Introduzione

Nonostante sia ampiamente supportato e raccomandato, un recente sondaggio tra fisioterapisti ha concluso che i test di ritorno allo sport non vengono eseguiti regolarmente nelle strutture cliniche. Una delle ragioni, quindi, è la mancanza di attrezzature disponibili. Questo è un risultato problematico, perché superare una batteria di test di ritorno allo sport che include forza, misure basate sulle prestazioni e la funzione del ginocchio riferita dal paziente è associato a un rischio ridotto di reinfortunio del legamento crociato anteriore e a tassi di ritorno allo sport migliori. Gli autori dello studio attuale hanno evidenziato che uno degli ostacoli di questa discrepanza è l’uso riportato di attrezzature specialistiche come costosi dinamometri isocinetici, che non sono disponibili nella pratica fisioterapica. Per superare questo ostacolo, sono stati fatti diversi tentativi per costruire valutazioni di ritorno allo sport approvate per la fisioterapia, applicabili e che vengano implementate in modo efficace nella vita reale. Ma, per supportarne l’impiego, dobbiamo essere sicuri che le batterie di test di ritorno allo sport in ambito clinico siano valide se confrontate con gli esami di riferimento. Pertanto, questo studio ha esaminato come si comporti una batteria di test di ritorno allo sport in clinica rispetto a un gold standard e se, tra chi supera la batteria, persistano deficit residui di forza o deficit biomeccanici. 

Metodi

Questo era uno studio trasversale condotto su atleti di età compresa tra 10 e 25 anni che avevano subito una ricostruzione unilaterale del LCA (ACLR) nei 5-15 mesi precedenti. I partecipanti avevano l’intenzione di tornare agli sport con tagli e cambi di direzione/rotazione (sport di livello 1 o 2, come calcio, basket, pallavolo, ginnastica, hockey, arti marziali, ecc.).

I pazienti sono stati esclusi se avevano già subito un intervento chirurgico al ginocchio, una ricostruzione multilegamentosa e/o altri interventi chirurgici aggiuntivi significativi.

I pazienti sono stati invitatia eseguire la batteria di test di ritorno allo sport in ambito clinico, quando sia il fisioterapista sia il chirurgo hanno stabilito che erano fisicamente in grado di effettuare i test. La batteria di test è stata progettata intenzionalmente per essere realistica e accessibile per le cliniche di fisioterapia. I partecipanti dovevano superare TUTTE le seguenti prove:

• ≥90% indice di simmetria degli arti (LSI) per:
  • Forza isometrica del quadricipite: Il test isometrico del quadricipite eseguito in clinica è stato progettato come un’alternativa semplice e a basso costo alla dinamometria di laboratorio. I partecipanti sedevano su una macchina per l’estensione del ginocchio, con l’anca flessa di circa 80° e il ginocchio fissato a 90° di flessione. Torace e coscia venivano fissati con cinghie, mentre una bilancia a gru collegata al braccio della macchina misurava la forza durante uno sforzo massimale in estensione isometrica del ginocchio. I partecipanti hanno eseguito tre prove di riscaldamento, seguite da tre contrazioni massimali di 5 secondi; è stato registrato il valore di forza più alto.
  • Forza dell’estensione del ginocchio 1RM (isotonica): Il test isotonico in clinica ha usato la stessa configurazione della macchina per l’estensione del ginocchio, ma ha valutato la forza dinamica tramite un massimo di 1 ripetizione (1RM) per l’estensione del ginocchio. I partecipanti hanno esteso il ginocchio da 90° di flessione fino a estensione completa, aumentando progressivamente la resistenza finché non riuscivano più a completare una ripetizione valida attraverso l’intera gamma di movimento. È stata registrata la ripetizione valida più pesante. 
  • Singolo salto
  • Triplo salto
  • Salto incrociato
  • salto temporizzato di 6 metri
• Punteggio ≥90% su:
  • IKDC
  • Scala di valutazione globale (GRS)

Se gli atleti fallivano, ricevevano una riabilitazione aggiuntiva e venivano rivalutati 4-6 settimane dopo. Quando superavano la prova, passavano ai test in laboratorio entro due settimane.

Test di laboratorio

Test isometrico del quadricipite

In laboratorio, i partecipanti sono stati testati utilizzando un dinamometro isocinetico Biodex. Sono rimasti seduti in posizione eretta, con le anche flesse a 90°, mentre cinghie stabilizzavano tronco, bacino e coscia. Per i test isometrici, il ginocchio è stato fissato a 90° di flessione e i partecipanti hanno eseguito contrazioni massimali, mentre venivano istruiti a “spingere/dare un calcio il più forte e rapido possibile”, così da permettere ai ricercatori di valutare sia la coppia massima sia la velocità di sviluppo della coppia (RTD).

Test dei quadricipiti isotonico

Il test isotonico di laboratorio ha utilizzato lo stesso setup, ma il dinamometro controllava il movimento del ginocchio a una velocità costante di 60°/secondo. I partecipanti hanno eseguito cinque ripetizioni massimali di estensione e flessione del ginocchio, consentendo ai ricercatori di misurare la coppia dei quadricipiti e degli ischiocrurali in condizioni standardizzate. 

Test di salto in caduta (drop jump

I partecipanti hanno eseguito salti verticali da caduta bilaterali e unilaterali, mentre i loro schemi di movimento venivano analizzati con un sistema di motion capture 3D dotato di piastre di forza. Sono state utilizzate sedici telecamere per il rilevamento del movimento e due piastre di forza per tracciare i movimenti dei marker riflettenti posizionati sui partecipanti. Hanno eseguito salti verticali da caduta bilaterali (BDVJ) e unilaterali (UDVJ) e, a partire da questi dati, i ricercatori hanno analizzato:

• Momenti di flessione del ginocchio (KFM)
• Forze di reazione al suolo (GRF)
• Potenza dell’estensione del ginocchio (KEP)
• Altezza di salto
• Indice di forza reattiva (RSI)

Risultati

Sono stati arruolati in totale 69 atleti, ma solo 53 hanno superato con successo la batteria RTS basata sulla clinica e sono stati ammessi ai test di laboratorio. L’età media dei partecipanti era di 17 anni; avevano già svolto un intervento di ricostruzione del LCA (ACLR) 10 mesi prima e avevano completato oltre 8 mesi di fisioterapia.

I risultati dei test basati sulla fisioterapia in clinica hanno mostrato che l’arto infortunato aveva raggiunto livelli di forza e prestazioni nel test di salto (hop test) simili a quelli dell’arto non infortunato, come indicato nella tabella qui sotto.

Gli esami di laboratorio hanno rivelato che, nonostante il superamento dei criteri clinici RTS, restavano carenze importanti. La forza isometrica del quadricipite nel lato infortunato era, in media, inferiore del 7,6% e la forza isotonica del quadricipite era, in media, inferiore del 4,9% rispetto all’arto non coinvolto.

Inoltre, quasi il 30% dei partecipanti presentava ancora un’LSI <80% al test isometrico, e l’11% ha ottenuto un’LSI tra 85-90%, che resta comunque al di sotto della soglia proposta di >90%. Quasi metà dei pazienti non è riuscita a raggiungere la coppia di estensione del ginocchio isometrica proposta di 3 Nm/kg, normalizzata rispetto alla massa corporea. Sebbene i risultati dei test in ambito clinico sembrassero accettabili, molti individui mostravano comunque deficit significativi quando si è valutato il test di riferimento in laboratorio.

L’analisi dell’arto ricostruito ha evidenziato notevoli discrepanze nella capacità esplosiva:

• Un deficit del 6,3% nella fase iniziale della velocità di sviluppo della coppia (0-100 ms)
• Un deficit del 20,9% nella fase tardiva della velocità di sviluppo della coppia (100-200 ms)

L’entità del deficit di RTD tardiva era particolarmente sorprendente, evidenziando una lacuna fisiologica persistente. Questi risultati indicano che, anche quando la produzione di forza al picco soddisfa gli standard di simmetria clinica, la capacità di generare quella forza rapidamente — necessaria per essere pronti all’attività sportiva — resta in modo significativo compromessa.

I risultati ricavati dall’analisi del movimento hanno evidenziato che l’arto infortunato mostrava in modo costante pattern di sottocarico rispetto al lato non coinvolto. L’arto sottoposto ad ACLR presentava:

• Ridotta forza di reazione verticale del suolo
• Riduzione dei momenti di flessione del ginocchio
• Maggiore forza in estensione del ginocchio
• Altezza di salto più bassa
• Indice di forza reattiva più basso

Domande e riflessioni

La batteria di test è stata eseguita tra 5 e 15 mesi dopo l’ACLR e questo potrebbe riflettere una notevole variabilità dello stato di preparazione fisica. Inoltre, non sono state fornite informazioni di base per comprendere quali fossero gli elementi del percorso riabilitativo precedente dei pazienti. Quando non vengono ripristinati in modo adeguato la velocità di sviluppo della coppia (RTD) e la meccanica dell’atterraggio, possiamo chiederci se queste avessero o meno costituito parte del programma di riabilitazione. 

Il RTD riflette la rapidità con cui può essere prodotta la forza, non solo la quantità di forza prodotta.

Gli autori hanno suddiviso l’RTD in:

• RTD precoce: 0-100 ms
• RTD tardiva: 100-200 ms

La RTD precoce (0-100 ms) riflette la rapidità con cui il sistema nervoso riesce ad attivare il muscolo, rendendola particolarmente importante per reazioni rapide come l’atterraggio, il cambio di direzione o la decelerazione. La RTD tardiva (100-200 ms) indica quanto rapidamente il muscolo può continuare ad aumentare la forza dopo l’attivazione ed è influenzata soprattutto dalla capacità effettiva di forza muscolare. In questo studio, negli atleti le carenze maggiori si sono viste nella RTD tardiva rispetto alla forza massima, suggerendo che riescono a produrre forza, ma non abbastanza rapidamente per soddisfare le esigenze specifiche dello sport.

Questo è importante perché in sport gli esercizi di taglio, atterraggio e decelerazione avvengono in tempi estremamente rapidi. Un atleta può anche riuscire a sviluppare forze elevate, ma comunque non riuscire a esprimerle abbastanza velocemente durante compiti specifici per lo sport.

Dato che i meccanismi di atterraggio, pivot e taglio sono particolarmente importanti in questi sport di livello 1 e 2, possiamo ipotizzare che l’RTD sia forse un criterio più rilevante della forza massimale; però, questo non sarebbe possibile in una normale clinica di fisioterapia. Questi risultati sollevano la domanda se alcuni atleti a maggior rischio possano trarre beneficio da una valutazione aggiuntiva basata su laboratorio prima del RTS. In questo modo, (piccole) differenze possono comunque essere individuate e su cui lavorare in clinica prima di “sbloccare”/autorizzare il ritorno, senza che noi sappiamo se la persona è davvero pronta. 

Le future indagini dovrebbero esplorare se interventi pliometrici o l’allenamento di resistenza basato sulla velocità affrontino in modo più efficace questi persistenti deficit di RTD; tali ricerche restano un passaggio necessario e clinicamente rilevante per affinare i protocolli di riabilitazione.

Parlami da nerd

Gli autori hanno usato t-test appaiati per confrontare gli arti coinvolti e non coinvolti e hanno applicato una correzione per la false discovery rate di Benjamini-Hochberg per ridurre il rischio di risultati falsamente positivi dovuti a confronti multipli.

Questo era uno studio trasversale e questa metodologia presenta un limite intrinseco: rileva solo una misurazione nel tempo, senza alcun follow-up a lungo termine per monitorare l’andamento. Inoltre, dobbiamo considerare la possibilità che, un LSI apparentemente eccellente, sia stato in realtà solo il risultato di una riduzione della forza relativa nel lato non infortunato, piuttosto che una vera ripresa della parte ricostruita.

Questo articolo mette in evidenza una discrepanza critica che i clinici devono tenere in considerazione:

• Capacità massima di forza versus
• Esplosività neuromuscolare ed eccellente qualità del movimento

Sebbene la batteria basata sulla clinica riesca a catturare in modo efficace le uscite di picco e la simmetria durante compiti relativamente controllati o più lenti, potrebbe non rappresentare la natura caotica dello sport. La partecipazione atletica richiede prestazioni ad alta velocità, in tempi di reazione brevi e con transizioni rapide tra le fasi eccentrica e concentrica. Perciò, l’importanza della rapidità di sviluppo della coppia non può essere sottovalutata, dato che i meccanismi di lesione del LCA si verificano tipicamente entro pochi millisecondi dal primo contatto. Quando l’atleta non riesce a generare forza rapidamente, spesso viene spinto verso strategie di carico compensatorie. In particolare, le asimmetrie di movimento osservate erano proporzionalmente più grandi delle carenze di forza di picco, suggerendo che ristabilire da solo la massima forza non è sufficiente per normalizzare il comportamento biomeccanico.

Messaggi utili

Questo studio suggerisce che le batterie di test per il ritorno allo sport basate sulla clinica di fisioterapia siano utili e clinicamente rilevanti, ma potrebbero non raccontare tutta la storia. Lo studio ha osservato che gli atleti che “superano” criteri clinici comuni possono comunque mostrare una ridotta funzione esplosiva del quadricipite, alterazioni delle meccaniche di atterraggio e un persistente underloading dell’arto chirurgico. L’indicazione clinica più importante è che la simmetria nei test semplici di forza e hop non equivale necessariamente al ripristino della funzione neuromuscolare di alto livello. Di conseguenza, le batterie di test basate sulla clinica potrebbero non dire tutta la verità per gli atleti dopo ACLR. 

Riferimento

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. Forza del quadricipite e pattern di movimento nei pazienti dopo ricostruzione del LCA (ACLR) che superano una batteria di test di ritorno allo sport basata sulla clinica. Orthop J Sports Med. 10 febbraio 2026;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. Erratum in: Orthop J Sports Med. 26 marzo 2026;14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.