I test speciali ortopedici non sono così speciali! Ecco come usarli...

Ultimamente siamo stati accusati (ingiustamente) da un noto fisioterapista sui social media di "promuovere chiaramente i test speciali ortopedici". E sì, per uno spettatore esterno potrebbe sembrare così, visto che il nostro canale YouTube presenta sostanzialmente tutti i test ortopedici in circolazione. In questo blog spiegheremo la nostra posizione sui test speciali ortopedici, il senso e il non senso, e come utilizzarli effettivamente nella pratica!

Se preferite guardare invece di leggere, potete anche dare un'occhiata al video su cui si basa questo post, che abbiamo già pubblicato nel 2019:

Come è iniziato tutto

Andreas e io abbiamo avviato il nostro canale YouTube nel 2013, quando eravamo studenti del secondo anno. L'obiettivo iniziale era quello di aiutare gli studenti del primo anno a esercitarsi nella valutazione ortopedica, fornendo loro video di alta qualità che coprissero i contenuti che avevamo esercitato con loro durante le sessioni di tutoraggio. Ovviamente non avevamo molta esperienza, ma dato che quasi tutti gli esami ortopedici sono descritti meticolosamente in articoli scientifici, abbiamo potuto basare il nostro contenuto video sulla letteratura.

Non sapevamo che il nostro canale sarebbe esploso in un tempo così rapido e che saremmo diventati famosi come i "ragazzi del test". Con l'aumentare dell'esperienza e delle conoscenze siamo diventati sempre più consapevoli dei limiti dei "potenti" test speciali. Allo stesso tempo, la nostra missione è stata quella di creare un archivio completo di tutti i test ortopedici per i seguenti motivi:

1. Gli studenti di fisioterapia (e di altre professioni) di tutto il mondo devono impararle e praticarle e noi vogliamo fornire loro una fonte affidabile.
2. Coprendo tutti i test ortopedici, possiamo fornire dati sulle proprietà diagnostiche di ciascun test (all'inizio dei nostri video) e spiegare il valore di ciascun test nella pratica clinica. In questo modo possiamo aumentare la consapevolezza dell'utilità e dei limiti di ciascun test.

Quanto sono validi i test speciali?

Nel nostro e-book abbiamo pubblicato oltre 300 diversi test fisici ortopedici o "test speciali". Tuttavia, la maggior parte di questi test non sono così speciali ed è bene parlare anche dei loro limiti. Potrebbe essere una sorpresa per voi, ma Andreas e io personalmente non usiamo molti test fisici nella pratica, ma ne parleremo tra poco.

Se analizziamo il valore clinico di questi test, ne abbiamo etichettati quasi due terzi come deboli o sconosciuti. Solo il 7% di tutti i test ha ricevuto un valore elevato come test a sé stante. I nostri colleghi Chad Cook ed Eric Hegedus sono giunti a una conclusione un po' più severa e hanno scoperto che solo il 4% dei test che hanno valutato ha un'elevata utilità clinica.
Poiché molti follower ce lo hanno chiesto, abbiamo creato una playlist su YouTube con test ad alto valore clinico.

Allora perché la maggior parte dei test ha un rendimento così basso? Nella maggior parte dei casi, i test speciali non sono abbastanza specifici da provocare una sola struttura. Nel test della lattina vuota, ad esempio, altri 8 muscoli sono attivi quanto il sovraspinato(Boettcher et al. 2009). Quindi, quando il dolore è provocato, il test non dice necessariamente quale sia la fonte, perché potrebbe essere uno qualsiasi dei muscoli attivati. Oltre al fatto che molti test non sono stati valutati per quanto riguarda l'affidabilità o l'accuratezza, molti studi sull'accuratezza contengono un elevato rischio di bias. Nella maggior parte dei casi, il problema è che il gold standard era insufficiente o che gli studi sono stati condotti in modo retrospettivo, come affermato da Cook et al. (2017).

I test speciali sono inutili?

Se siete attivi sui social media, avrete probabilmente visto che i test ortopedici vengono demonizzati ed etichettati come inutili. Come nel caso della terapia manuale, il pendolo ha oscillato completamente nella direzione opposta. Il problema che riscontriamo con i test speciali (così come con la terapia manuale) è che le aspettative degli studenti e degli operatori sanitari nei confronti dei test ortopedici non sono realistiche. Queste aspettative potrebbero derivare dal modo in cui ci sono stati insegnati questi test a scuola: "Si esegue il test di McMurray e, se è positivo, il paziente ha una lacerazione del menisco". Nei primi giorni di scuola, l'attenzione si concentra sull'apprendimento della corretta esecuzione di questi test e non tanto sull'interpretazione dei risultati dei test alla luce degli studi diagnostici, tra cui sensibilità, specificità, rapporti di verosimiglianza e così via. Queste cose vengono spesso trattate più avanti nella carriera formativa di un fisioterapista (nel nostro caso nel Master) e siamo onesti: la maggior parte dei terapisti odia le statistiche! (Se lo fate, ma volete saperne di più sulle statistiche, date un'occhiata a questo post del blog).
La diagnosi è un processo così complesso, quindi perché ci aspettiamo che un test speciale ci dia tutte le risposte? Non ha senso, eppure questo è lo standard con cui abbiamo confrontato i test speciali. Se così fosse, i pazienti potrebbero semplicemente andare online, guardare i nostri video su YouTube e fare la diagnosi da soli (cosa che purtroppo accade).

In sostanza, i test speciali non sono diversi da una domanda posta durante l'anamnesi del paziente. È un pezzo del puzzle che vi guida verso o lontano da una certa ipotesi. Come alcune domande, alcuni test possono avere un'influenza maggiore di altri.

Il processo diagnostico

Quindi, come utilizzare i test speciali nella pratica e cosa fare noi stessi?
Innanzitutto, va detto che c'è e ci sarà sempre un certo grado di incertezza nelle diagnosi mediche che dovrete imparare a gestire durante la vostra carriera di medici. Simpkin et al. (2016) hanno scritto un ottimo articolo su questo dilemma. Quindi, sebbene i pazienti desiderino sempre una diagnosi certa, spesso non è possibile e talvolta non è nemmeno necessaria su base strutturale.

All'inizio del processo diagnostico, i dati epidemiologici possono essere estremamente utili per orientarsi in una certa direzione. Ad esempio, la tendinopatia rotulea è una patologia prevalente quasi esclusivamente nei giovani uomini che saltano, mentre la tendinopatia glutea si riscontra quasi solo nelle donne anziane sedentarie. La conoscenza dell'epidemiologia può quindi essere molto utile, ed è per questo che abbiamo incluso ricerche epidemiologiche per ogni patologia che trattiamo nel nostro corso online.
In un secondo momento, i segni e i sintomi richiesti specificamente durante l'anamnesi renderanno più o meno probabile una determinata diagnosi. Se, ad esempio, un paziente riferisce un suono schioccante e un immediato gonfiore al ginocchio entro 1 ora con emartrosi dopo un movimento di rotazione in una partita di calcio o di basket, la possibilità che abbia subito una lacerazione del legamento crociato anteriore diventa molto più probabile.

Come utilizzare effettivamente i test speciali ortopedici

Solo come ultimo passo si cercherebbe di escludere o confermare la diagnosi con 1 o più test speciali di valore almeno moderato. Se seguiamo le raccomandazioni di Sackett et al. (2000), i test speciali di solito non aggiungono molto valore se si è quasi certi di una diagnosi - diciamo intorno all'80% - o certi dell'assenza della diagnosi - diciamo il 20% o meno. In questi casi, spesso non è più necessario eseguire i test. Questo dato dipende ovviamente dalla patologia sospettata ed è molto più basso nelle patologie gravi che si desidera escludere con un test di screening.

Quindi l'intero processo che parte dalla conoscenza dei dati epidemiologici, della storia del paziente e dei test speciali può essere visto come un filtro che elimina diverse ipotesi in ogni fase, finché non rimane un'ipotesi principale di ICD ed eventualmente un'altra concorrente meno probabile. Se si finisce per dover eseguire esami speciali per 5 diverse patologie, è necessario lavorare sulle proprie conoscenze in materia di epidemiologia o di segni e sintomi di diverse condizioni, in modo da poter filtrare prima nel processo.

Quindi, tutto ciò che questi test speciali fanno e a cui dovrebbero servire alla fine del processo diagnostico è rendere più o meno probabile l'ipotesi di un ICD. Anche il miglior test è probabilmente inutile senza un approfondito processo di ragionamento clinico, per questo l'autodiagnosi basata su un paio di test non è utile e i pazienti che guardano questo video dovrebbero rivolgersi a un fisioterapista locale o contattare il nostro partner Arjan Elshof di yourphysio.online.
Più un test è accurato, maggiore è l'impatto che ha sulla probabilità o, in altre parole, migliore è la possibilità di confermare o escludere la condizione. Per questo motivo, è fondamentale conoscere le caratteristiche e le specifiche e, ancor meglio, gli indici di probabilità dei test che si utilizzano. Come abbiamo detto, solo alcuni test hanno un'elevata accuratezza, quindi è consigliabile fare uso di gruppi di test piuttosto che di test singoli.
Un'ultima cosa: Non concentrarti solo sulle ipotesi a livello di ICD o di patologia, ma crea anche ipotesi per valutare i fattori modificabili a livello funzionale, psicosociale o ambientale come indicato nel modello ICF... pensa al modulo RPS. Ad esempio, una diagnosi ICD di OA dell'anca non guida direttamente la decisione di trattamento, ma piuttosto la valutazione della paura di muoversi, della diminuzione della forza di abduzione dell'anca, dell'estensione passiva dell'anca e dell'equilibrio compromesso.

Fisioterapia ortopedica degli arti superiori e inferiori

Aumenta la tua conoscenza e le tue abilità dei 23 più comuni ortopedici degli arti superiori e inferiori

Conclusione

Per riassumere: Le aspettative sui test ortopedici non sono realistiche. La maggior parte dei test speciali non sono affatto speciali e sono piuttosto deboli test di provocazione. Hanno il loro posto, ma la conoscenza dell'epidemiologia e una buona anamnesi del paziente sono molto più importanti nella maggior parte dei casi.
Grazie mille per aver letto!

Kai