Introduzione

La diagnosi della tendinopatia di Achille si è tradizionalmente basata su reperti patoanatomici, tra cui la diagnostica per immagini e l'istologia, oltre che su esami fisici e test clinici convalidati. Tuttavia, le anomalie strutturali dei tendini non sono sempre correlate al dolore, sollevando dubbi sulla validità di un approccio diagnostico basato esclusivamente sui tessuti. Nonostante la continua diffusione di questo modello tra i medici e i ricercatori, rimane la necessità di standardizzare i criteri di valutazione del dolore posteriore alla caviglia, in particolare per distinguere la tendinopatia da altre condizioni e identificare i casi che richiedono un intervento medico.

Questo studio di consenso Delphi mirava a stabilire l'accordo degli esperti su tre aspetti critici della diagnosi della tendinopatia di Achille:

• Criteri diagnostici fondamentali - Definizione delle caratteristiche cliniche essenziali,
• Diagnosi differenziali - Distinguere la tendinopatia da altre cause di dolore alla caviglia posteriore,
• 'Bandiere rosse': identificare i segni che giustificano un'ulteriore valutazione medica.

Metodi

Definiamo innanzitutto cos'è uno studio di consenso Delphi. Uno studio Delphi è un metodo strutturato utilizzato per raccogliere le opinioni di esperti e raggiungere il consenso su un argomento quando mancano prove definitive. È particolarmente utile nel settore sanitario per sviluppare linee guida, protocolli di trattamento o definire le migliori pratiche.

I ricercatori hanno condotto un'indagine Delphi online che prevedeva quattro turni di discussione incentrati sui domini diagnostici, sulle diagnosi differenziali e sulle condizioni che richiedono attenzione medica nella tendinopatia di Achille. Gli operatori sanitari con esperienza clinica o di ricerca sulla tendinopatia di Achille sono stati reclutati attraverso diversi canali: Comitati Olimpici Internazionali, database di Expertscape e campionamento a palla di neve. Pur puntando a 50-60 partecipanti, hanno dato priorità a una rappresentanza diversificata per genere, discipline professionali e regioni geografiche. Poiché questo studio si è concentrato su criteri diagnostici che richiedono competenze cliniche, sono stati reclutati esclusivamente professionisti sanitari e ricercatori senza coinvolgere i pazienti.

Fase 1: identificazione dei domini e dei criteri diagnostici, delle condizioni diagnostiche differenziali e delle condizioni che richiedono ulteriore attenzione medica.

I domini diagnostici erano categorie ampie (ad esempio, l'anamnesi del dolore o gli esami clinici), mentre i criteri diagnostici erano dettagli specifici all'interno di tali domini (ad esempio, l'insorgenza graduale del dolore o la tenerezza del tendine medio).

I ricercatori hanno identificato le categorie diagnostiche (ad esempio, i modelli di dolore) e i criteri di esame specifici (ad esempio, i punti dolenti) dalle revisioni pubblicate sull'Achille, compilando allo stesso tempo le diagnosi differenziali e i segnali di allarme dalle linee guida. Gli esperti possono suggerire altri elementi durante i primi giri.

Fase 2: generazione delle domande del sondaggio

I partecipanti hanno valutato l'importanza di ciascun elemento del dominio diagnostico per i sottotipi di tendine medio, inserzionale o entrambi. Sono stati presentati i domini diagnostici ed è stato chiesto loro di valutare l'importanza della tendinopatia di Achille utilizzando cinque opzioni di risposta: rilevanza per la tendinopatia della porzione media, per la tendinopatia inserzionale, per entrambe, per nessuna delle due o per l'incertezza (con l'opzione "incertezza" eliminata nella fase finale, come previsto dalla metodologia Delphi). Nell'arco di cinque turni di sondaggio, hanno progressivamente perfezionato i criteri attraverso votazioni strutturate e feedback aperti, con un dibattito specifico sull'uso dell'imaging (ad esempio, "L'imaging normale esclude la tendinopatia?").

Domande sulla diagnosi differenziale e sulle condizioni che richiedono ulteriore attenzione medica.

I partecipanti hanno valutato se ogni condizione proposta dovesse servire come: (1) una diagnosi differenziale per la tendinopatia di Achille o (2) un indicatore di riferimento medico. Hanno specificato la rilevanza dei sottotipi di tendine mediano, inserzionale o di entrambi utilizzando risposte strutturate ("sì/no/insicuro"), con "insicuro" eliminato nella fase finale. Nei round successivi (3-5), gli esperti hanno fornito dettagli a testo aperto su: (a) scenari clinici che giustificano la considerazione di queste condizioni e (b) metodi diagnostici specifici (anamnesi, esami, imaging) per identificarle.

