità è stato valutato in modo indipendente utilizzando strumenti validati. Per gli studi non randomizzati è stato utilizzato il Methodological Index for Non-Randomized Studies (MINORS). La qualità delle serie di casi e dei case report è stata valutata utilizzando gli strumenti di valutazione critica del Joanna Briggs Institute (JBI). Le revisioni sistematiche sono state valutate utilizzando lo strumento Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), mentre le revisioni narrative sono state valutate utilizzando la Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA).

Risultati

Sono stati inclusi 28 articoli, per un totale di 6.189 pazienti. Si tratta di 2 revisioni sistematiche, 4 revisioni narrative, 1 serie di casi, 1 case report, 5 studi trasversali e 15 studi di coorte (Figura 1). Sette studi si sono concentrati sulla sindrome del tunnel carpale o sul dolore post-chirurgico o legato alle amputazioni, mentre tre si sono occupati della sindrome da dolore regionale complesso. I restanti studi hanno analizzato una serie di condizioni, tra cui radicolopatia, lesioni traumatiche o iatrogene dei nervi periferici e altre sindromi da dolore cronico.

La maggior parte delle limitazioni metodologiche, identificate attraverso i vari strumenti di valutazione del rischio di distorsione, rifletteva l'assenza di calcoli prospettici delle dimensioni del campione e di procedure di cecità. Tra gli studi sono stati descritti diversi meccanismi di dolore centralizzato in seguito a lesioni nervose; tuttavia, tutti si sono basati su un quadro concettuale ampiamente simile, comunemente definito come aumento della reattività dei neuroni nocicettivi all'interno del sistema nervoso centrale. Ulteriori dettagli sulle definizioni di dolore centralizzato usate in ogni studio sono riportati nella Tabella 1.

Anamnesi ed esame fisico del paziente

L'anamnesi e l'esame fisico sono emersi come componenti diagnostici fondamentali. La presenza di un dolore diffuso che si estende al di là del nervo previsto o della distribuzione dermatomica è stata associata in modo consistente a un dolore centralizzato, in particolare nella sindrome del tunnel carpale, dove tali modelli di dolore possono indicare una sensibilizzazione centrale. Nei pazienti con dolore radicolare, l'allodinia delle gambe è stata osservata di frequente (60,8%), mentre era molto meno frequente nei pazienti con colonna lombare assiale (13,3%). I test sensoriali, in particolare il tatto leggero e la valutazione della sensazione termica, sono stati identificati come un importante metodo di esame clinico per rilevare le caratteristiche del dolore centralizzato in seguito a lesioni nervose.

Test clinici

Il test sensoriale quantitativo (QST) è emerso come strumento primario per la valutazione del dolore centralizzato. Uno studio che ha valutato la soglia del dolore alla pressione (PPT), la modulazione condizionata del dolore (CPM) e la somma temporale (TS) ha riferito che queste misure oggettive non sono coerentemente correlate con gli indicatori soggettivi di sensibilizzazione centrale. Un altro studio ha invece suggerito che il QST, il CPM e il Central Sensibilizzazione Inventory sono strumenti complementari che, se combinati, forniscono una valutazione più completa della sensibilizzazione centrale. L'aumento della somma temporale durante il test della puntura di spillo è stato identificato come un potenziale indicatore di sensibilizzazione centrale. Inoltre, uno studio che ha utilizzato il protocollo QST della Rete di Ricerca Tedesca sul Dolore Neuropatico ha rilevato che il 69% dei pazienti con dolore cronico primario e secondario presentava evidenze cliniche di ipersensibilità al dolore.

Questionari

Il Central Sensibilization Inventory (CSI) è stato il questionario più frequentemente utilizzato ed è stato comunemente somministrato insieme ad altre misure di outcome riferite dal paziente, come la Dolore Catastrophizing Scale. Il DoloreDETECT era un altro questionario ampiamente utilizzato, mentre il questionario DN4 era comunemente impiegato per valutare il dolore neuropatico.

Interventi

Gli approcci diagnostici interventistici sono stati riportati in 9 dei 28 studi. Questi studi hanno utilizzato principalmente agenti farmacologici o blocchi nervosi per distinguere i meccanismi periferici da quelli centrali del dolore. I blocchi simpatici e i blocchi dei nervi periferici potenziati con ketamina sono stati associati a un rapido e sostanziale sollievo dal dolore, suggerendo un contributo periferico ai sintomi. Il sodio amitale ha ridotto selettivamente l'allodinia senza influenzare il dolore profondo, favorendo la differenziazione tra meccanismi centrali e periferici. Solo uno studio ha utilizzato la diagnostica per immagini: la fMRI longitudinale ha rivelato una connettività somatosensoriale anomala nella sindrome del tunnel carpale, con cambiamenti persistenti e reversibili dopo l'intervento.

Domande e riflessioni

Gli attuali strumenti diagnostici, comprese le tecniche di imaging, forniscono solo misure indirette del dolore centralizzato. Ciò solleva la questione se il dolore centralizzato rappresenti un'entità biologica ben definita o principalmente un costrutto clinico. Molte valutazioni si basano su misure osservative o auto-riportate, come il Central Sensibilization Inventory (CSI), che possono catturare fattori psicologici come l'ansia o fattori noti di dolore in misura maggiore.

misura rispetto ai processi nocicettivi a livello strutturale. Di conseguenza, questi strumenti possono avere una capacità limitata di valutare direttamente i meccanismi nocicettivi alla base del dolore.

