Introduzione

La CUFFIADEI ROTATORI è un dolore incredibilmente comune nella pratica della fisioterapia. Storicamente, i documenti si basavano molto su termini come "sindrome da impingement subacromiale" e si concentravano su test ortopedici specifici per individuare il problema. Tuttavia, recenti ricerche hanno messo in discussione la validità di queste idee tradizionali, dal momento che molti soggetti asintomatici presentano anomalie strutturali anche nella cuffia dei rotatori e che gli interventi chirurgici volti a "risolvere" l'impingement non mostrano risultati migliori rispetto all'esercizio fisico o a procedure placebo. Questo ci lascia con una domanda cruciale: come come dovremmo valutare e comprendere la RCRSP? Due importanti studi Delphi hanno suggerito uno spostamento verso l'analisi del range di movimento (ROM) della spalla e dei movimenti resistenti(Spalla e altri). 2019 e Requejo-Salinas et al. 2022). Sappiamo che il ROM limitato e la debolezza sono spesso presenti nell'RCRSP, ma esattamente come quanto compromessi e il loro significato sono ancora oggetto di dibattito. Inoltre, è emerso che i modelli di dolore nell'area deltoidea potrebbero essere un indicatore chiave e che i punti di attivazione miofasciale (TrP) potrebbero essere fattori contribuenti. Tuttavia, mancano dati solidi sulla mappatura specifica del Dolore nella RCRSP e non si conosce ancora il modo in cui essa influisce sul ROM, sulla forza e sul dolore. Pertanto, questo studio è stato fondamentale per confrontare il ROM, la forza, i modelli di dolore e i DOLORI tra le persone con RCRSP e quelle senza, con l'obiettivo di creare una migliore comprensione della RCRSP.

Metodi

Questo studio ha utilizzato un disegno trasversale, in singolo cieco, e ha incluso i pazienti della lista d'attesa RCRSP di un ospedale spagnolo. I pazienti con RCRSP erano adulti affetti da almeno 3 mesi, diagnosticati da un chirurgo ortopedico o da un medico della riabilitazione sulla base di un esame clinico e di risultati di imaging. I pazienti con RCRSP sono stati abbinati a controlli sani e privi di dolore per età, sesso e variabili del braccio dominante. 

La versione spagnola dello Spalla Dolore and Disability Index (SPADI) è stata compilata il giorno della valutazione per descrivere le caratteristiche del dolore del gruppo RCRSP. La scala VAS è stata utilizzata per descrivere l'intensità del dolore a riposo e con il movimento nell'ultima settimana.

Prima dell'esame fisico, è stato effettuato un riscaldamento standardizzato per preparare la spalla ai test clinici. I test clinici hanno incluso quanto segue:

L'ampiezza di movimento (ROM) è stato valutato con un inclinometro digitale:

• In posizione seduta per la flessione e la scaptazione attiva della spalla 
• La ROTAZIONE ESTERNA passiva a 0°, 45° e 90° di abduzione è stata misurata in posizione supina.
• Il ROM passivo in adduzione orizzontale è stato valutato secondo Tyler et al. (1999). I soggetti si sdraiano su un fianco su uno zoccolo, a distanza di un omero dal bordo, con le ginocchia e le anca piegate a 90°, a pieno contatto con il tavolo, con le acromi perpendicolari e il braccio non testato sotto la testa, mantenendo una colonna vertebrale neutra. L'epicondilo mediale è marcato. Il tester sposta passivamente l'omero a 90° di abduzione, a rotazione zero, stabilizzando la scapola in retrazione. L'omero viene quindi delicatamente addotto orizzontalmente fino all'arresto del movimento o alla rotazione omerale, indicando la fine della flessibilità del tessuto posteriore. Una squadra da falegname di 60 cm viene posizionata perpendicolarmente al tavolo accanto all'epicondilo marcato e il registratore segna il livello del bordo inferiore dell'epicondilo. La distanza tra il fondo del quadrato e il segno è misurata in centimetri: una distanza maggiore indica una minore flessibilità e una minore una maggiore flessibilità.

• La posizione attiva della mano dietro la schiena (HBB) è stata misurata secondo Satpute et al. (2016). In piedi, i partecipanti hanno portato la mano dietro la schiena il più in alto possibile lungo la colonna vertebrale, mantenendo il dorso della mano sul tronco ed evitando movimenti delle spalle o della colonna vertebrale. È stato misurato il punto più alto del pollice. Un inclinometro a bolla sul radio ha determinato il ROM, con il movimento che terminava con il dolore o con la massima estensione. Zero gradi di flessione del gomito equivaleva a nessun movimento, mentre una maggiore flessione indicava un maggiore ROM.

La forza è stata misurata isometricamente con un dinamometro portatile. Le misurazioni sono state effettuate nella stessa posizione delle rispettive valutazioni del ROM. Tuttavia, la forza per la rotazione interna ed esterna è stata misurata solo a 0° e 90°. La media di 3 ripetizioni da 5 secondi è stata misurata utilizzando il test "make", fino a quando non è stata limitata da dolore o debolezza. Sono stati concessi dieci secondi di riposo tra le 3 ripetizioni e 3 minuti di riposo tra le posizioni. 

Disegni del dolore sono stati colorati dai pazienti RCRSP su un grafico elettronico 3D con 4 diverse viste. L'intera area del dolore è stata evidenziata e colorata.

I punti trigger Sono stati valutati in base a (1) presenza di una banda tesa palpabile in un muscolo scheletrico; (2) presenza di un punto tenero iperirritabile all'interno della banda tesa; (3) risposta locale alle contrazioni suscitate dalla palpazione a scatto della banda tesa; e (4) presenza di dolore riferito in risposta alla compressione del DOLORE. I punti di attivazione sono stati classificati come attiviin base al fatto che l'applicazione della pressione riproduceva i sintomi del dolore del soggetto (localizzato e riferito) e il soggetto riconosceva il dolore, oppure latenti se la compressione provocava dolore localizzato e riferito ma non suscitava sintomi riconosciuti dal soggetto. Sono stati valutati i seguenti muscoli: 

• Trapezio superiore
• Supraspinato
• Infraspinato
• Teres minor
• Deltoide anteriore
• Deltoide laterale

Tutte le variabili sono state confrontate tra i gruppi utilizzando test t indipendenti e valutando le dimensioni degli effetti con la d di Cohen. Sono stati condotti test di correlazione di Pearson per analizzare le relazioni tra le variabili e sono stati utilizzati modelli di regressione lineare multipla a ritroso per determinare la capacità predittiva della forza della spalla sulla variabilità del ROM, concentrandosi sulla flessione della spalla, sulla scaptazione e sul ROM HBB. 

Risultati

Sono stati inclusi 72 partecipanti, in numero uguale nei due gruppi. L'esordio mediano dei sintomi della RCRSP è stato di 42 mesi (IQR: 24-60 mesi). Si è riscontrata una differenza significativa tra i gruppi al basale per quanto riguarda il BMI. 

Rispetto agli altri gruppi, il gruppo RCRSP ha mostrato un ROM della spalla significativamente inferiore in diversi movimenti attivi e passivi, tra cui la flessione attiva, la scaptazione e l'HBB; la rotazione esterna e interna passiva a 90° di abduzione e l'adduzione orizzontale passiva, tutti con grandi dimensioni di effetto. A 45° di abduzione, anche la rotazione esterna e interna passiva è risultata significativamente minore nel gruppo RCRSP, con una dimensione media dell'effetto. Una differenza significativa con una piccola dimensione dell'effetto è stata trovata per la rotazione esterna passiva a 0° di abduzione".

Sono state evidenziate differenze significative con un effetto di grandi dimensioni per la forza di rotazione interna ed esterna a 0° e 90° di abduzione della spalla e per la flessione della spalla.

I pazienti con RCRSP avevano una media di 2,56 punti trigger. Avevano punti trigger attivi in una media di 1,69 muscoli e 0,86 muscoli con punti trigger latenti. Il gruppo di controllo aveva solo punti trigger latenti. Inoltre, il numero totale di muscoli con trigger point era significativamente più alto nel gruppo di pazienti con RCRSP, ma non vi era alcuna differenza nel numero di trigger point latenti tra i gruppi.

I trigger point attivi più frequenti erano situati nei muscoli infraspinato, deltoide anteriore e deltoide medio.

Le mappe di frequenza del dolore del gruppo RCRSP mostrano le seguenti distribuzioni del dolore.

L'analisi di regressione ha mostrato che la forza di rotazione esterna a 90° era un predittore significativo del ROM attivo di flessione della spalla e del ROM attivo dell'HBB, mentre la forza di rotazione interna a 90° era un predittore significativo del ROM di abduzione della spalla (nel testo, la scaptazione della spalla è stata menzionata al posto dell'abduzione). 

Domande e riflessioni

All'inizio potrebbe sembrare una cosa di poco conto, ma i pazienti RCRSP sono stati inclusi nel caso in cui non avessero assunto alcun farmaco analgesico o FANS nelle 48 ore precedenti l'esame. Nella pratica clinica, vi capiterà spesso di incontrare pazienti che hanno già assunto farmaci per il dolore prima di consultarvi, o che hanno ricevuto una prova di farmaci analgesici all'esordio dei sintomi, ma senza consulenza o consigli sulla modifica dell'attività, per esempio. Va inoltre notato che questa popolazione ha sofferto per un periodo relativamente lungo, dato che la mediana dell'insorgenza dei sintomi era di 42 mesi, con un intervallo compreso tra 24 e 60 mesi. Da 2 a 5 anni! I farmaci antidolorifici vengono spesso adattati in base al carattere cronico o acuto del dolore. Questi fattori non sono stati presi in considerazione e quindi, per generalizzare le raccomandazioni della valutazione al vostro studio, potreste considerare di contattare i pazienti prima del consulto per discutere la possibilità di non assumere farmaci per il dolore 48 ore prima della visita.

Lo studio non prevedeva una serie di misure specifiche per affrontare il dolore durante il test di forza a 90 gradi di abduzione. Tuttavia, il modo in cui hanno gestito il dolore durante le prove di movimento suggerisce che sapevano che il dolore poteva impedire a qualcuno di muoversi completamente. Quindi, possiamo immaginare che se una persona con RCRSP avesse troppo dolore per raggiungere o mantenere la posizione di abduzione a 90 gradi per il test di forza, la misurazione mostrerebbe questa difficoltà.

È importante sapere che, per tradurre questi risultati nel vostro campo di lavoro, sono stati esclusi i pazienti con altre patologie della spalla (instabilità/dislocazione gleno-omerale, interventi chirurgici alla spalla nella loro storia clinica, spalla congelata, artrite grave, disfunzione dell'articolazione AC), radicolopatia cervicale, disturbi sistemici (ad es. diabete) e neurologici. Non è stato descritto in modo specifico come sia stata esclusa la spalla congelata, il che sembra importante data la natura prolungata dei sintomi manifestati da questi pazienti. Ciononostante, esaminando le tabelle, si nota che le limitazioni del ROM non coincidono direttamente con quelle osservate nei pazienti con spalla congelata, sebbene anche le spalle congelate migliorino nel tempo. 

Parlami da nerd

Nulla è stato detto sui risultati di imaging, necessari per stabilire la diagnosi di RCRSP. Esistevano diverse entità di RCRSP (ad esempio, più legate alla borsa o più alla lacerazione) e i risultati delle valutazioni della forza e del ROM differivano tra le potenziali diverse entità? Queste diverse entità cliniche non sono state quindi considerate nell'analisi. Anche se la diagnostica per immagini non sarebbe stata necessaria, sarebbe stato utile capire meglio le caratteristiche di imaging utilizzate per diagnosticare la condizione. 

I partecipanti sono stati selezionati da una lista d'attesa ospedaliera, il che può limitare la generalizzabilità ai pazienti che si vedono nella pratica. Tuttavia, non erano in lista d'attesa per l'intervento. È stato escluso un ampio spettro di altre condizioni, ma gli autori riconoscono che potrebbero essere state incluse persone con componenti di dolore neuropatico, che non sono state sottoposte a screening. 

Il disegno trasversale limita l'elaborazione di associazioni causali, poiché i dati sono stati raccolti in un momento specifico. Tuttavia, può dirci quali variabili sono interconnesse, in questo caso il ROM e la forza, ma non possiamo ricavare la direzione dell'associazione tra queste variabili. Inoltre, molte variabili confondenti possono influenzare le associazioni. Ad esempio, il dolore durante un determinato movimento potrebbe influenzare il ROM e la forza, ma potrebbe accadere molto di più, soprattutto perché sappiamo che sono state valutate solo 3 variabili predittive. Un altro dato rilevante è la differenza di BMI al basale tra i gruppi, che potrebbe confondere gli effetti. 

Il dolore è stato misurato per la media dell'ultima settimana, che può essere soggetta a bias di richiamo. Inoltre, la forza isometrica, pur essendo indicativa, non è una misura pienamente rappresentativa della vera funzionalità. Le debolezze osservate possono essere causate da dolore, paura, inibizione muscolare artrogena, ecc. I punti trigger sono stati valutati da un valutatore esperto, ma ciò rimane comunque soggettivo. Si tratta di veri e propri punti di attivazione o c'è una guardia in quei muscoli, che provoca dolore a causa dell'abbassamento della soglia di pressione del dolore? 

Messaggi utili

La forza della Rotazione esterna a 90° di abduzione della spalla è stato un significativo fattore predittivo della capacità di sollevare il braccio in avanti. Le persone con una rotazione esterna più forte a quell'angolo specifico tendevano ad avere un migliore ROM in flessione della spalla. Allo stesso modo, forza di rotazione interna a 90 gradi di abduzione della spalla è stato un significativo fattore predittivo della capacità di sollevare il braccio lateralmente. Una rotazione interna più forte a quell'angolo significava un migliore ROM della scapola. La forza della Rotazione esterna a 90 gradi di abduzione della spalla ha spiegato una buona parte della variazione del ROM dell'HBB. In altre parole, gran parte della distanza che una persona poteva raggiungere dietro la schiena era legata alla sua forza di rotazione esterna a quell'angolo. Questi risultati possono aiutare a comprendere meglio la RCRSP e ad adattare efficacemente i trattamenti in base alle menomazioni identificate.

Riferimento

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Localizzazione del dolore e associazioni con deficit di forza e range di movimento nella cuffia dei rotatori correlata al dolore della spalla rispetto a quella asintomatica: Uno studio trasversale caso-controllo. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Pubblicato prima della stampa. PMID: 40398072.