Studio di caso
Kevin è un corridore di 48 anni, che ha completato più maratone negli ultimi dieci anni. Da 8 mesi, ha sviluppato un vago dolore al basso addome e all'inguine e anche un dolore davanti al bacino, iniziato durante l'allenamento per un'ultramaratona. I risultati della diagnostica per immagini hanno confermato la diagnosi di osteite pubica e le sue condizioni non sono migliorate nonostante la riabilitazione estensiva, la terapia dei tessuti molli, gli ausili come la terapia compressiva, ecc.
Come si gestisce un paziente come Kevin?
Che cos'è l'osteite pubica?
L'osteite pubica è una sindrome da uso eccessivo, non infettiva e infiammatoria, che colpisce la sinfisi pubica e i tessuti molli circostanti, come la muscolatura e la fascia, soprattutto nei soggetti che partecipano ad attività atletiche impegnative. Può anche verificarsi nelle donne dopo il parto o in seguito ad alcuni interventi chirurgici all'addome inferiore. È stata descritta per la prima volta da Beer, un urologo, nel 1924, come complicanza di operazioni sovrapubiche.
Gli atleti che sviluppano l'osteite pubica praticano tipicamente sport che producono forze di torsione/taglio sul bacino, come il calcio, il rugby, l'hockey su ghiaccio e il football americano. Spesso questa condizione è accompagnata da patologie concomitanti, tra cui disfunzione dell'articolazione sacroiliaca, pubalgia atletica (ernia sportiva), impingement femoro-acetabolare (FAI), tendinopatia degli adduttori e debolezza del core e dei muscoli stabilizzatori pelvici(Beatty 2012).
Spesso il dolore da osteite richiede più di 12 mesi per risolversi ed è una causa significativa di disabilità nella popolazione atletica(Morelli & Weaver 2005). Se non viene gestita adeguatamente, questa condizione può portare all'interruzione prematura della carriera atletica.
Fisiopatologia
Si ritiene che l'osteite pubica sia una lesione da stress delle ossa pubiche peri-sinfisarie secondaria a una maggiore sollecitazione della pelvi anteriore(Hiti et al. 2011). Le biopsie ossee del ramus pubico superiore nei pazienti hanno mostrato la formazione di nuovo tessuto osseo, osteoblasti e neovascolarizzazione, con assenza di cellule infiammatorie e nessun segno di osteonecrosi, il che è coerente con una lesione da stress osseo(Verall et al. 2008). Tuttavia, esistono anche segnalazioni di eziologie infettive e di osteomielite del pube, che possono presentarsi in modo simile(Pham & Scot, 2007).
I casi cronici di osteite pubica (> 6 mesi) possono presentarsi con cambiamenti cistici, sclerosi o allargamento della sinfisi sulle radiografie del bacino AP. Una radiografia AP del bacino in posizione su una gamba (vista Flamingo) può essere utilizzata per valutare l'instabilità pubica associata. L'allargamento (>7 mm) o lo spostamento verticale (>2 mm) indicano un'instabilità a livello della sinfisi pubica(Garras et al. 2008).
Sintomi clinici
Il sintomo più comune dell'osteite pubica è il dolore nella parte anteriore del bacino. Il dolore è spesso centrale, anche se può essere peggiore da un lato rispetto all'altro. Può anche irradiarsi in una coscia o nell'inguine. I disturbi più comuni sono i seguenti:
- Dolore localizzato sulla sinfisi e irradiato verso l'esterno
- Dolore agli adduttori o al basso ventre che poi si localizza nella zona pubica
- Il dolore è esacerbato da attività come la corsa, la rotazione su una gamba, i calci o le spinte per cambiare direzione, nonché dalla posizione sdraiata sul fianco.
- Il dolore si manifesta quando si cammina, si sale le scale, si tossisce o si starnutisce.
- Sensazione di scatto o schiocco quando ci si alza da una posizione seduta o ci si gira nel letto.
- I pazienti presenteranno una sensibilità puntiforme alla palpazione direttamente sopra la sinfisi pubica.
Tra gli esami fisici specifici che possono provocare il classico dolore vi sono il test della "molla pubica" e il test della "compressione laterale", come mostrato nella Tabella 1. Un dato positivo è il dolore riprodotto in corrispondenza della sinfisi pubica durante la manovra di provocazione.
Tabella 1 (Esami fisici nell'osteite pubica)
Diagnosi differenziale
Le cause del dolore inguinale nei corridori sono molteplici, tra cui l'ernia inguinale, la frattura da stress del ramo pubico, la malattia intra-articolare dell'anca, la malattia genitourinaria e l'osteomielite. Una diagnosi differenziale fondamentale per il dolore all'inguine è l'ernia da sport (detta anche inguine di Gilmore, pubalgia atletica o disturbo dell'inguine). Il termine "ernia sportiva" ha guadagnato un'ampia accettazione nella popolazione generale a causa del suo uso comune nei media per descrivere il dolore cronico all'inguine negli atleti. Tuttavia, "ernia da sport" è un termine fuorviante, poiché non si tratta di una vera e propria ernia ma di una lesione del muscolo centrale e indica un difetto dei tessuti molli della parete addominale posteriore e il dolore che lo accompagna. In genere sono coinvolti i tendini dei muscoli obliqui, il tendine congiunto o la fascia trasversale. Per riprodurre il dolore dell'ernia da sport, il paziente deve eseguire un addominale con resistenza, in posizione prona, mentre l'esaminatore palpa l'inserzione del retto addominale.
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Imaging
Le radiografie dei pazienti con osteite pubica mostrano tipicamente una sinfisi pubica irregolare con bordi ossei sclerotici (spessi) ed evidenze di infiammazione cronica. Un esame di risonanza magnetica non è solitamente necessario per la diagnosi, ma mostrerà l'infiammazione dell'articolazione e dell'osso circostante.
Strategie di gestione
La diagnosi e la gestione precoce sono importanti, in quanto questa lesione può comportare un alto grado di disabilità e l'interruzione dell'attività sportiva. Il trattamento iniziale è conservativo con riposo relativo, modifica dell'attività, programma di carico progressivo e terapia sistemica con farmaci antinfiammatori non steroidei per alleviare il dolore.
Programma di riabilitazione (carico progressivo)
Gli esercizi per il core e la lombopelvica e il rafforzamento progressivo degli adduttori sono componenti fondamentali del programma di riabilitazione. Nei casi di disfunzione concomitante del pavimento pelvico, può essere presa in considerazione anche la terapia del pavimento pelvico. L'uso di pantaloncini compressivi può essere utile in alcuni pazienti per controllare il dolore.
Onde d'urto focalizzate per la rigenerazione ossea
Le onde d'urto focalizzate sono una modalità di trattamento ben consolidata per le lesioni da stress osseo(Moretti et al. 2009). In un recente RCT, è stato dimostrato che le onde d'urto focalizzate hanno ridotto significativamente il dolore negli atleti affetti da osteite pubica e hanno consentito il ritorno al gioco entro 3 mesi dall'infortunio(Schoberl et al. 2017).
Per saperne di più sull'applicazione delle onde d'urto nella popolazione clinica, cliccare QUI.
Terapia iniettiva per alleviare il dolore
Nei casi cronici che non rispondono alla riabilitazione o alle onde d'urto FOCUS, la terapia iniettiva, come i corticosteroidi e la proloterapia, potrebbe essere utile per alleviare il dolore(Choi et al. 2011).
La chirurgia come ultima spiaggia
In letteratura sono state descritte diverse procedure chirurgiche, che vanno dal semplice sbrigliamento alla fusione dell'articolazione sinfisaria. La maggior parte degli interventi chirurgici sono considerati procedure di salvataggio con efficacia limitata e sono riservati esclusivamente ai casi più recalcitranti.
Per ulteriori informazioni, guardate questo podcast con Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Dolore all'osso pubico nei corridori):
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Grazie mille per la lettura!
Salute,
Benoy
Riferimenti
Beatty, T. (2012). Osteite pubica negli atleti. Rapporti attuali di medicina sportiva, 11(2), 96-98.
