Introduzione
La lombalgia è una delle principali cause di disabilità in tutto il mondo. Sebbene la maggior parte degli episodi di lombalgia abbia una buona prognosi, con miglioramenti importanti nelle prime 6-12 settimane, il carattere ricorrente può essere piuttosto frustrante per i pazienti. Dato che la lombalgia può essere ricorrente, i pazienti spesso pensano che la loro schiena sia debole o vulnerabile e possono evitare certe attività per evitare ciò che pensano li esponga al rischio di un altro episodio. In questo modo adottano alcune strategie di coping disadattive che possono predisporre a episodi ricorrenti.
Prevenzione secondaria
È possibile prevenire la lombalgia in una popolazione che ha avuto un episodio precedente? Nel 2016, una revisione sistematica di Steffens et al. ha rilevato che l'esercizio fisico, se combinato con l'educazione, è efficace nel ridurre il rischio di un futuro episodio di lombalgia con un rischio relativo di 0,55 (95% CI 0,41-0,73). Altri interventi sono risultati inefficaci o privi di prove. È importante notare che sono stati inclusi soggetti che non soffrivano di lombalgia al momento dell'inclusione nello studio. Tuttavia, come accennato in precedenza, il carattere ricorrente della condizione rende importante studiare come prevenire il passaggio dalla lombalgia acuta alla condizione cronica.
In una recente revisione sistematica e meta-analisi di de Campos et al. (2020) si è cercato di capire se esistono strategie preventive per ridurre l'impatto futuro della lombalgia. Hanno concluso con prove di qualità moderata che l'esercizio fisico è in grado di prevenire l'intensità del dolore lombare futuro (MD -4,50; 95% CI -7,26 a -1,74) nel breve termine. Quando l'esercizio fisico è stato combinato con l'educazione, è interessante notare che non sono stati riscontrati effetti preventivi a breve e lungo termine per l'intensità del dolore lombare e nemmeno per la disabilità a breve termine. Tuttavia, le prove di qualità moderata hanno dimostrato che l'educazione e l'esercizio fisico sono efficaci nel ridurre la disabilità futura (MD -6,28; 95% CI -9,51 - -3,06). La sola educazione non è stata efficace nel prevenire la disabilità futura e l'intensità del dolore nel follow-up a breve e lungo termine.
Prove di qualità moderata basate su tre studi (612 partecipanti) indicano che l'esercizio fisico da solo può ridurre l'intensità futura del LBP (MD -4,50; 95% CI -7,26 - -1,74) al follow-up a breve termine.
Trattamento della LBP: efficacia delle attività aerobiche come camminare/correre
Probabilmente conosci il consiglio di rimanere attivi nonostante la lombalgia. Ma un'attività fisica regolare come camminare, correre, andare in bicicletta o nuotare può aiutare a guarire dalla lombalgia? Pocovi et al. (2021) hanno analizzato questo aspetto e hanno scoperto che gli interventi alternativi come gli esercizi di stabilizzazione, la fisioterapia e l'esercizio fisico generale erano più efficaci nel ridurre l'intensità del dolore a breve termine (SMD 0,81; 95% CI 0,28 - 1,34; I2 91%) e a medio termine (SMD 0,80; 95% CI 0,10 - 1,49; I2 94%) rispetto alla corsa o alla camminata. Questi effetti portano a riduzioni di circa 14 punti su una scala numerica di valutazione del dolore da 0 a 100. Entrambi si basavano su prove a bassa certezza.
Considerando la disabilità, sono stati riscontrati effetti simili a favore degli interventi alternativi. A breve termine, le prove ad alta certezza hanno rilevato un piccolo effetto (SMD 0,22; 95% CI da 0,06 a 0,38; I2 0%) corrispondente a una diminuzione di 3,8 punti sulla scala di disabilità 0-100 Oswestry. In modo simile, nel medio termine è stato osservato un piccolo effetto (SMD 0,28; 95% CI 0,05 - 0,51; I2 25%) che ha portato a una riduzione di 4,1 punti a favore degli interventi alternativi.
