Introduzione

Il dolore cronico aspecifico al collo è una condizione diffusa che comporta una disabilità significativa e un aumento dei costi sanitari. Sebbene gli approcci tradizionali della terapia fisica, come gli esercizi di movimento e le modalità passive, siano comunemente utilizzati, le prove emergenti suggeriscono che la terapia manuale combinata con l'esercizio terapeutico può offrire risultati superiori. Tuttavia, gli adattamenti cerebrali sottostanti al dolore cervicale associati a questi interventi rimangono poco esplorati.

Il dolore cronico è ampiamente riconosciuto come legato a disadattamenti del sistema nervoso centrale (SNC), che contribuiscono al dolore persistente e alla disfunzione. È stato dimostrato che la terapia manuale modula il dolore attraverso effetti neurofisiologici, mentre l'esercizio terapeutico può aiutare a desensibilizzare il SNC. Capire come questi trattamenti influenzino gli adattamenti cerebrali nel dolore cervicale e nell'elaborazione del dolore è essenziale per ottimizzare le strategie di riabilitazione e migliorare i risultati dei pazienti.

Obiettivi dello studio

Questo studio randomizzato e controllato mirava a:

• Indagare su come la terapia manuale combinata con l'esercizio fisico influenzi gli adattamenti cerebrali nei pazienti affetti da dolore al collo (ad esempio lo spessore e il volume corticale) rispetto alla terapia fisica di routine.
• Valutare i miglioramenti clinici di dolore, disabilità, sintomi psicologici, mobilità cervicale e forza muscolare.
• Esplorare le differenze di struttura cerebrale tra i pazienti con un significativo sollievo dal dolore (riduzione ≥50%) e quelli con un miglioramento minimo.
• Esaminare le potenziali correlazioni tra i cambiamenti cerebrali e gli esiti clinici.

Si ipotizzava che la terapia manuale combinata con l'esercizio fisico avrebbe alterato in modo più efficace le regioni cerebrali legate al dolore rispetto alla terapia fisica di routine, portando a maggiori miglioramenti clinici.

Metodi

Questo studio ha utilizzato un disegno di studio parallelo controllato e randomizzato in singolo cieco.

Partecipanti

Gli adulti (18-59 anni) con dolore cronico al collo non specifico (≥ 3 mesi, VAS ≥ 35 mm su una VAS di 100 mm) sono stati reclutati tramite ospedali, cliniche e social media. I criteri di esclusione includevano precedenti lesioni/interventi chirurgici al collo, disturbi neurologici o muscoloscheletrici, condizioni metaboliche, disturbi psichiatrici, BMI ≥ 25, controindicazioni alla risonanza magnetica o fisioterapia nell'ultimo anno.

Randomizzazione e cecità

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale (1:1) a un gruppo di intervento o di controllo utilizzando sequenze generate al computer, stratificate per età e sesso. I valutatori indipendenti e gli analisti della risonanza magnetica erano in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo.

Interventi

Gruppo di intervento: I partecipanti hanno ricevuto una mobilizzazione cervicale e un programma di esercizi progressivi mirati ai muscoli del collo e delle spalle, alla postura e alla funzionalità. La terapia manuale si è concentrata sul segmento cervicale più sintomatico, determinato dalla valutazione del fisioterapista. Gli esercizi comprendevano l'allenamento dei flessori/estensori cervicali, il rafforzamento assioscapolare e le correzioni posturali, con una progressione di ripetizioni, direzione e carico. Le sessioni si sono svolte due volte a settimana (30-40 minuti) per 10 settimane, con esercizi quotidiani a casa registrati in un diario. Per garantire la coerenza, i fisioterapisti hanno seguito una formazione di tre giorni.

Gruppo di controllo: Ha ricevuto la terapia fisica di routine (modalità, esercizi di ROM cervicale, stretching) due volte a settimana per 10 settimane.

Misure di risultato

Risultato primario: Cambiamenti della struttura cerebrale (spessore e volume corticale) valutati tramite risonanza magnetica (analisi FreeSurfer). Questo metodo ha identificato e mappato automaticamente diverse strutture cerebrali utilizzando due atlanti cerebrali ben consolidati (Desikan-Killiany e Destrieux).

