Prognosi e decorso

Il dolore al collo ha una prevalenza nell'arco della vita del 70% con una prevalenza puntuale del 20% nella popolazione olandese.
È importante distinguere tra un decorso normale e uno anormale del dolore al collo:

• Normale: 45% di riduzione del dolore entro 6 settimane dall'esordio
• Anormale: Riduzione inferiore al 45% entro 6 settimane dall'esordio

Il dolore al collo ha un'elevata recidiva, con il 50-85% entro 5 anni dal primo episodio. La linea guida classifica il dolore al collo secondo diversi gradi:

• Grado I: Dolore al collo senza segni e sintomi di patologie gravi e nessuna o lieve influenza sulle attività della vita quotidiana (ADL)
• Grado II: Dolore al collo senza segni e sintomi di patologie gravi e forte influenza sulle attività della vita quotidiana (ADL)
• Grado III: Dolore al collo senza segni e sintomi di patologia grave, ma segni e sintomi neurologici
• Grado IV: Dolore al collo con segni e sintomi gravi

Esistono diversi fattori che possono compromettere il recupero, riassunti nella tabella seguente:

Screening

Le bandiere rosse sono segni e sintomi che potrebbero indicare una patologia grave. Per quanto riguarda la colonna vertebrale cervicale, prima di proseguire con l'anamnesi è necessario escludere i seguenti segnali di allarme specifici:

Diagnosi

Durante la parte diagnostica, la linea guida raccomanda i seguenti passi:

1) In- o esclusione del dolore al collo di grado III (segni e sintomi di dolore al collo con segni e sintomi neurologici):

• Sintomi sensoriali come parestesia, perdita di sensibilità o diminuzione del senso del tatto
• CROM compromesso: <60° di rotazione o dolore
• Diminuzione della forza muscolare
• Dolore radiante al braccio

2) Interferenza con le ADL con l'aiuto del Patient Specific Complaint Questionnaire (PSC) per differenziare il dolore al collo di grado I o II.

3) Corso: Normale o anormale?

4) Il paziente soffre di dolore al collo legato al lavoro o a un trauma?

5) Fattori prognostici, comorbilità, trattamento in corso, farmaci, contesto sociale.

Esame fisico

Le linee guida raccomandano di attenersi ai seguenti passaggi durante l'esame fisico:

1) In- o esclusione del dolore al collo di grado III (segni e sintomi di dolore al collo con segni e sintomi neurologici) se il paziente ha lamentato sintomi neurologici durante l'anamnesi:

• Test per la diminuzione del riflesso dei bicipiti e dei tricipiti, diminuzione del senso del tatto nei dermatomi, riduzione della forza muscolare nei miotomi,
• Per confermare la radicolopatia cervicale, le linee guida raccomandano il test di Spurling e/o il test di trazione/distrazione (si veda la sezione successiva).
• Per escludere la radicolopatia, la linea guida raccomanda di eseguire l'ULTT1

2) Esame della colonna vertebrale cervicale e toracica, dell'articolazione della spalla e del cingolo scapolare sui seguenti punti:

• Range of Motion (ROM), la direzione del movimento, la resistenza, il feeling finale
• Provocazione o riduzione del dolore e delle radiazioni

3) Esame dei muscoli:

• Lunghezza, elasticità, sensazione di estremità, sensibilità alla contrazione/allungamento, tonicità
• Forza e resistenza dei flessori profondi del collo con l'ausilio del test di resistenza dei flessori profondi del collo

La linea guida raccomanda inoltre i seguenti strumenti clinimetrici:

• Scala numerica di valutazione del dolore (NPRS) per una media da 0 a 10 del dolore provato nelle ultime 24 ore.
• Scala PSC per valutare la compromissione delle ADL

Questi due strumenti devono essere utilizzati all'inizio e alla fine dell'intero trattamento. Si noti che un miglioramento di almeno 2 punti su queste scale è considerato clinicamente rilevante. Altri strumenti clinimetrici, come il Neck Disability Index (NDI), possono essere utilizzati a seconda del parere del fisioterapista. A causa della moderata validità e del rischio di risultati falsi positivi, si sconsiglia l'uso generale di radiografie, risonanze magnetiche, TAC o ultrasuoni.

Analisi

Dopo la raccolta della storia del paziente e l'esame fisico, si dovrebbe essere in grado di rispondere alle seguenti domande:

1) Quale grado di dolore al collo (I-IV) è presente in questo paziente?

2) Corso: Normale o anormale?

3) Il paziente soffre di dolore al collo legato al lavoro o a un trauma?

4) Sono presenti fattori prognostici che posso influenzare?

5) La relazione tra le limitazioni della vita quotidiana e della partecipazione riportate è coerente con il dolore al collo del paziente?

Le risposte alle 5 domande di cui sopra consentono di classificare il paziente nei seguenti profili di trattamento:

Trattamento

Il trattamento del dolore al collo dipende dai diversi profili in cui il paziente è stato classificato dopo l'analisi.