Fase 3: i cinque cicli di indagine

Gli elementi che hanno raggiunto il 70% di accordo sono stati bloccati in anticipo, mentre gli elementi rimanenti sono stati oggetto di ulteriori discussioni. I turni finali hanno affrontato i punti ancora irrisolti e si sono concentrati sull'applicazione pratica: esattamente quando e come identificare i fattori di complicazione attraverso l'anamnesi, gli esami o la diagnostica per immagini.

Analisi dei dati

Le caratteristiche e le risposte dei partecipanti sono state analizzate in modo descrittivo utilizzando frequenze e percentuali con IBM SPSS Statistics (v29). Per i dati qualitativi provenienti dalle risposte a testo aperto, i ricercatori hanno condotto un'analisi induttiva del contenuto. La diagnosi differenziale e i suggerimenti per l'invio di un medico sono stati analizzati anche attraverso la codifica deduttiva in quattro categorie predefinite: anamnesi, esame fisico, diagnostica per immagini e altro.

Il processo di codifica ha seguito tre fasi:

1. Preparazione: Compilazione delle risposte in Excel
2. Organizzazione: Codifica indipendente da parte di due ricercatori (PM/VK/JB) con verifica incrociata
3. Segnalazione: Presentare i risultati categorizzati con citazioni rappresentative

Risultati

Partecipanti

Tra i 59 esperti invitati, 52 (88%) hanno partecipato ad almeno un turno di votazione, con una partecipazione completa ai turni 1, 4 e 5. La coorte comprendeva una rappresentanza di genere uguale, principalmente fisioterapisti (48%), specialisti in medicina dello sport (17%) e chirurghi ortopedici (13%), con un'esperienza media di 21 anni nella gestione della tendinopatia dell'Achille. Una piccola parte di abbandono nei round 2 (n=51) e 3 (n=48) è stata causata da conflitti di programmazione.

Domini e criteri diagnostici

Sette domini diagnostici hanno raggiunto un consenso (>70% di accordo) come essenziali per la diagnosi di tendinopatia dell'Achille: localizzazione del dolore, dolore durante l'attività, test clinici che provocano dolore e tenerezza alla palpazione. Al contrario, la funzione auto-riferita, il dolore o la rigidità mattutina e le modalità di insorgenza del dolore sono stati esclusi come criteri non essenziali. Inoltre, quattro domini - localizzazione della rigidità, comportamento del dolore, dolore a riposo o dopo l'inattività e test speciali - sono stati esplicitamente sconsigliati per l'uso diagnostico.

Uso della diagnostica per immagini per la diagnosi della tendinopatia di Achille

Sebbene la diagnostica per immagini abbia ottenuto un consenso superiore al 70% per l'inclusione nella diagnosi della tendinopatia di Achille, non è stata ritenuta essenziale. Sono emerse divergenze fondamentali sul fatto che la normalità dell'imaging escluda in modo affidabile la tendinopatia. I sostenitori hanno affermato che i casi sintomatici con immagini normali sono "eccezionalmente rari", suggerendo una forte correlazione tra clinica e immagini. Gli oppositori hanno risposto che i falsi negativi possono derivare da: (1) limiti di sensibilità della modalità, (2) stadi precoci della malattia o (3) definizioni incoerenti di imaging tendineo "normale".

Diagnosi differenziale

Quindici diagnosi differenziali hanno raggiunto un consenso di esperti superiore al 70%, classificate in base alla localizzazione patoanatomica. Le diagnosi differenziali sono presentate nella Tabella 4.

Condizioni che richiedono ulteriori cure mediche

Gli esperti hanno concordato (consenso ≥70%) che le seguenti sei condizioni devono essere escluse durante la valutazione di tutti i casi di tendinopatia di Achille. Le diagnosi che hanno richiesto ulteriori indagini mediche sono presentate nella Tabella 5.

Per individuare le condizioni che richiedono ulteriori cure mediche, gli esperti hanno utilizzato soprattutto l'anamnesi (famiglia, farmaci, obesità) e gli esami del sangue. La diagnostica per immagini è stata riservata alle sospette rotture dell'Achille (US/MRI).

Quando considerare le condizioni differenziali e le condizioni che richiedono ulteriori indagini mediche.

Gli esperti raccomandano di ampliare le diagnosi differenziali quando ci si trova di fronte a casi poco chiari o a una scarsa risposta al trattamento, enfatizzando un'anamnesi approfondita (farmaci, storia familiare) e valutazioni specifiche del rischio (ad esempio, fratture da insufficienza nelle donne in postmenopausa, malattia di Sever nei bambini). La Tabella 6 fornisce ulteriori criteri di valutazione per le diagnosi differenziali che richiedono attenzione medica.