Tecniche avanzate, come la risonanza magnetica funzionale (fMRI), offrono promettenti informazioni sull'alterazione dell'elaborazione centrale del dolore, ma non sono disponibili o utilizzate di routine nella pratica clinica. Gli approcci diagnostici interventistici, come i blocchi dei nervi periferici, possono fornire ulteriori informazioni sui meccanismi del dolore, poiché la mancanza di risposta o una risposta parziale potrebbe suggerire un processo di dolore mediato a livello centrale. Si ipotizza che i cambiamenti neuroplastici all'interno del sistema nervoso periferico e centrale siano alla base del dolore persistente, caratterizzato da una maggiore sensibilizzazione e da una maggiore facilitazione del dolore. Fenomeni clinici come la sommazione temporale, che possono essere valutati direttamente al letto del paziente, possono riflettere questi processi di sensibilizzazione. A livello molecolare, si ritiene che neurotrasmettitori e mediatori come la sostanza P e il fattore di crescita nervoso contribuiscano al rafforzamento delle vie del dolore sia a livello periferico che centrale. La Figura 3 riassume i criteri diagnostici proposti per la sensibilizzazione centrale in seguito a lesioni dei nervi periferici.

Parlami da nerd

C'è una notevole variabilità nel modo in cui la sensibilizzazione centrale è stata definita negli studi inclusi. Questa incoerenza concettuale ha probabilmente introdotto dei bias, contribuendo all'elevata eterogeneità e riducendo l'affidabilità complessiva dei risultati. L'uso di criteri di inclusione più restrittivi e di criteri di esclusione più severi avrebbe potuto contribuire a limitare l'eterogeneità. Inoltre, l'eterogeneità avrebbe potuto essere ulteriormente quantificata o esplorata utilizzando approcci statistici come analisi di sottogruppo, analisi di sensibilità o metriche descrittive della variabilità.

Un'altra preoccupazione metodologica riguarda il modo in cui il livello di evidenza ha informato le conclusioni degli autori. Gli studi spaziavano da case report a revisioni sistematiche, ma non è chiaro come questi diversi livelli di evidenza siano stati ponderati nella sintesi dei risultati. È possibile che alcune conclusioni riflettano la selezione soggettiva degli autori piuttosto che un processo decisionale sistematico e trasparente.

Data la natura esplorativa di questa revisione e la probabile scarsità di dati di alta qualità in questo campo, le tecniche meta-analitiche standard non sarebbero state fattibili. Tuttavia, le analisi strutturate dei sottogruppi, che classificano gli studi in base alla definizione di sensibilizzazione centrale, alla patologia di base o al disegno dello studio, avrebbero fornito un approccio più sistematico per valutare e riportare l'eterogeneità.

Messaggi utili

• Dopo una lesione del nervo periferico, un dolore persistente che si estende oltre la distribuzione dermatomica o nervosa prevista dovrebbe far sospettare la presenza di meccanismi di dolore centralizzati.
• Un'anamnesi e un esame fisico approfonditi sono fasi diagnostiche cruciali. Dolore diffuso, allodinia, alterazione della sensazione termica o al tatto e aumento della somma temporale sono i principali segnali clinici di sensibilizzazione centrale.
• Questionari come il CSI, il PainDETECT, il DN4 e le scale di catastrofizzazione forniscono un contesto utile, ma non devono essere interpretati come strumenti diagnostici autonomi. Colgono il carico dei sintomi e le cause del dolore piuttosto che i meccanismi nocicettivi diretti.
• I test sensoriali quantitativi possono aiutare, ma non sono definitivi. QST, CPM, PPT e sommatoria temporale offrono preziose indicazioni oggettive, ma non sempre si allineano con le misure riferite dal paziente. Un approccio di valutazione multimodale è essenziale.
• La risposta al trattamento è un'informazione diagnostica. La risposta limitata o assente agli interventi periferici (ad esempio, scorrimento del nervo, carico locale dei tessuti) può suggerire una componente di dolore mediata a livello centrale e dovrebbe indurre a modificare il ragionamento clinico.
• I cambiamenti neuroplastici nel sistema nervoso periferico e centrale, guidati da meccanismi quali la somma temporale e l'attività dei neurotrasmettitori, sono alla base di un'amplificazione del dolore reale e misurabile.
• Quando si sospetta un dolore centralizzato, la gestione del dolore deve andare oltre la guarigione dei tessuti periferici e includere l'educazione al dolore, l'esposizione graduata, la modulazione sensoriale e le strategie rivolte al sistema nervoso nel suo complesso.

Ascoltate questo podcast di physiotutors per ottenere maggiori informazioni sulla sensibilizzazione centrale.

Riferimento

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Criteri diagnostici per il dolore centralizzato in seguito a lesione di un nervo periferico: Una revisione sistematica. Clin J Dolore. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.