Introduzione

Le lussazioni traumatiche della spalla si verificano spesso in diversi sport e talvolta la gestione conservativa fallisce. L'instabilità può persistere e interferire con le attività quotidiane, richiedendo un trattamento operativo. Due sono le procedure comunemente utilizzate: la Bankart artroscopica e la Latarjet aperta. Si ricorre soprattutto all'intervento di Bankart, in cui il labbro lacerato e il legamento gleno-omerale inferiore vengono riattaccati al bordo glenoideo. Il Latarjet prevede il trasferimento del processo coracoideo e dei tendini del capo breve del bicipite e del coracobrachiale alla glenoide anteriore. Alcuni studi riportano un alto tasso di lussazione dopo un intervento di Bankart, ma questo dato non è stato finora confermato da studi randomizzati. Pertanto, questo studio mirava a confrontare Bankart e Latarjet per l'instabilità ricorrente.

Metodi

Questo studio multicentrico randomizzato e controllato ha incluso maschi tra i 16 e i 25 anni con instabilità antero-inferiore della spalla dopo una lussazione traumatica. Sono stati assegnati in modo casuale alle procedure Bankart o Latarjet. Prima dell'intervento, i pazienti sono stati valutati clinicamente con il test di ricollocazione di Jobe, noto anche come test di apprensione e ricollocazione.

L'iperlassità è stata definita come rotazione esterna superiore a 90° e/o test di iperabduzione di Gagey superiore a 100°.

Dopo gli interventi chirurgici, i pazienti di entrambi i gruppi hanno dovuto indossare un'imbragatura per 3 settimane. In seguito hanno iniziato la fisioterapia, che consisteva in esercizi per aumentare l'ampiezza di movimento, e sono passati agli esercizi attivi durante le prime 6 settimane. Le attività che richiedono una forza massima sono state limitate per 3 mesi e i pazienti non hanno potuto partecipare a sport di contatto per 6 mesi.

L'esito primario di questo studio era la recidiva di lussazione della spalla a 2 anni. Gli esiti secondari sono stati valutati a 3 e 6 mesi e a 1 e 2 anni dopo l'intervento.

Risultati

Bankart e Latarjet per l'instabilità ricorrente sono stati confrontati a 2 anni in 91 pazienti. I risultati rivelano che nel gruppo Bankart 10 pazienti hanno ridislocato la spalla, mentre nel gruppo Latarjet è stata riscontrata una sola ridislocazione. Questa differenza nelle ridislocazioni era statisticamente significativa. Tre pazienti inizialmente trattati con la procedura Bankart sono stati rioperati con l'intervento Latarjet e sono passati all'altro braccio di studio.

Domande e riflessioni

L'esame degli indici di rischio di lussazione precoce nel gruppo Bankart rivela che le ridislocazioni non sono state influenzate da fattori confondenti come l'iperlassità, il coinvolgimento in sport di contatto e/o difetti omerali e glenoidei significativi.

Gli esiti secondari non hanno rivelato differenze tra l'intervento di Bankart e quello di Latarjet, nonostante la differenza significativa di ridislocazioni osservata tra i due gruppi. La ragione potrebbe essere che questi questionari non sono abbastanza reattivi per cogliere le difficoltà nello svolgimento di attività ad alta richiesta. Osservando il tasso di ritorno allo sport, una percentuale maggiore di pazienti è tornata a praticare sport a livello agonistico nel gruppo Latarjet, confermando così questa affermazione. Il fatto che i risultati siano stati analizzati utilizzando un approccio intention-to-treat ha fatto sì che 3 pazienti originariamente assegnati al gruppo Bankart siano stati analizzati nel gruppo Latarjet, il che potrebbe aver causato una piccola compensazione per l'esito altrimenti potenzialmente peggiore da aspettarsi nel gruppo Bankart.

Una domanda pertinente a questo studio è se i pazienti abbiano continuato la riabilitazione fisioterapica dopo la conclusione delle procedure di studio. Una differenza tra la riabilitazione post-operatoria, qui non misurata/quantificata, potrebbe aver influenzato i risultati. La sezione sui metodi specifica che entrambi i gruppi hanno ricevuto un invito alla gestione della fisioterapia, ma non è stato specificato se le sessioni sono state frequentate in egual misura dai partecipanti di entrambi i gruppi. Durante le prime 6 settimane, è stato specificato che gli esercizi mirano al ROM in modo graduale, con una progressione individuale agli esercizi attivi. Tuttavia, la frequenza e l'intensità delle sessioni di fisioterapia non sono state specificate. Potrei immaginare che dopo queste 6 settimane alcuni pazienti abbiano almeno continuato la fisioterapia indipendentemente dalle procedure dello studio. Quindi siamo rimasti un po' all'oscuro.

Parlami da nerd

I chirurghi hanno tenuto una riunione di consenso per discutere le procedure prima dell'inizio dello studio. Questo per verificare la coerenza delle procedure. La dimensione del campione è stata calcolata e ha richiesto il reclutamento di 122 pazienti, per ottenere 43 soggetti analizzati in ciascun gruppo. Il diagramma di flusso ha rivelato che il reclutamento ha avuto successo, poiché sono stati analizzati 48 e 43 soggetti rispettivamente nei gruppi Bankart e Latarjet.

Ai pazienti è stato consentito il crossover in caso di instabilità ricorrente. Tuttavia, tutte le analisi sono state eseguite utilizzando un approccio intention-to-treat. Un altro dato positivo è che non si sono verificate complicazioni in nessuno dei due gruppi, quindi gli approcci chirurgici erano sicuri.

Non è stato segnalato l'accecamento dei valutatori, tuttavia l'esito primario è difficile da raggiungere (una ridislocazione oggettiva), pertanto non ci si può aspettare alcun problema di bias.

Messaggi da portare a casa

Questo studio, che ha esaminato Bankart e Latarjet per l'instabilità ricorrente, ha rilevato che i pazienti sottoposti a chirurgia Bankart erano più suscettibili di ridislocazione nei primi 2 anni. Questo studio, tuttavia, ha incluso solo giovani maschi attivi di età compresa tra i 16 e i 25 anni e potrebbe quindi non essere ampiamente generalizzabile. Non sono stati forniti dettagli concreti sulla riabilitazione fisioterapica post-operatoria. Alla luce di questi risultati, sarebbe necessario seguire più da vicino i pazienti post-Bankart e sottoporli a una riabilitazione più intensiva, per cercare di superare questa differenza nelle ridislocazioni a 2 anni.

Riferimento

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Bankart artroscopico versus Latarjet aperto come trattamento operativo primario per l'instabilità antero-inferiore traumatica nei giovani maschi: uno studio randomizzato controllato con follow-up di 2 anni. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.