Domande e riflessioni

Sebbene questo consenso Delphi non abbia stabilito la radicolopatia lombare come diagnosi differenziale formale per la tendinopatia di Achille (Tabella 4), i medici dovrebbero rimanere attenti al suo potenziale contributo ai sintomi della regione di Achille. Emergenti le prove dimostrano che la disfunzione della colonna vertebrale lombare spesso rimanda il dolore agli arti inferiori. Dati i percorsi di gestione distinti e la progressione tipicamente più rapida del dolore lombare rispetto alla tendinopatia locale, l'integrazione di uno screening neurologico - che includa la valutazione della colonna vertebrale, i test neurodinamici e i test di movimento ripetitivo - potrebbe essere clinicamente giustificata per i casi refrattari.

Questo studio si è concentrato principalmente sui criteri diagnostici patoanatomici, che enfatizzano intrinsecamente i meccanismi del dolore nocicettivo. Tuttavia, l'assenza di discussioni sui contributi del sistema nervoso centrale rappresenta una lacuna critica, in particolare per i casi di tendinopatia cronica. La sensibilizzazione centrale - un'amplificazione maladattativa della segnalazione neurale - può essere alla base del dolore persistente in alcuni pazienti, anche dopo la guarigione dei tessuti.

Parlami da nerd

I dati quantitativi, comprese le caratteristiche dei partecipanti e le risposte all'indagine, sono stati analizzati in modo descrittivo utilizzando IBM SPSS Statistics (v29), con risultati riportati come frequenze e percentuali. Per i dati qualitativi provenienti dalle risposte a testo aperto, i ricercatori hanno utilizzato due approcci analitici complementari.

L'analisi induttiva del contenuto è stata utilizzata per sintetizzare le risposte testuali non strutturate. Questo metodo esplorativo prevedeva la revisione sistematica dei commenti dei partecipanti per identificare i temi naturalmente emergenti, che sono stati poi raggruppati in sottocategorie e categorie più ampie. L'approccio induttivo ha permesso ai temi di emergere organicamente dai dati senza essere vincolati da schemi predeterminati, fornendo approfondimenti sulle prospettive non vincolate degli esperti.

Per l'analisi delle diagnosi differenziali e delle condizioni che richiedono attenzione medica, i ricercatori hanno applicato una codifica deduttiva utilizzando un quadro clinico predefinito. Le risposte sono state classificate in: (1) anamnesi, (2) esame fisico, (3) diagnostica per immagini e (4) altro. Questo approccio strutturato ha garantito una classificazione coerente delle pratiche di screening clinicamente rilevanti. Il processo di codifica ha seguito tre fasi rigorose: la preparazione (compilazione dei dati in Excel), l'organizzazione (doppia codifica indipendente da parte dei ricercatori con verifica) e il resoconto (presentazione dei risultati categorizzati con citazioni rappresentative).

Per garantire il rigore metodologico, i codificatori si sono immersi nei dati attraverso revisioni ripetute e discussioni riflessive. Solo un analista ha partecipato alla votazione Delphi per mantenere l'indipendenza analitica e ridurre al minimo i potenziali pregiudizi nell'interpretazione qualitativa. Questa combinazione di metodi induttivi e deduttivi ha fornito approfondimenti esplorativi e classificazioni cliniche standardizzate.

Messaggi da portare a casa

1. La sicurezza prima di tutto: Screening e bandiere rosse

• Valuta sempre la presenza di segnali di allarme (ad esempio, condizioni sistemiche, infezioni, rotture) utilizzando un continuum di preoccupazioni.
• Eseguire uno screening del dolore lombare riferito e valutare i modelli di modulazione dei sintomi (ad esempio, dolore meccanico o persistente).

2. Criteri diagnostici fondamentali (consenso degli esperti) Quattro risultati chiave supportano la diagnosi di tendinopatia di Achille:

• Localizzazione del dolore (medio o inserzionale)
• Dolore durante/dopo l'attività
• Test di provocazione positivi (ad esempio, il caricamento del tendine riproduce il dolore)
• Tenerezza locale alla palpazione

3. Uso mirato della diagnostica per immagini

Riserva di imaging clinico (US/MRI) per:

• Presentazioni atipiche (scarsa risposta al trattamento)
• Monitoraggio dei cambiamenti strutturali (ad esempio, progressione della lacerazione, guarigione).

4. Gestione dei non rispondenti

Se i progressi si bloccano, amplia la valutazione a:

• Rivalutare le bandierine rosse (diagnosi mancate)
• Valutare la sensibilizzazione centrale (ad esempio, allodinia, sensibilità diffusa)
• Affrontare i fattori biopsicosociali (ad esempio, gestione del carico, evitamento della paura, salute metabolica).

Per trattare la tendinopatia di Achille, usa le strategie di carico del tendine di Achille come approccio di prima linea.

• Questo articolo del blog offre un approfondimento sulla riabilitazione della tendinopatia di Achille.
• Questo articolo di revisione offre spunti basati sull'evidenza sulla progressione degli esercizi per il tendine d'Achille.

Riferimento

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus studyBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 aprile 2025.