Introduzione

Il trattamento individualizzato è auspicato, ma come si fa ad adattare l'intervento alle esigenze specifiche di una persona? Lo studio attuale voleva scoprire chi potesse trarre beneficio dalla terapia cognitivo-funzionale (CFT). Il documento di Kent et al. (2023) che ha studiato la CFT è stato analizzato in una delle nostre precedenti rassegne di ricerca. La CFT è risultata più efficace dell'assistenza abituale per quanto riguarda le limitazioni dell'attività a 13 settimane. Le dimensioni dell'effetto per questo trattamento del mal di schiena cronico sono state mantenute a un anno dal trattamento. Tuttavia, l'intervento ha avuto un enorme successo per due terzi dei partecipanti, mentre quasi un terzo è rimasto senza miglioramenti o con miglioramenti minimi. Per questo motivo, l'attuale studio ha voluto indagare quali fattori di base potessero moderare gli effetti del trattamento della CFT. Se riusciamo a capire chi probabilmente migliorerà grazie alla CFT, possiamo personalizzare meglio gli interventi.

Metodi

I dati dello studio originale di Kent et al. (2023) è stato utilizzato in questa analisi secondaria. I dettagli di questo studio sono riportati in forma sintetica nella nostra precedente rassegna di ricerche.

In breve: 492 pazienti con CLBP sono stati randomizzati in tre gruppi: cure abituali, CFT e CFT più biofeedback. Nelle attuali analisi secondarie, i due gruppi CFT sono stati combinati. Adulti con lombalgia cronica (>3 mesi) e almeno moderate limitazioni dell'attività legate al dolore, come documentato dall'item 8 del 36-item Short-Form Health Survey.

L'esito primario dello studio originale era la limitazione dell'attività fisica legata al dolore, misurata dal Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 0-24 a 13 settimane. Punteggi più alti rappresentano livelli più elevati di disabilità legata al dolore. La differenza minima clinicamente importante è stata indicata come una riduzione del 30% del punteggio basale.

Gli autori hanno selezionato 5 potenziali variabili moderatrici:

• Le limitazioni dell'attività di base sono state misurate con il Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Punteggi elevati rappresentano una maggiore disabilità
• La flessibilità cognitiva è stata valutata con la Cognitive Flexibility Scale. Punteggi più alti indicano che il partecipante è più flessibile.
• L'intensità del dolore al basale è stata documentata utilizzando una scala di valutazione numerica da 0 a 10, con punteggi più alti che indicavano un dolore maggiore.
• L'autoefficacia è stata determinata dal punteggio del Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ), con punteggi più alti che indicano una migliore autoefficacia.
• La catastrofizzazione è stata registrata attraverso il punteggio della Pain Catastrophizing Scale. Punteggi più alti indicano un maggior numero di livelli di catastrofizzazione.

La tabella elenca le motivazioni degli autori per la selezione di queste 5 potenziali variabili. Queste variabili sono state scelte o perché sono obiettivi di trattamento specifici per la CFT (autoefficacia e catastrofizzazione) o perché gli autori hanno ipotizzato che le persone aperte alla CFT e al cambiamento comportamentale avrebbero avuto maggiori possibilità di miglioramento dall'intervento (alta flessibilità cognitiva), o le persone con alti livelli di dolore e disabilità avrebbero avuto più bisogno di un intervento complesso come la CFT.

Risultati

Nell'RCT originale, 492 partecipanti sono stati reclutati e randomizzati, 165 alla cura abituale, 164 alla sola CFT e 163 alla CFT con biofeedback. In questo studio, entrambi i gruppi CFT sono stati combinati. Al basale, la durata mediana del dolore era di 260 settimane (5 anni) e la RMDQ media era di 13,5.

Chi può beneficiare della terapia cognitivo-funzionale?

L'analisi dei moderatori ha rilevato che i pazienti con maggiori livelli di disabilità al basale hanno ottenuto maggiori benefici dalla CFT a 13 settimane e a 52 settimane. Anche i pazienti con minore disabilità al basale sono migliorati, ma in misura minore.

Per ogni punto sul RMDQ al basale (più punti = più disabilità), l'effetto del trattamento della CFT è aumentato di 0,18 punti a 13 settimane (95% CI: 0,01 a 0,34). A 52 settimane, ogni punto RMDQ ha portato ad un aumento dell'effetto CFT di 0,23 (95% CI: 0,04 a 0,42).

Gli autori hanno cercato di spiegarlo fornendo il seguente esempio, considerando che la scala RMDQ è una scala 0-24 e che i partecipanti hanno ottenuto un punteggio.

• Le persone nel 10° percentile, che avevano una bassa disabilità RMDQ al basale, hanno ottenuto un punteggio migliore di 3,6 punti quando hanno ricevuto la CFT rispetto all'assistenza abituale (95% CI: da 2,6 a 4,6).
• Se una persona nel 90° percentile con un punteggio RMDQ elevato al basale riceveva la CFT, migliorava di 6,1 punti rispetto a chi riceveva l'assistenza abituale (95% CI: da 4,8 a 7,4).

