Se voi o i vostri pazienti avvertite un dolore profondo al sedere, è molto probabile che si arrivi alla diagnosi di sindrome del piriforme. In questo post spiegheremo perché nel 99% dei casi NON si tratta di sindrome del piriforme, quali sono le cause reali e soprattutto cosa fare!
Preferite guardare un video piuttosto che leggere? Allora guardate il nostro video su questo argomento:
Sfondo
Il muscolo piriforme va dall'osso sacro all'articolazione dell'anca. Poiché il nervo sciatico passa sotto di esso, si è ipotizzato che un piriforme teso possa comprimere il nervo sciatico e causare dolore ai glutei e alla parte posteriore della gamba. I ricercatori hanno persino trovato variazioni anatomiche in cui il nervo sciatico passa direttamente attraverso il muscolo, rendendolo in teoria ancora più suscettibile.
Oltre al piriforme, esistono altre strutture anatomiche che possono potenzialmente comprimere il nervo sciatico. Pertanto, oggi si preferisce parlare di "sindrome del gluteo profondo".
Tuttavia, esistono altre strutture anatomiche che possono potenzialmente comprimere il nervo sciatico, come il complesso Gemelli-otturatore interno, i muscoli del tendine del ginocchio, le bande fibrose contenenti vasi sanguigni, le anomalie vascolari e le lesioni che occupano spazio. Per questo motivo, gli esperti preferiscono oggi il termine "sindrome del gluteo profondo".
A prescindere da come vogliamo chiamarla, perché allora diciamo che non si tratta di sindrome del piriforme? Ecco 3 argomenti forti:
1. Uno studio di Barret et al. (2018) hanno esaminato 1039 anche adulte sottoposte a risonanza magnetica, di cui circa il 20% presentava varianti del nervo sciatico che potevano renderlo più suscettibile alla compressione da parte del muscolo piriforme.
Hanno trovato nessuna relazione tra le varianti del nervo sciatico e la sindrome del piriforme.
2. La sindrome del piriforme, per definizione, è la compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme. Quando un nervo viene compresso e irritato, i pazienti riferiscono sintomi come spilli e aghi o perdita di sensibilità e forza nella distribuzione di quel nervo. Il dolore ai nervi di solito è di tipo bruciante, elettrico o lancinante - la maggior parte delle persone che vediamo in ambulatorio ha solo un dolore profondo e doloroso al gluteo, senza sintomi distali al gluteo e con un dolore riferito al massimo alla parte posteriore della coscia.
Quindi, se il dolore rimane nella zona dei glutei e ha una qualità diversa dal dolore nervoso, come può essere interessato il nervo sciatico?
3. Nei pazienti che soffrono di sciatica vera e propria, solo il 6-8% è ritenuto affetto da sindrome del piriforme. Ciò significa che nella stragrande maggioranza dei casi le cause della sciatica sono diverse, principalmente la compressione della radice nervosa dovuta a ernie del disco lombare o stenosi foraminale.
Si ritiene che solo il 6-8% dei pazienti che soffrono di una vera sciatica sia affetto da sindrome del piriforme.
Per molti aspetti, la diagnosi di sindrome del piriforme nell'arto inferiore è paragonabile alla sindrome dello sbocco toracico nell'arto superiore. La diagnosi ha senso da un punto di vista anatomico, ma entrambe sono una diagnosi di esclusione e sono molto discusse dagli esperti del settore. Nei pazienti che si sottopongono a esami di diagnostica per immagini o a interventi chirurgici, la maggior parte dei casi risulta essere causata dalla compressione della radice nervosa.
Diagnosi
Come si può quindi effettuare una diagnosi strutturata della sindrome del piriforme?
In primo luogo, accertatevi che il paziente soffra anche di sintomi di compressione della radice nervosa, quindi che descriva spilli e aghi, bruciore, possibile perdita di sensibilità e forza o dolore lancinante nella distribuzione del nervo sciatico, che corre lungo tutta la parte posteriore della gamba fino al piede.
In questo caso, occorre innanzitutto escludere la sindrome radicolare lombosacrale. Per vedere la nostra playlist con i video che possono aiutarvi in questo senso, cliccate sul pulsante info in alto a destra.
Dopo aver escluso la sindrome radicolare, si prosegue con i test di provocazione che allungano o contraggono i muscoli glutei profondi nel tentativo di provocare il dolore al nervo sciatico.
Naturalmente, sul nostro canale abbiamo anche un ampio elenco di test di provocazione per la sindrome del piriforme.