Profilo A

Obiettivo: Educare e facilitare il coping attivo

• Spiegare il normale decorso del dolore al collo: Il normale decorso del dolore al collo è favorevole e il dolore al collo non è dannoso o riflette il livello di danno tissutale
• Consigliare e motivare il paziente ad aumentare gradualmente l'attività, la partecipazione e il livello di esercizio e a tornare al lavoro.
• Se il dolore al collo è legato al lavoro: Adattare lo spazio di lavoro e spiegare come i diversi fattori prognostici legati al lavoro possono influenzare negativamente il recupero.
• Se il paziente è in malattia, può suggerirgli di rivolgersi a un fisioterapista specializzato in problemi legati al lavoro.
• N.B. Il numero massimo di sessioni di trattamento deve essere di 3!

Profilo B

Obiettivo: Influenza dei fattori prognostici

• Formazione e consulenza come nel profilo A
• Fornire terapia di esercizio (in linea con le esigenze, le limitazioni e gli obiettivi del paziente) con mobilizzazione/manipolazione cervicale e/o toracica.
• Se il trattamento di cui sopra non ha successo, il terapeuta può prendere in considerazione le seguenti opzioni di trattamento facoltative: cuscino cervicale, terapia cognitivo-comportamentale, kinesiotaping in caso di dolore cervicale legato a un trauma per ridurre il dolore a breve termine, massaggi in combinazione con altre terapie per ridurre il dolore a breve termine, calore e crioterapia anche in combinazione con altre forme di terapia.
• Le linee guida sconsigliano l'uso di dry needling, elettroterapia, ultrasuoni o laserterapia.
• Se il dolore al collo è legato al lavoro: Come il profilo A + motivare il paziente a contattare un fisioterapista specializzato in problemi legati al lavoro o il medico di base dell'azienda per valutare le opzioni di trattamento.
• Se il paziente è in congedo per malattia o è meno produttivo per non più di 4 settimane: Chiedere al paziente di prendere accordi con il medico dell'azienda o chiedergli di mettersi in contatto con un fisioterapista specializzato in problemi legati al lavoro per coordinare l'ulteriore gestione - Valutare il contenuto del trattamento, l'impegno nel trattamento e i risultati con una scala NP(R)S e PSC
• N.B. Interrompere il trattamento se gli obiettivi sono stati raggiunti o se non si ottengono miglioramenti dopo 6 settimane di trattamento. Se il trattamento non ha avuto alcun effetto sul dolore o sul livello di attività, contattare il medico di base per valutare ulteriori opzioni terapeutiche.

Profilo C

Obiettivo: Influenza dei fattori prognostici psicosociali

• Approccio come nel profilo B
• Concentrarsi meno sul dolore del paziente può portare a una maggiore attenzione al dolore e al comportamento del paziente.
• Spiegare al paziente come i fattori prognostici psicosociali, come la paura, la depressione, l'irrequietezza, la cinesiofobia e la catastrofizzazione, possano influire negativamente sul recupero.
• In caso di cinesiofobia, è necessario spiegare che l'attività fisica favorisce il recupero e motivare il paziente a muoversi di più.
• Discutere continuamente l'influenza dei fattori psicosociali che portano a un recupero ritardato per valutare se tali fattori sono cambiati o se la loro influenza sul dolore cervicale è diminuita.
• Se i fattori psicosociali sono la ragione principale della mancata guarigione del paziente, è necessario consigliare al paziente di discutere ulteriori opzioni di trattamento con il proprio medico di base, uno psicologo o un fisioterapista psicosomatico.
• Possono essere prese in considerazione anche altre opzioni terapeutiche come quelle menzionate nel profilo BN.B. Interrompere il trattamento se gli obiettivi sono stati raggiunti o se non si ottengono miglioramenti dopo 6 settimane di trattamento. Se il trattamento non ha avuto alcun effetto sul dolore o sul livello di attività, contattare il medico di base per valutare ulteriori opzioni terapeutiche.

Profilo D

Obiettivo: Gestione secondo un chiaro percorso temporale

• Approccio come nel profilo B con le seguenti differenze:
• Spiegare al paziente la diagnosi e rassicurarlo sul fatto che i segni neurologici del braccio spesso si attenuano da soli.
• Promuovere uno stile di vita fisico attivo e uno stile di coping attivo, ma allo stesso tempo il paziente deve evitare movimenti che peggiorino il dolore radiante o altri disturbi al braccio.
• Terapia di esercizio con mobilizzazioni e manipolazioni combinate con la mobilizzazione del nervo.
• Opzionale: Tutore cervicale semirigido per ridurre il dolore a breve termine (l'effetto deve essere valutato dopo 2 settimane per evitare la dipendenza, tranne nei casi legati a traumi)
• La trazione può essere presa in considerazione se i suddetti approcci all'esercizio non hanno effetti sufficienti.
• N.B. Rimandare il paziente al proprio medico di base se il trattamento è inefficace (entro il periodo di tempo concordato o al massimo a 6 settimane) o se i disturbi peggiorano. 6 settimane di trattamento sono considerate il tempo massimo di trattamento in tutti i profili, in quanto le possibilità di miglioramento dopo questo periodo di tempo diminuiscono notevolmente.

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Riferimenti

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Linee guida di pratica clinica per la valutazione e il trattamento fisioterapico dei pazienti con dolore al collo non specifico. Terapia fisica, 98(3), 162-171.