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Spalla
8 agosto 2023
Intervento chirurgico di spostamento capsulare seguito da fisioterapia per migliorare gli esiti nei pazienti con instabilità atraumatica della spalla
Introduzione
L'instabilità della spalla è una condizione frequentemente riscontrata nella pratica fisioterapica. Per l'instabilità traumatica della spalla, l'intervento chirurgico è spesso l'opzione preferita. La riabilitazione fisioterapica è indicata soprattutto nell'instabilità atraumatica della spalla, per rafforzare la muscolatura stabilizzante intorno all'articolazione gleno-omerale. Tuttavia, i soggetti con instabilità atraumatica della spalla possono presentare danni strutturali associati all'articolazione. Per questo sottogruppo di pazienti, non è chiaro se l'intervento chirurgico sia vantaggioso. Pertanto, questo studio randomizzato e controllato studia l'aggiunta di un intervento chirurgico alla riabilitazione fisioterapica per migliorare i risultati dei pazienti con instabilità atraumatica della spalla che presentano danni ai tessuti molli delle articolazioni della spalla.
Metodi
I candidati idonei all'inclusione in questo RCT presentavano un'instabilità atraumatica della spalla, definita come insicurezza (apprensione) a livello dell'articolazione della spalla. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale all'intervento di stabilizzazione o al gruppo di controllo. Il gruppo di stabilizzazione della spalla è stato sottoposto a un intervento di plicatura capsulare e, se necessario, di riparazione labrale. L'intervento di plicatura capsulare è una procedura in cui la parte allentata o in eccesso della capsula viene stretta. I partecipanti randomizzati al gruppo di controllo sono stati sottoposti a valutazione artroscopica della capsula articolare senza alcuna procedura capsulare o labrale.
Entrambi i gruppi hanno seguito lo stesso protocollo di fisioterapia post-operatoria. Questo protocollo aveva lo scopo di migliorare la funzione dei muscoli che circondano l'articolazione della spalla ed è stato avviato dopo un periodo di immobilizzazione di 4 settimane in un'imbragatura. Sono state effettuate un massimo di 12 sedute di fisioterapia per un periodo di 6 mesi dopo l'intervento.
L'esito primario era il dolore e la compromissione funzionale a 2 anni, misurati con il Western Ontario Instability Index (WOSI). La differenza minima importante è una riduzione di 10,4 punti.
Risultati
Un totale di 68 partecipanti è stato assegnato in modo casuale al gruppo di intervento di stabilizzazione artroscopica della spalla o al gruppo di controllo che ha ricevuto solo l'artroscopia diagnostica. Entrambi hanno seguito lo stesso protocollo di fisioterapia post-operatoria. I criteri di riferimento indicano che i gruppi erano ben assortiti al basale.
Il punteggio WOSI al basale era di 67 e 68 rispettivamente nei gruppi di controllo e di stabilizzazione della spalla. L'endpoint primario era la variazione del punteggio WOSI a 24 mesi. In questo caso il gruppo di controllo ha ottenuto un punteggio di 32 e il gruppo di stabilizzazione della spalla di 35. La differenza tra i gruppi era quindi inferiore alla soglia della differenza minima clinicamente importante di 10,4 punti. Tuttavia, entrambi i gruppi sono migliorati nel corso del periodo di studio, con miglioramenti maggiori nei primi 6 mesi.
Domande e riflessioni
L'instabilità atraumatica della spalla è stata definita come insicurezza (apprensione) a livello dell'articolazione della spalla, tuttavia non sono stati descritti test clinici. Non è quindi chiaro in che misura l'instabilità si sia verificata nella vita quotidiana dei pazienti. Si è verificato durante le attività sportive o già durante le semplici attività quotidiane? L'instabilità può presentarsi come uno spettro e le diverse opzioni di riabilitazione possono essere più adatte a determinati sottoinsiemi di pazienti. Questa domanda, tuttavia, non rientrava nell'ambito dello studio attuale.
Ogni partecipante con instabilità atraumatica della spalla è stato sottoposto ad artroscopia diagnostica e solo quando l'artroscopia ha confermato la presenza di un danno capsulare o labrale, il partecipante è stato assegnato in modo casuale al gruppo di stabilizzazione chirurgica o al gruppo di controllo. Ciò implicava che ogni partecipante avesse ricevuto una qualche forma di intervento chirurgico. In alcuni casi l'articolazione è stata riparata, in altri è stata solo valutata. In entrambi i casi, viene eseguita una qualche forma di procedura invasiva, che può essere accompagnata da eventi avversi. I risultati indicano che lo spostamento capsulare artroscopico non ha portato a benefici rispetto all'artroscopia diagnostica e come tale non dovrebbe essere considerato nell'instabilità atraumatica della spalla.
Parlami da nerd
I gruppi erano ben assortiti al basale, tuttavia non sono stati forniti dettagli sui risultati artroscopici. Non sappiamo quindi fino a che punto i gruppi coincidano per quanto riguarda i danni capsulari e labrali riscontrati durante l'artroscopia.
Entrambi i gruppi sono migliorati durante i primi 6 mesi del periodo di studio. Il protocollo di fisioterapia postoperatoria è stato avviato dopo 4 settimane di immobilizzazione con sling dopo l'artroscopia. Si può quindi ipotizzare che il programma di fisioterapia sia stato il motore principale dei miglioramenti riscontrati, indipendentemente dal fatto di aver ricevuto o meno l'intervento di spostamento capsulare. Tuttavia, ciò è troppo semplicistico, poiché la durata media dei sintomi era di circa 7 anni e circa il 90% dei partecipanti inclusi aveva ricevuto in precedenza la fisioterapia, pur continuando ad avere un alto grado di dolore e di compromissione. In questo caso, l'effetto placebo può aver contribuito ai miglioramenti osservati.
Messaggi da portare a casa
L'intervento di spostamento capsulare, in cui la capsula articolare viene "stretta", non ha portato a risultati migliori rispetto alla chirurgia artroscopica placebo in termini di miglioramento del dolore e delle menomazioni funzionali. Entrambi i gruppi hanno partecipato allo stesso protocollo di fisioterapia post-operatoria, indicando che questo sarebbe adatto alla riabilitazione dell'instabilità atraumatica della spalla.
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