Sulla base di ricerche precedenti, si sono concentrati su regioni cerebrali specifiche, anche bilateralmente:

• Corteccia motoria primaria (M1) - coinvolta nel controllo del movimento
• Insula - collegata alla percezione del dolore e all'elaborazione delle emozioni
• Corteccia prefrontale (PFC) - svolge un ruolo nel processo decisionale e nella regolazione del dolore
• Corteccia cingolata anteriore (ACC) - coinvolta nell'elaborazione del dolore e nelle risposte emotive
• Precuneo - associato alla consapevolezza di sé e alle funzioni cognitive
• Corteccia somatosensoriale primaria (S1): elabora informazioni sensoriali come il tatto e il dolore.
• Il talamo è un centro di collegamento fondamentale per i segnali sensoriali e del dolore.

 Risultati secondari: Lo studio ha misurato diversi aspetti del dolore e della funzionalità del collo utilizzando i seguenti metodi:

Intensità del dolore al collo: Misurato con una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 mm, dove 0 = nessun dolore e 100 = il peggior dolore immaginabile.

Disabilità del collo: Valutato utilizzando la versione tailandese del Neck Disability Index (NDI), con punteggi più alti che indicano una maggiore disabilità.

Ansia e depressione: Valutata con la versione tailandese della Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), dove punteggi più alti significano sintomi peggiori.

Range di movimento cervicale (ROM): Misurato in tutte le direzioni (flessione, estensione, flessione laterale e rotazione) con un goniometro CROM. Ogni movimento è stato registrato tre volte ed è stata utilizzata la media.

Forza muscolare cervicale: Testato con un dinamometro portatile, misurando la forza muscolare cranio-cervicale per tre volte, con il valore più alto registrato.

Analisi statistica

Le statistiche descrittive sono state utilizzate per riassumere i dati demografici dei partecipanti e i dati di base/post-trattamento.

Analisi della struttura cerebrale: Le differenze nel volume e nello spessore corticale sono state valutate con il software FreeSurfer, utilizzando le correzioni per i confronti multipli (metodi FDR e TFCE), con la significatività statistica fissata a p <0,05.

Confronto tra gruppi:

• L'ANCOVA (aggiustata per i valori basali) ha testato le differenze tra i gruppi nelle regioni cerebrali di interesse (ROI) e in altri risultati.
• Il modello misto lineare generale ha analizzato i cambiamenti all'interno di ciascun gruppo.
• Le dimensioni degli effetti sono state riportate utilizzando l'eta quadrato parziale (η²p), con soglie di 0,01 (piccolo), 0,06 (moderato) e 0,14 (grande).

Analisi dei rispondenti: I partecipanti con una riduzione del dolore ≥ 50% sono stati classificati come responder e quelli con una riduzione < 50% come non responder. I cambiamenti cerebrali sono stati confrontati tra questi gruppi utilizzando il test U di Mann-Whitney.

Correlazioni: Le relazioni tra i cambiamenti cerebrali e le caratteristiche cliniche (dolore, disabilità, sintomi psicologici) sono state analizzate utilizzando la correlazione di Pearson.

Ulteriori dettagli sui metodi statistici utilizzati in questo studio sono disponibili nella sezione "Parlami da nerd".

Risultati

Partecipanti e interventi

Lo studio è durato dal novembre 2022 al febbraio 2024, arruolando 52 partecipanti tra 367 volontari, senza perdita di follow-up.

Gruppo di intervento: Ha completato 20 sessioni in 10 settimane (un partecipante ha completato 19 sessioni). Oltre l'80% di aderenza agli esercizi a casa e nessun trattamento aggiuntivo segnalato.

Gruppo di controllo: Ha ricevuto la terapia fisica di routine. Tre partecipanti (11,54%) hanno usato FANS e due (7,69%) hanno ricevuto massaggi. Non si sono verificati eventi avversi significativi.

Risultati primari

Cambiamenti della struttura cerebrale :

Gruppo di intervento: Aumento dello spessore e del volume corticale in alcune aree cerebrali rispetto ai controlli (ad eccezione di regioni specifiche che presentano una diminuzione).

Analisi delle regioni di interesse (ROI):

• Aumento dello spessore in entrambi gli emisferi dell'ACC.
• Diminuzione dello spessore della PFC sinistra, di S1 sinistra/destra e del precuneo sinistro/destro.
• Il gruppo di controllo ha mostrato un assottigliamento corticale in S1 sinistro, M1 sinistro e precuneo destro.
• Non ci sono stati cambiamenti significativi nel volume corticale in entrambi i gruppi.

