Introduzione

Ad oggi non è chiaro se più esercizi siano superiori a un singolo esercizio nei pazienti che soffrono di tendinopatia della cuffia dei rotatori. I benefici incrementali dell'aggiunta di altri esercizi che teoricamente sollecitano gli stessi tessuti potrebbero non essere validi. Un singolo esercizio potrebbe essere un'opzione più pragmatica, meno dispendiosa in termini di tempo e più economica rispetto alle cure abituali.

Metodi

Questo RCT multicentrico ha incluso 86 pazienti con un dolore primario alla spalla da più di tre mesi, senza o con un minimo dolore a riposo. Il dolore alla spalla doveva essere provocato da una rotazione laterale o da un'abduzione contrastata.

Sono stati esclusi i pazienti che avevano subito un intervento chirurgico alla spalla negli ultimi 6 mesi e che avevano motivi per sospettare una patologia sistemica, tra cui disturbi infiammatori, test di movimento ripetuto della cervicale che influenzavano il dolore alla spalla e/o il range di movimento.

Hanno partecipato trentuno medici esperti, formati dall'autore principale.

I pazienti del gruppo di intervento sono stati istruiti ad allenarsi due volte al giorno per tre serie da 10-15 ripetizioni. Il singolo esercizio è stato determinato in modo da riprodurre il dolore, anche se non è aumentato dopo la cessazione. In genere, il programma inizia con l'abduzione isometrica e prosegue con l'abduzione isotonica. Se si notava un'esacerbazione dei sintomi dopo l'esercizio, sono stati esplorati altri movimenti come la rotazione laterale o la flessione. Sebbene l'abduzione fosse un primo esercizio popolare, i pazienti e i fisioterapisti sono stati incoraggiati a prendere come esercizio il movimento più doloroso. Ciò significa che potrebbe trattarsi anche di una panca, di un servizio di tennis, di raggiungere uno scaffale, ecc.

L'assistenza abituale consisteva in un trattamento fisioterapico di esercizio fisico, educazione, consulenza, stretching, massaggio, agopuntura, elettroterapia, strapping, terapia manuale e iniezioni di corticosteroidi a discrezione del fisioterapista.

La misura di esito primaria era il questionario SPADI per il dolore e la funzionalità, misurato al basale, a tre, sei e 12 mesi.

Risultati

A sei mesi, i pazienti del gruppo di esercizi autogestiti hanno registrato un cambiamento di 29,1 punti nel punteggio SPADI rispetto al basale, mentre i pazienti del gruppo di trattamento fisioterapico abituale hanno registrato un cambiamento di 23,5 punti. Non sono emerse differenze tra i gruppi a tre, sei e 12 mesi.

Domande e riflessioni

Quindi la fisioterapia non è una scienza missilistica e non abbiamo "bisogno" di tutti i nostri campanelli e fischietti, giusto? La maggior parte delle nostre modalità sono inutili? Forse allora dovremmo fare appello alla storia naturale? Tutti i pazienti sono stati istruiti sugli esercizi di progressione. I movimenti dovevano essere dolorosi, ma non esacerbare i sintomi dopo l'esercizio. Sapere che il dolore può essere riprodotto e che muoversi non è intrinsecamente pericoloso può essere un enorme sollievo per i pazienti. Questo potrebbe limitare la catastrofizzazione, l'evitamento della paura e le convinzioni negative sulla prognosi? Ad essere del tutto sinceri, non sappiamo se gli esercizi debbano essere dolorosi. In realtà non conosciamo alcun parametro. Forse evitare esercizi dolorosi potrebbe alterare i risultati? Ci sono molte domande da fare.

Parlami da nerd

Nel complesso, ritengo che si tratti di uno studio interessante. È emerso che nessuno dei due trattamenti era superiore all'altro. Tuttavia, entrambi hanno avuto un miglioramento statisticamente e clinicamente significativo.

Lo studio presenta una serie di limitazioni. Sebbene ciò significhi che tutti i pazienti sono rimasti nello stesso gruppo, è molto probabile che alcuni partecipanti del gruppo di intervento abbiano ricevuto un trattamento completo da parte del fisioterapista. Al gruppo di intervento è stato fornito un esercizio da eseguire a casa. E la conformità? È più basso perché si tratta di un'attività a domicilio? Oppure è più alto perché è un esercizio che richiede meno tempo?

Inoltre, il gruppo di controllo ha ricevuto trattamenti prolungati con una grande varietà tra i 31 fisioterapisti. Il tempo investito nel paziente durante il trattamento completo può creare un'alleanza terapeutica e influenzare positivamente i risultati. I fisioterapisti e i pazienti possono sedersi insieme, discutere gli obiettivi e formulare ciò che stimola l'aderenza. Anche il feedback e la garanzia durante gli esercizi in clinica potrebbero stimolare l'adesione. Inoltre, altri effetti contestuali potrebbero migliorare i risultati del gruppo di trattamento multimodale. Sapendo questo, è ancora più sorprendente che non siano state riscontrate differenze.

Poiché non c'è alcuna differenza nei risultati tra i due gruppi, si può ipotizzare che tutto, tranne gli esercizi, non abbia avuto valore. Potremmo anche affermare che entrambi gli interventi hanno un effetto minimo e che la storia naturale della patologia della cuffia dei rotatori ha causato la maggiore diminuzione del dolore e l'aumento della funzionalità. Per valutare questo aspetto sarebbe necessario un terzo braccio di sperimentazione.

I pazienti e i terapisti non erano ovviamente in cieco, come accade in molti studi di fisioterapia. Si potrebbe dire che potrebbe esserci un pregiudizio di performance per il braccio di intervento. I pazienti del gruppo di intervento sapevano di essere il gruppo più "interessante".

Uno dei limiti maggiori è che non tutti i pazienti hanno iniziato il trattamento sulla seconda misura a tre mesi nel gruppo di controllo a causa di ritardi nel sistema sanitario. Questi risultati possono quindi essere presi con le molle.

Per concludere con una nota positiva, questo studio è stato metodologicamente valido, ha avuto un basso rischio di bias e ha fornito utili approfondimenti in questo campo.

Messaggi da portare a casa

• La terapia fisica per il dolore subacromiale alla spalla può essere potenzialmente molto semplice
• Può essere efficace concentrarsi su un movimento o un'attività dolorosa e aumentarla gradualmente.
• Non si conoscono ancora i parametri specifici della terapia di esercizio.

Riferimento

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Un programma di esercizi singoli autogestiti rispetto al trattamento fisioterapico abituale per la tendinopatia della cuffia dei rotatori: uno studio randomizzato controllato (lo studio SELF). Riabilitazione clinica, 30(7), 686-696.