Nel caso in cui il paziente riferisca solo un dolore ai glutei, può esserci un'enorme varietà di patologie sottostanti che rendono la diagnosi molto difficile. Ecco una panoramica di Gomez-Hoyos et al. (2018) con le possibili cause del dolore all'anca posteriore e al gluteo:
La nostra prima priorità sarebbe quella di esaminare la colonna vertebrale lombare, che comunemente trasmette il dolore alla zona dei glutei. Anche l'articolazione sacroiliaca può essere un motore della nocicezione. Il cluster di Laslett può essere utile per rendere questa diagnosi più o meno probabile. Per le altre diagnosi, potete trovare i video sul nostro canale.
Passiamo ora a ciò che vediamo più comunemente nella pratica, ovvero il dolore muscolare nella zona profonda dei glutei, chiamato anche dolore miofasciale.
Un modo per confermare questa diagnosi è quello di far allungare e contrarre al paziente i rotatori esterni profondi dell'anca, che dovrebbero provocare sintomi in profondità nel gluteo.
Inoltre, la palpazione manuale dell'area glutea profonda deve suscitare un dolore riconoscibile da parte del paziente. Assicuratevi di confrontare entrambi i lati, poiché in pratica tutti riportano dolore se si punzecchia abbastanza forte.
Qual è il motivo per cui i muscoli diventano dolorosi?
Come già detto nei video precedenti, nella maggior parte dei casi i muscoli si irrigidiscono perché sono deboli e la richiesta che viene loro rivolta è superiore alla loro capacità. Tenere presente che anche i fattori psicosociali e ambientali possono influire sull'esperienza del dolore del paziente. Quindi la soglia del dolore di un paziente potrebbe essere abbassata dallo stress, dalla mancanza di sonno o da una qualità del sonno ridotta, dall'ansia, dalla depressione, ecc.
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Trattamento
Esiste una varietà di opzioni mirate ad alleviare il dolore a breve termine, come la pressione manuale e il massaggio dell'area dolorosa, il dry needling, il calore e il rotolamento con un foam roller o una pallina da tennis.
Un'altra opzione a breve termine è l'allungamento dei muscoli glutei profondi. Ecco 2 allungamenti da provare a casa:
- Stiramento standard del piriforme in posizione seduta o supina
- Pose yoga
Sebbene siano tutti "opzionali", il nostro consiglio per alleviare il dolore a breve termine è quello di diminuire le attività che aggravano il dolore ai glutei.
Evitate di stare seduti o in piedi a lungo e cercate di cambiare posizione il più spesso possibile, perché i nostri muscoli non amano le posizioni statiche. Sedersi su un cuscino ben imbottito può rendere la seduta un po' più sopportabile e avere un cuscino tra le gambe quando si è a letto può ridurre lo stiramento prolungato dei muscoli glutei.
Se correre o camminare è doloroso, ridurre temporaneamente il volume della corsa o della camminata a livelli tollerabili.
Come già detto in altri video, l'unica vera soluzione a lungo termine per i dolori muscolari è un programma di esercizi progressivo che si rivolge all'area dolorosa. Per tutti gli esercizi, accertarsi che i livelli di dolore siano tollerabili durante il programma. Se il dolore aumenta in seguito, accertarsi che si risolva entro 24 ore. In caso contrario, provare esercizi più semplici o diminuire il numero di serie e ripetizioni.
Ecco un esempio di programma di esercizi progressivo che parte da esercizi facili per arrivare a esercizi più avanzati:
- Gusci di vongola 🡪 Aggiungere bande di resistenza 🡪 Guscio di vongola laterale
- Idranti in posizione seduta 🡪 quadrupede🡪 in piedi con fascia di resistenza
- Ponti per i glutei 🡪 a 1 gamba
- Calci di cavallo
Se questi esercizi sono tollerabili, si può passare a esercizi più pesanti e globali, come ad esempio
- Abduzione laterale in posizione distesa con la palla contro la parete (vedi sopra)
- Prese per le gambe
- Squat
- Spinte dell'anca
Ok, questo era il nostro video sul "dolore al sedere" e sul perché non si tratta di sindrome del piriforme nel 99% dei casi. La maggior parte dei casi può essere trattata efficacemente con un programma di rafforzamento progressivo. Provatelo con i vostri pazienti e fateci sapere se funziona anche per voi come per noi!
Come sempre, grazie mille per la lettura!
Kai
Riferimenti
