Introduzione

Tutti sappiamo che l'osteoartrite (OA) è comune nelle persone anziane e che grava pesantemente sulla loro vita quotidiana. In alcune persone con OA gleno-omerale in fase terminale, si opta per l'artroplastica della spalla. Vengono eseguiti tre diversi tipi di interventi: l'emiartroplastica, l'artroplastica totale anatomica della spalla e l'artroplastica totale inversa, ognuno dei quali presenta i propri (dis)vantaggi e indicazioni cliniche. Naturalmente, come in ogni patologia, è necessaria una riabilitazione basata sull'evidenza, ma questo è ulteriormente spinto dal forte aumento del numero di questi interventi chirurgici. Questa revisione esamina quindi i fattori che portano a risultati migliori dopo l'artroplastica di spalla.

Metodi

Lo scopo di questa ricerca è stato quello di riassumere le evidenze sui fattori associati a migliori risultati dopo l'artroplastica di spalla. Con una maggiore conoscenza delle associazioni tra fattori (non) modificabili dopo la riabilitazione fisioterapica, l'obiettivo è quello di aumentare il tasso di successo di queste artroplastiche di spalla.

Il PICO è stato definito come:

• P: Artroplastica della spalla
• I: Fisioterapia post-operatoria
• C: Fattori di influenza della terapia
• O: Esito del trattamento

Gli esiti del trattamento erano la funzionalità della spalla, il dolore, il ROM, le attività ADL, la forza muscolare, la soddisfazione e la qualità della vita.

Risultati

La revisione ha incluso 14 studi, di cui 4 RCT, 1 studio controllato non randomizzato e 9 studi osservazionali (2 prospettici, 4 retrospettivi e 3 combinazioni di studi di coorte e caso-controllo). La maggior parte degli studi era ad alto rischio di bias (86%), mentre gli altri 2 studi erano a rischio moderato di bias.

Considerando l'emiartroplastica, i fattori non modificabili erano l'integrità dei tessuti molli della cuffia dei rotatori e il tipo di impianto. I dati preliminari indicano che i pazienti con una cuffia dei rotatori intatta prima dell'emiartroplastica presentavano miglioramenti maggiori nella flessione e nell'abduzione attiva rispetto a quelli con una cuffia dei rotatori lacerata a 6 mesi. I pazienti sottoposti a un intervento di emiartroplastica avevano un ROM inferiore in flessione anteriore e rotazione interna rispetto ai pazienti sottoposti a un'artroplastica totale anatomica della spalla dopo 8,7 anni. Non è stata riscontrata alcuna differenza nell'esito della rotazione esterna. Anche il tipo di impianto era associato alla forza: i pazienti sottoposti a emiartroplastica erano meno forti dopo 8,7 anni rispetto ai pazienti sottoposti ad artroplastica totale anatomica di spalla.

I fattori modificabili nei pazienti dopo un'emiartroplastica erano la funzione e il ROM preoperatori e l'uso della telemedicina. I dati preliminari indicano che i soggetti con una minore funzionalità preoperatoria hanno mostrato maggiori miglioramenti nella funzionalità della spalla. Allo stesso modo, i soggetti con un minore ROM attivo in rotazione esterna prima dell'intervento hanno mostrato un maggiore miglioramento della funzione della spalla dopo l'intervento. L'uso della telemedicina ha portato a maggiori miglioramenti nella funzione, nel ROM esterno, nel dolore e nella qualità della vita dopo 8 settimane.

I fattori non modificabili nei pazienti sottoposti ad artroplastica totale anatomica di spalla includevano il sesso, l'integrità dei tessuti molli della cuffia dei rotatori, l'osteotomia di guarigione del sottoscapolare e il tipo di impianto. Gli uomini hanno registrato miglioramenti inferiori nel ROM della rotazione interna a 3 anni dall'intervento. Lo stato dei tessuti molli della cuffia dei rotatori ha influenzato il ROM postoperatorio. Analogamente a quanto osservato nel gruppo dell'emiartroplastica, i miglioramenti maggiori nella flessione e nell'abduzione attiva sono stati osservati nei soggetti con una cuffia dei rotatori intatta al momento dell'intervento di artroplastica totale anatomica di spalla. Un'osteotomia del sottoscapolare guarita ha comportato maggiori miglioramenti nella funzione della spalla dopo 1 anno. I pazienti con artroplastica totale anatomica di spalla avevano una migliore funzione nelle attività basate sulla rotazione interna a 3 anni e sulla flessione in avanti a 8,7 anni. Tutti questi fattori sono stati supportati da prove preliminari.

I fattori modificabili dopo un'artroplastica totale anatomica di spalla includevano il BMI, il ROM preoperatorio, gli esercizi di ROM immediato e la posizione dell'imbragatura.

• Prove preliminari: Un IMC inferiore ha determinato una migliore rotazione esterna, rotazione interna, flessione e abduzione attiva e passiva dopo 3 anni con una protesi di spalla anatomica. I soggetti con un migliore ROM preoperatorio avevano un ROM attivo inferiore in flessione e abduzione dopo 6 mesi. L'inizio degli esercizi di ROM subito dopo l'intervento chirurgico ha determinato miglioramenti maggiori nella funzionalità della spalla a 4 e 8 settimane e una maggiore riduzione del dolore a 4 settimane.
• Evidenza moderata: Il posizionamento dell'imbragatura in posizione neutra ha determinato un minor dolore notturno a 2 settimane, un maggior sollievo dal dolore con l'adduzione passiva dopo 1 anno, maggiori miglioramenti nella rotazione esterna attiva e passiva e nel ROM dell'adduzione passiva dopo 1 anno.

I fattori non modificabili dopo una sostituzione totale della spalla inversa includono il sesso e la riparazione del sottoscapolare. Per quanto riguarda il genere, le prove preliminari hanno rilevato che gli uomini hanno avuto miglioramenti inferiori nel ROM interno a 3 anni dall'intervento. Tuttavia, prove contrastanti hanno mostrato che i pazienti con riparazione della sottoscapolare avevano un ROM interno più elevato e miglioramenti migliori nel ROM interno a 3 anni dall'intervento.

I fattori modificabili dopo una sostituzione totale della spalla inversa erano il BMI, gli esercizi di ROM immediati e la riabilitazione accelerata. Un IMC più basso ha determinato un migliore ROM in rotazione interna e abduzione a 3 anni. L'esecuzione immediata di esercizi di ROM ha portato a miglioramenti maggiori nella funzionalità della spalla a 6 mesi. Accelerare la riabilitazione riducendo il periodo di immobilizzazione ha portato a un migliore ROM esterno in abduzione a 1 anno dall'intervento. Questi fattori sono stati supportati da prove preliminari.

Domande e riflessioni

Ci si può chiedere se questi fattori non modificabili siano utili da considerare nella riabilitazione. Ritengo che siano molto utili, in effetti. Possono darvi un'idea di cosa aspettarvi durante la riabilitazione del vostro paziente. Ad esempio, se si sa che la cuffia dei rotatori era intatta prima dell'intervento di artroplastica, ci si può aspettare risultati migliori nei movimenti della spalla in flessione, abduzione e rotazione esterna. Questo può non solo guidarvi nella prognosi, ma anche aiutarvi a spiegare perché qualcuno potrebbe aver bisogno di un po' più di tempo per migliorare nel caso in cui la sua cuffia dei rotatori non fosse intatta prima dell'intervento di sostituzione della spalla.