Analisi ANCOVA: Il gruppo di intervento ha mostrato un maggiore ispessimento corticale nell'ACC sinistro/destro e nell'M1 sinistro rispetto ai controlli.

Risultati secondari

Entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti nell'intensità del dolore cervicale, nella disabilità cervicale, nei sintomi psicologici, nel ROM cervicale e nella forza muscolare. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

L'analisi ANCOVA ha mostrato che il gruppo di intervento ha avuto miglioramenti significativamente maggiori nell'intensità del dolore al collo, nella disabilità e nel range di movimento cervicale (in tutte le direzioni) rispetto al gruppo di controllo (p < 0,05), con dimensioni dell'effetto (η2p) che vanno da moderate a grandi (da 0,09 a 0,33).

Non ci sono differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda i sintomi psicologici (ansia/depressione) o la forza muscolare cervicale. (p > 0.05).

Cambiamenti cerebrali e miglioramento clinico dell'intensità del dolore al collo

L'80,77% (42 partecipanti) ha avuto un miglioramento ≥50% nell'intensità del dolore (25 intervento vs. 17 controllo). Più rispondenti nel gruppo di intervento (p = 0,01).

I responder (miglioramento ≥50% dell'intensità del dolore) hanno mostrato:

Diminuzione dello spessore di S1 sinistro e del volume della PFC destra. Aumento del volume dell'insula destra. I non rispondenti (miglioramento <50% dell'intensità del dolore) hanno mostrato:

La riduzione dell'intensità del dolore era correlata negativamente con lo spessore corticale di ACC, PFC e M1 a sinistra e con il volume di S1 a sinistra, M1 a sinistra e M1 a destra.

La riduzione della disabilità è correlata alle variazioni di volume del talamo destro.

Non c'è correlazione tra cambiamenti psicologici e cambiamenti della struttura cerebrale.

Risultati principali

• L'intervento ha portato a cambiamenti significativi della struttura cerebrale e a risultati clinici migliori (riduzione del dolore, miglioramento delle funzioni).
• Un maggiore ispessimento corticale nelle regioni chiave è correlato all'elaborazione del dolore.
• I soggetti che hanno risposto hanno subito cambiamenti nella struttura cerebrale rispetto a quelli che non hanno risposto.
• I miglioramenti del dolore al collo e della disabilità sono stati collegati a specifici cambiamenti cerebrali, ma non i miglioramenti psicologici.

Domande e riflessioni

La valutazione del dolore è intrinsecamente complessa a causa della sua natura soggettiva. Secondo il modello del dolore di Toussignant-Laflamme, il dolore è multifattoriale, influenzato da una combinazione di fattori biologici, psicologici, sociali e ambientali. Tuttavia, lo studio si basa molto sulla scala analogica visiva (VAS) per la misurazione del dolore, che è altamente soggettiva e potrebbe non cogliere appieno la complessità del dolore. La classificazione proposta dei pazienti in quelli con riduzione del dolore <50% o >50% semplifica eccessivamente l'esperienza del dolore e potrebbe non riflettere adeguatamente le diverse cause del dolore.

Il modello di Toussignant-Laflamme sottolinea che i fattori ambientali, contestuali e cognitivi giocano un ruolo significativo nella percezione del dolore, ma questi fattori sono stati scarsamente valutati in questo studio. Ad esempio, fattori come le convinzioni del paziente, il contesto sociale e i fattori di stress ambientale potrebbero aver influenzato i risultati, ma non sono stati valutati sistematicamente. I fattori psicologici o psicosociali, spesso definiti "bandiere gialle" (ad esempio, paura del movimento, ansia o depressione), sono noti per influenzare la percezione del dolore e il recupero, ma non sono stati esplorati adeguatamente. Questa mancanza di considerazione delle variabili confondenti limita la capacità dello studio di spiegare completamente i meccanismi alla base del sollievo dal dolore o della risposta al trattamento.

Inoltre, per i pazienti che soffrono di dolore cronico, la sensibilizzazione centrale è un meccanismo ben noto che perpetua il dolore. La sensibilizzazione centrale comporta un'accresciuta sensibilità del sistema nervoso centrale ai segnali di dolore, che spesso porta ad amplificare le risposte al dolore. L'inclusione di una valutazione della sensibilizzazione centrale, come il Central Sensitization Inventory (CSI), avrebbe fornito preziose indicazioni cliniche sulla sua potenziale correlazione con i cambiamenti strutturali del cervello.