Non è stato riscontrato alcun effetto moderatore per i punteggi basali di flessibilità cognitiva, intensità del dolore, autoefficacia o catastrofizzazione.

Domande e riflessioni

Che cos'è il CFT? La terapia cognitivo-funzionale (CFT) cerca di aiutare i pazienti ad autogestire il loro dolore lombare persistente affrontando le cognizioni, le emozioni e i comportamenti psicologici specifici legati al dolore che contribuiscono al dolore e alla disabilità. Tra questi vi sono l'evitamento della paura, il considerare il dolore come una minaccia, la protezione muscolare, ecc.

Che cos'è la flessibilità cognitiva? La flessibilità cognitiva si riferisce all'apertura a nuovi modi di pensare. È stata descritta come la consapevolezza di avere a disposizione altre alternative e opzioni, la volontà di essere flessibili e di adattarsi alla situazione e l'autoefficacia nell'essere flessibili. (Martin et al. 1995) Significa utilizzare strategie dinamiche che ci permettono di adattare il nostro pensiero e il nostro comportamento alle mutevoli esigenze contestuali. (Hohl et al. 2024)

Parlami da nerd

Se un paziente con elevate limitazioni dell'attività riceve la CFT, possiamo aspettarci benefici maggiori di quelli che potremmo ottenere in un paziente con limitazioni dell'attività. Tuttavia, anche le persone con buoni livelli funzionali possono aspettarsi i benefici terapeutici della CFT, dal momento che sono stati dimostrati benefici ancora clinicamente significativi. Ciò è in contrasto con Hayden et al. (2020) in cui le limitazioni dell'attività al basale non moderavano l'effetto degli interventi di esercizio. Pertanto, gli autori attuali ipotizzano che i maggiori benefici della CFT nei soggetti con limitazioni dell'attività più marcate al basale siano attribuiti specificamente all'intervento di CFT stesso. Tuttavia, la regressione verso la media avrebbe potuto portare a questi effetti maggiori nelle persone con elevate limitazioni dell'attività di base.

Gli autori hanno anche proposto potenziali effetti di moderazione della flessibilità cognitiva a 13 settimane, ma non a 52 settimane. Tuttavia, l'intervallo di confidenza era pari a zero a 13 settimane, quindi non so perché l'abbiano proposto. Lo Stato: "Gli effetti moderatori della flessibilità cognitiva erano minori e non statisticamente significativi, ma potrebbero essere importanti per gli effetti a breve termine". Posso capire le ragioni che li spingono a considerare la flessibilità cognitiva come una condizione necessaria per il successo della terapia cognitiva funzionale. Infatti, "la CFT mira a cambiare le convinzioni non utili sulla lombalgia e a sfatare i miti comuni, quindi il pensiero flessibile dovrebbe facilitare questo processo". Tuttavia, prima di avere una conferma dell'effetto moderatore della flessibilità cognitiva, mi atterrei al fattore moderatore della limitazione dell'attività (RMDQ), poiché questo ha raggiunto la soglia di significatività nell'intervallo di confidenza.

Tra gli aspetti positivi di questo studio vi è l'utilizzo di variabili continue anziché dicotomizzate. Molto spesso, in questi studi, si utilizzano variabili dicotomiche. Essi classificano, ad esempio, le limitazioni di attività elevate rispetto a quelle basse, utilizzando una soglia arbitraria di punti superiori o inferiori.... In questo caso è stato utilizzato l'intero spettro dei punteggi di una specifica variabile. Sebbene questo renda molto più difficile l'interpretazione degli effetti, gli autori hanno trovato un modo per indicare chiaramente gli effetti utilizzando i percentili nella tabella 4 (vedi sopra).

Messaggi da portare a casa

Si possono prevedere maggiori effetti della CFT nelle persone con livelli più elevati di limitazioni dell'attività. Ciò significa che queste persone traggono maggiori benefici dalla terapia cognitivo-funzionale rispetto alle persone con limitazioni di attività inferiori. Pertanto, la CFT dovrebbe essere presa in forte considerazione per i pazienti con lombalgia cronica che presentano limitazioni significative dell'attività. L'assenza di effetti moderatori per l'intensità del dolore, la catastrofizzazione e l'autoefficacia dimostra che la CFT può essere ancora utile in un'ampia varietà di profili psicologici, contrariamente alle previsioni iniziali (secondo le quali sarebbe stata più utile nelle persone con elevati contributi psicologici negativi).

Riferimento

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. I pazienti con disabilità peggiore rispondono meglio alla terapia cognitivo-funzionale per la lombalgia cronica: un'analisi secondaria pre-pianificata di uno studio randomizzato. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Pubblicato prima della stampa. PMID: 39327170.