Naturalmente, i fattori modificabili sono quelli su cui possiamo esercitare un'influenza. Conoscere questi fattori ci permette di regolarli e adattarli di conseguenza. L'IMC, tuttavia, è un fattore che non possiamo cambiare in un paio di giorni. Nonostante ciò, è possibile sfruttare questa situazione per educare il paziente a modificare il proprio stile di vita in modo da renderlo più sano, in quanto ciò può avere un impatto sui risultati del trattamento. Va notato, tuttavia, che solo il posizionamento dell'imbragatura è stato supportato da prove moderate. I fattori supportati dalle prove preliminari dovrebbero essere testati ulteriormente.

Parlami da nerd

Gli aspetti metodologici non destano molte preoccupazioni. Inoltre, è stata condotta una valutazione della qualità molto rigorosa. Uno studio ha ricevuto l'etichetta di basso rischio di bias quando tutti i domini erano a basso rischio di bias. D'altra parte, la presenza di un solo dominio a rischio moderato ha portato a un rischio complessivo di bias moderato e, di conseguenza, la presenza di un solo dominio con un punteggio di bias elevato è stata sufficiente per classificare l'intero studio come uno studio ad alto rischio di bias. Ciò ha comportato un rischio complessivo di bias elevato nello studio. Di conseguenza, il livello di evidenza di questo studio è piuttosto basso.

Un potenziale limite di questo studio è che solo pochi studi avevano l'obiettivo primario di indagare le associazioni tra i fattori e i migliori risultati dopo l'artroplastica di spalla. Spesso sono stati aggiunti come sottoanalisi. Un'altra osservazione può essere l'uso della stessa strategia di ricerca per tutte le banche dati. Normalmente la stringa di ricerca deve essere adattata in base al tipo di database. La limitazione della data per l'inclusione di studi successivi al gennaio 2000 è giustificata perché mirava a limitare l'uso di tipi di impianti obsoleti.

Messaggi da portare a casa

Si possono prevedere risultati migliori dopo l'artroplastica di spalla se si considerano i fattori modificabili: Il BMI, il ROM preoperatorio e gli esercizi di ROM immediato hanno accelerato la riabilitazione riducendo il periodo di immobilizzazione, la funzione e il ROM preoperatorio e la posizione dell'imbragatura.

I fattori modificabili che sono stati associati a migliori risultati del trattamento includono:

• BMI: Un IMC più basso era associato a migliori risultati dopo una sostituzione anatomica o inversa della spalla
• Il ROM preoperatorio e gli esercizi di ROM immediato sono stati associati a risultati migliori in chi ha subito un'emiartroplastica o una sostituzione totale anatomica della spalla. Un maggiore ROM preoperatorio si è tradotto in un minore ROM attivo verso la flessione e l'abduzione nel post-operatorio. I soggetti che hanno eseguito esercizi di ROM immediati hanno registrato miglioramenti maggiori nella funzionalità della spalla e una maggiore riduzione del dolore.
• Riabilitazione accelerata: Nei pazienti sottoposti ad artroplastica totale inversa della spalla, una durata più breve dell'immobilizzazione (da 0 a 3 settimane) ha determinato una migliore funzione e ROM in abduzione ed elevazione rispetto a 6 settimane di immobilizzazione.
• La funzione e il ROM preoperatori sono risultati associati a maggiori miglioramenti negli esiti post-operatori. Una minore funzione preoperatoria della spalla e un minore ROM preoperatorio in rotazione esterna hanno mostrato maggiori miglioramenti nella funzione postoperatoria, mentre un maggiore ROM preoperatorio ha portato a un minore ROM in flessione e abduzione postoperatoriamente nei pazienti sottoposti a emiartroplastica.
• Anche la posizione dell'imbragatura è stata associata. Nei pazienti con una protesi di spalla anatomica, il dolore notturno era minore quando l'imbragatura era indossata in posizione neutra.

Riferimento

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Fattori associati a un migliore esito degli interventi di terapia fisica dopo l'artroplastica di spalla: Una revisione sistematica. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Pubblicato il 13 giugno 2022. PMID: 35698750. 

Per saperne di più

Ascolta: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/