Parlami da nerd

Lo studio ha utilizzato una solida struttura statistica per analizzare i cambiamenti strutturali del cervello e la loro relazione con i sintomi clinici. I ricercatori hanno misurato lo spessore corticale e il volume cerebrale su migliaia di voxel (piccole unità 3D utilizzate nelle immagini cerebrali), applicando la correzione del False Discovery Rate (FDR) per controllare la percentuale di falsi positivi. La FDR classifica i valori di p e regola la soglia di significatività, garantendo un basso tasso di falsi positivi e mantenendo la sensibilità. Per migliorare il rilevamento degli effetti spazialmente estesi, è stato utilizzato il Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), che identifica i cluster di voxel senza richiedere soglie arbitrarie, perfezionando i risultati e concentrandosi sui modelli significativi dei dati. Per un ulteriore rigore, è stata applicata la correzione Family-Wise Error (FWE), che garantisce una probabilità molto bassa di falsi positivi nell'intero set di dati. Questa combinazione di metodi (FDR, TFCE e FWE) ha fornito un'elevata fiducia nei risultati.

Le differenze tra i gruppi nella struttura cerebrale e negli esiti secondari (ad esempio, intensità del dolore, ampiezza di movimento) sono state analizzate utilizzando l'analisi della covarianza (ANCOVA), con i valori basali come covariati. I cambiamenti all'interno dei gruppi nel corso del tempo sono stati valutati utilizzando un modello misto lineare generale (GLMM), che teneva conto delle misure ripetute. L'entità degli effetti dell'intervento è stata quantificata utilizzando il Partial Eta Squared (η2ₚ), con soglie per effetti piccoli (0,01), moderati (0,06) e grandi (0,14+). I partecipanti sono stati classificati come rispondenti (≥50% di riduzione del dolore) o non rispondenti e i test U di Mann-Whitney hanno confrontato i cambiamenti della struttura cerebrale tra questi gruppi. Infine, sono stati utilizzati i coefficienti di correlazione di Pearson per esaminare le associazioni tra i cambiamenti strutturali del cervello e i risultati clinici (ad esempio, intensità del dolore, disabilità, sintomi psicologici).

Sebbene i metodi statistici fossero rigorosi, è importante notare che lo studio ha esplorato solo le correlazioni, non la causalità. Sono necessarie ulteriori ricerche per studiare i meccanismi alla base degli adattamenti del sistema nervoso centrale (SNC) derivanti dalla terapia manuale e da interventi specifici di esercizio.

Messaggi da portare a casa

Struttura cerebrale e dolore - Le alterazioni dello spessore e del volume corticale sono state collegate a cambiamenti nell'intensità del dolore e nella disabilità, suggerendo che i meccanismi centrali contribuiscono al dolore muscoloscheletrico.

Responder vs. Responder. Differenze tra i non responder - I pazienti che hanno ottenuto una riduzione significativa del dolore (≥50%) hanno anche mostrato distinti cambiamenti nella struttura cerebrale, rafforzando l'idea che una riabilitazione efficace vada oltre i miglioramenti fisici.

Ottimizzazione dell'approccio terapeutico - Lo studio suggerisce che la combinazione di terapia manuale ed esercizio fisico è più efficace per il dolore cronico non specifico al collo rispetto alla fisioterapia convenzionale. La struttura della terapia manuale di Maitland fornisce un solido punto di partenza, mentre la prescrizione degli esercizi deve essere personalizzata sulla base di una valutazione approfondita del paziente.

Valutazione completa del paziente - I terapisti devono valutare i fattori psicosociali che contribuiscono al dolore (bandiere gialle) utilizzando strumenti come lo StarT Back Questionnaire, la Tampa Scale for Kinesiophobia o la Pain Catastrophizing Scale. Inoltre, considerare i fattori ambientali durante la valutazione soggettiva può aiutare a perfezionare le strategie di trattamento.

Riferimento

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Effetti della terapia manuale combinata con l'esercizio terapeutico sulla struttura cerebrale in pazienti con dolore cronico non specifico al collo: Uno studio randomizzato e controllato. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract