Introduzione

Le lesioni al legamento crociato anteriore (ACL) sono un problema importante per gli atleti e i programmi di prevenzione degli infortuni basati sull'esercizio fisico (IPP) mirano a ridurre questo rischio modificando i modelli di movimento del ginocchio, ad esempio aumentando la flessione del ginocchio e riducendo il ginocchio valgo. Questi programmi spesso includono un mix di componenti di allenamento neuromuscolare come la pliometria e la core stability. Studi precedenti hanno dimostrato prove contrastanti sull'efficacia delle IPP multicomponente nel modificare i modelli di movimento del ginocchio e ridurre ulteriormente il rischio di lesioni al legamento crociato. Le meta-analisi tradizionali hanno faticato a valutare l'efficacia comparativa dei diversi componenti dell'IPP a causa delle limitazioni nell'analisi di più interventi contemporaneamente. Per risolvere questo problema, gli autori hanno utilizzato una meta-analisi di rete bayesiana (NMA) per valutare e classificare l'impatto dei vari IPP sui modelli di movimento del ginocchio durante i salti verticali e i movimenti di taglio, entrambi test comuni per il rischio di lesioni al legamento crociato. Questa ricerca cerca di chiarire quali componenti specifici delle IPP sono più efficaci nel modificare il movimento del ginocchio, offrendo nuovi spunti per ottimizzare le strategie di prevenzione delle lesioni al legamento crociato.

Metodi

Questo studio ha seguito le linee guida PRISMA 2020 per le revisioni sistematiche e le meta-analisi. L'obiettivo era quello di valutare interventi basati sull'esercizio fisico volti a ridurre il rischio di lesioni al legamento crociato anteriore modificando i modelli di movimento del ginocchio, concentrandosi sul ginocchio valgo e sulla flessione del ginocchio durante i movimenti atletici. Gli studi sono stati selezionati in base allo schema PICOS, includendo atleti fisicamente attivi senza lesioni agli arti inferiori che partecipavano a regolari allenamenti sportivi. Gli interventi erano programmi basati sull'esercizio fisico finalizzati alla prevenzione delle lesioni al legamento crociato, mentre il gruppo di controllo era composto da atleti che seguivano la loro solita routine di allenamento.

Criteri di idoneità

Studi con interventi basati sull'esercizio fisico per la prevenzione delle lesioni al crociato anteriore. I partecipanti allo studio erano atleti, con misurazioni biomeccaniche della flessione e del valgismo del ginocchio valutate tramite sistemi di analisi del movimento, come i test di salto verticale con caduta (DVJ), salto verticale con caduta singola (SDVJ) e taglio con passo laterale (SSC).

Selezione dello studio e raccolta dei dati

Dopo aver eliminato i duplicati e valutato gli articoli full-text, i dati sono stati estratti utilizzando un modulo predefinito, che includeva dettagli come la dimensione del campione, le specifiche dell'intervento e gli esiti biomeccanici. I dati mancanti sono stati controllati dagli autori. Sono stati esclusi gli studi con un elevato rischio di parzialità, con dati insufficienti o privi di un gruppo di controllo.

Rischio di pregiudizio e certezza della prova

Il rischio di distorsione (ROB) è stato valutato utilizzando lo strumento Cochrane e la certezza delle prove è stata valutata attraverso l'approccio GRADE per la meta-analisi di rete (NMA). Gli autori hanno valutato la qualità dei rapporti utilizzando le liste di controllo TIDieR e CERT.

Analisi dei dati

Sono state eseguite meta-analisi a coppie utilizzando modelli a effetti casuali per calcolare le differenze medie (MD) per la flessione del ginocchio e gli angoli di valgismo. È stata condotta una meta-analisi di rete bayesiana per confrontare i diversi IPP, incorporando prove dirette e indirette. L'efficacia potenziale dell'intervento di esercizio fisico è stata valutata utilizzando la superficie della curva di classificazione cumulativa (SUCRA), che quantifica la probabilità che un intervento sia classificato come più efficace. Valori SUCRA più alti indicano una maggiore efficacia, mentre valori più bassi indicano che l'intervento è meno efficace. La coerenza all'interno della rete è stata valutata utilizzando la tecnica del node-splitting, con una soglia di valore P di 0,05 che indicava se la coerenza osservata poteva essere attribuita al caso o alla variazione casuale.

Sono state effettuate analisi separate per le prove di salto e di taglio, tenendo conto delle differenze specifiche del movimento. Sono state eseguite analisi di sensibilità, tra cui l'esclusione di studi con campioni piccoli e la concentrazione su quelli con sistemi di analisi del movimento in 3D. Per valutare il bias di pubblicazione sono stati utilizzati i Funnel Plot.

Risultati

Degli 891 documenti inizialmente identificati, 22 studi randomizzati e controllati (RCT) soddisfacevano i criteri di inclusione. Questi studi hanno studiato 878 partecipanti e hanno valutato 12 diversi programmi di prevenzione basati sull'esercizio fisico (IPP). I partecipanti erano atleti impegnati in vari sport, tra cui calcio, basket, pallavolo e ginnastica. Gli interventi variavano da 1 a 10 settimane, con una frequenza di allenamento di 2-5 volte a settimana.

Interventi

Gli IPP comprendevano allenamento neuromuscolare, esercizi di core stability, allenamento pliometrico, feedback auto-visivo e visivo esperto, focalizzazione esterna e interna dell'attenzione, allenamento dell'agilità e altri programmi di prevenzione degli infortuni specifici per lo sport.

Rischio di distorsione e qualità dei report

Sebbene tutti i 22 studi abbiano fornito sufficienti dettagli sulla randomizzazione, la maggior parte non ha messo in cieco i partecipanti o il personale. La qualità delle relazioni è stata elevata (lista di controllo TIDieR: ≥9/12 voci riportate in 20 studi). I punteggi CERT variavano da 9 a 14/16, anche se le modalità di non esercizio e le strategie di controllo sono state sottovalutate.

Risultati principali

Test di salto

Le istruzioni di attenzione esterna (MD=26, CrI=7,5 a 44) e interna (MD=19, CrI=0,19 a 37) hanno migliorato significativamente la flessione del ginocchio rispetto ai controlli. L'allenamento della core stability ha ridotto in modo significativo il ginocchio valgo (MD=-4,40, CrI=-7,7 a -1,1). Gli altri PIP non hanno mostrato effetti statisticamente significativi.

Test di taglio

Nessuno degli interventi ha influenzato in modo significativo la flessione o il valgismo del ginocchio durante i movimenti di taglio.

Classifica degli interventi (SUCRA)

• Flessione del ginocchio (salto): Le istruzioni per l'attenzione esterna si sono classificate al primo posto (SUCRA=0,94), seguite dall'attenzione interna (SUCRA=0,81).
• Ginocchio valgo (salto): L'allenamento della core stability è stato il più efficace (SUCRA=0,96).
• Test di taglio: L'attenzione interna (SUCRA=0,66) ha migliorato la flessione del ginocchio, mentre l'allenamento della core stability (SUCRA=0,88) si è classificato al primo posto per la riduzione del ginocchio valgo.

Eterogeneità e bias

Non è stata rilevata alcuna eterogeneità sostanziale o bias di pubblicazione. La certezza delle prove è stata moderata per gli interventi più votati nei test di salto, ma è stata declassata a causa dei rischi di parzialità e indirettezza.

Analisi di sensibilità

I risultati sono stati coerenti per i test di salto ma non significativi per i test di taglio.

Certezza delle prove

I programmi di prevenzione basati sugli esercizi, in particolare quelli che incorporano istruzioni di attenzione esterna, attenzione interna e allenamento della core stability, migliorano efficacemente la meccanica del ginocchio (flessione e valgo del ginocchio) durante i test di salto. Tuttavia, questi interventi sono meno efficaci per il taglio dei test. La qualità dei report era elevata, ma spesso mancavano i dettagli sulla strategia di controllo e di accecamento. La certezza dell'evidenza era moderata per gli interventi di punta nei test di salto.

Domande e riflessioni

Il test di salto su una gamba sola, il test di salto bilaterale e i movimenti di taglio sono comunemente usati per valutare il rischio di lesioni al legamento crociato. Questo studio adotta un approccio meccanicistico, concentrandosi sul modo in cui una forza eccessiva su strutture specifiche porta a un infortunio, ma questo potrebbe semplificare eccessivamente le complesse interazioni coinvolte nelle prestazioni atletiche. Le lesioni sono influenzate da vari fattori e c'è un crescente interesse per le influenze biopsicosociali e ambientali. È importante chiedersi quali altri fattori possano contribuire all'infortunio, il che potrebbe aiutare a spiegare i risultati incoerenti sull'efficacia dei programmi di prevenzione dell'ACL. La variabilità della frequenza e del volume di allenamento si aggiunge a queste incongruenze.

Quando si discute di questi interventi emergono diversi risultati interessanti. È stato dimostrato che le istruzioni che enfatizzano l'attenzione esterna e interna aumentano significativamente la flessione del ginocchio durante i test di salto. Tuttavia, l'attenzione esterna dipende spesso dal feedback, il che solleva la questione se tali miglioramenti in ambienti controllati si traducano in prestazioni sportive effettive. Sebbene si ritenga che la concentrazione esterna migliori il controllo motorio, è difficile stabilire se questi benefici si trasferiscano ai compiti atletici della vita reale.

Nessuno degli interventi di questo studio è stato in grado di modificare la flessione o il valgismo del ginocchio durante i test di taglio con passo laterale. I ricercatori hanno ipotizzato che ciò sia dovuto al fatto che i movimenti di lateralizzazione e di taglio comportano forze multidirezionali e rapidi cambi di direzione, rendendo questi compiti più complessi e meno influenzabili dagli interventi standard. Questo suggerisce la necessità di esercizi di controllo motorio, arricchiti da feedback, che siano altamente specifici e si concentrino sulla qualità del movimento stesso. Un'altra possibile spiegazione per la mancanza di risultati nel test di taglio è che i partecipanti hanno dato priorità alle prestazioni rispetto alla sicurezza dell'articolazione durante questi compiti, il che probabilmente ha aumentato lo stress meccanico sul ginocchio.

Parlami da nerd

Approfondiamo la NMA, il quadro bayesiano e il SUCRA utilizzati in questo studio.

La Network Meta-Analysis (NMA) è un potente strumento utilizzato in questo studio per confrontare più programmi di prevenzione dell'ACL, anche quando non esistono confronti testa a testa tra tutti gli interventi. A differenza delle meta-analisi tradizionali, la NMA combina sia le prove dirette (ad esempio, il Programma A contro il Programma B) sia le prove dirette (ad esempio, il Programma B contro il Programma B). Programma B) e prove indirette (ad esempio, Programma A vs. Programma B). Programma C, poi Programma C contro Programma C. Programma B) per creare una "rete" di interventi. In questo modo gli autori hanno potuto valutare come i vari programmi, come gli esercizi di core stability e l'allenamento del controllo motorio basato sulla concentrazione, si sono classificati l'uno rispetto all'altro in diversi compiti.

Lo studio ha utilizzato una struttura bayesiana all'interno della NMA, che va oltre i tradizionali approcci frequentisti incorporando conoscenze pregresse e generando probabilità per l'efficacia di ogni intervento. L'analisi bayesiana fornisce intervalli credibili (simili agli intervalli di confidenza), tenendo conto della variabilità e dell'incertezza dei risultati. Questo rende i risultati più applicabili al mondo reale, in quanto riflettono una gamma di risultati probabili piuttosto che una singola stima puntuale.

La scala SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) porta i risultati della NMA un passo avanti, quantificando l'efficacia di ogni intervento su una scala da 0 a 100%. Un punteggio SUCRA più alto indica una maggiore probabilità di essere l'intervento più efficace. In questo studio, interventi come gli esercizi di core stability hanno ottenuto un punteggio elevato per la riduzione del ginocchio valgo durante i test di salto, mentre i compiti di taglio laterale hanno mostrato punteggi inferiori, riflettendo la loro resistenza al miglioramento attraverso i programmi attuali.

Messaggi utili

Questo studio evidenzia la complessità della prevenzione delle lesioni al crociato anteriore e la necessità di un approccio sfumato e basato sull'evidenza. I programmi di prevenzione, come gli esercizi di core stability e le strategie di attenzione basate sulla concentrazione, possono migliorare la biomeccanica del ginocchio in valgo e in flessione durante compiti controllati come i test di salto su una gamba sola e bilaterale. Tuttavia, questi interventi mostrano un'efficacia limitata nel migliorare gli schemi di movimento durante compiti più complessi come il taglio laterale, in cui la richiesta di prestazioni può superare le considerazioni sulla sicurezza articolare.

Per i medici, questo sottolinea l'importanza di adattare gli interventi alle esigenze specifiche dello sport dell'atleta. Gli esercizi devono riprodurre i movimenti multidirezionali e ad alta intensità che gli atleti affrontano in gara per garantire il carryover. Inoltre, è necessario prestare attenzione all'integrazione di spunti di attenzione e feedback esterni, poiché queste strategie sono promettenti per migliorare il controllo motorio. L'integrazione dell'attenzione esterna, cioè il dirigere l'attenzione dell'atleta verso uno spunto esterno, può essere ottenuta utilizzando coni, bastoni o altre attrezzature per guidare il movimento. Ad esempio, durante un salto con una gamba sola da un box, posiziona un cono vicino all'area di atterraggio e dai istruzioni: "Quando atterri, il ginocchio deve toccare leggermente il bordo inferiore del cono". Questa attenzione esterna favorisce il corretto allineamento del ginocchio e aiuta a prevenire il ginocchio valgo.

Infine, sebbene i miglioramenti biomeccanici siano fondamentali, la prevenzione delle lesioni al crociato anteriore non può basarsi solo sulla meccanica. I fisioterapisti dovrebbero adottare un approccio ecologico olistico, riconoscendo che le prestazioni reali e il rischio di infortuni sono influenzati da una combinazione di fattori biomeccanici, psicologici e ambientali.

Per saperne di più

Riferimento

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Effetti degli interventi di prevenzione delle lesioni al crociato anteriore basati sull'esercizio fisico sul movimento del ginocchio negli atleti : Una revisione sistematica e una meta-analisi della rete bayesiana. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.