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Cosa risponderai al tuo paziente se ti chiederà un parere su questi esercizi aerobici? Ok, gli effetti sembrano essere piccoli ma comunque possono essere un passo importante per attivare il paziente ed evitare che eviti le attività. L'indagine ha anche confrontato l'efficacia di queste modalità di esercizio aerobico rispetto a nessun intervento o a interventi minimi per la lombalgia e le prove ad alta certezza hanno concluso che l'esercizio fisico era più efficace di un trattamento minimo o di nessun trattamento per la lombalgia nel breve termine con una piccola dimensione dell'effetto (SMD -0,23; 95% CI -0,35 a -0,10; I2 0%) equivalente a una riduzione di 4,4 punti sulla scala di valutazione del dolore 0-100. Questi effetti si sono mantenuti nel medio termine (SMD 0,26; 95% CI da -0,40 a -0,13; I2 0%), equivalenti a una differenza media stimata di 5,7 punti sulla scala di valutazione del dolore 0-100. Gli stessi risultati sono stati osservati per la disabilità a breve termine: camminare e correre sono stati più efficaci nel ridurre la disabilità rispetto a nessun intervento o a interventi minimi, con una differenza media (SMD 0,26; 95% CI da -0,40 a -0,13; I2 0%) corrispondente a 2,3 punti di cambiamento sulla scala di disabilità 0-100 Oswestry.
Sembra che, considerando le piccole differenze tra la camminata o la corsa e gli interventi alternativi, si possano consigliare entrambi in base a ciò che corrisponde alle preferenze e alle possibilità del paziente che si ha di fronte. Se consideriamo uno studio in particolare che è stato incluso in questa meta-analisi (Shnayderman et al., 2013), sia l'allenamento della forza che la camminata sono risultati efficaci nel ridurre i sintomi, la disabilità e l'evitamento della paura e nell'aumentare la distanza percorsa a piedi e la resistenza muscolare. Ovviamente, il gruppo di allenamento della forza ha ottenuto miglioramenti maggiori nella resistenza muscolare e gli interventi di camminata hanno aumentato la distanza percorsa, ma le differenze tra i gruppi di allenamento della camminata e della forza non sono state significative ed entrambi hanno portato a miglioramenti positivi.
E per quanto riguarda la lombalgia negli atleti?
Le somiglianze con gli studi sopra citati si riscontrano quando si esaminano gli atleti in particolare. La revisione sistematica con meta-analisi di Thornton et al. nel 2021 ha riscontrato che tutti gli approcci all'esercizio fisico sono efficaci nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità negli atleti con lombalgia. Anche in questo caso, qualsiasi tipo di esercizio sembra essere migliore del riposo e l'esercizio mirato, dinamico e funzionale (specifico per lo sport) può essere il più utile in questo specifico gruppo di pazienti. Non ci sono prove sufficienti a sostegno della terapia manuale (massaggio e manipolazione spinale) come intervento autonomo per la gestione del dolore lombare negli atleti.
E le opzioni di trattamento invasivo?
Quando si lavora con persone che soffrono di lombalgia, può capitare che ci si chieda se l'intervento chirurgico possa essere d'aiuto. Forse hanno sentito dire da qualcuno che l'intervento chirurgico potrebbe curare il loro mal di schiena. La fusione lombare è uno degli interventi più comunemente eseguiti per la malattia degenerativa del disco nella colonna vertebrale lombare. La meta-analisi di Xu et al. (2020) ha concluso che l'intervento di fusione nei pazienti con malattia degenerativa del disco non era migliore del trattamento non chirurgico in termini di dolore e disabilità sia a breve che a lungo termine. Inoltre, considerando le possibili complicazioni che possono insorgere e i criteri poco rigorosi utilizzati per l'arruolamento dei pazienti negli RCT, sembra più sicuro raccomandare la fusione solo in pazienti rigorosamente selezionati.
Messaggi chiave da portare a casa
- Le evidenze di bassa o alta certezza indicano che camminare/correre è stato meno efficace rispetto ai trattamenti alternativi nel ridurre il dolore e la disabilità, ma queste differenze erano relativamente piccole.
- Quando la camminata/corsa è stata confrontata con un intervento minimo o nessun intervento, le prove ad alta certezza hanno rilevato che la camminata/corsa era leggermente più efficace per ridurre il dolore in tutti i punti temporali e la disabilità nel breve termine.
- Scegliere il tipo di intervento in base alle preferenze e alle possibilità del paziente. Ricorda che essere attivi e fare attività fisica è meglio che non fare nulla, indipendentemente dal tipo di attività scelta!
Riferimenti
Shnayderman I, Katz-Leurer M. Un programma di camminata aerobica rispetto a un programma di rafforzamento muscolare per la lombalgia cronica: uno studio randomizzato controllato. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
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Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Trattamento della lombalgia negli atleti: una revisione sistematica con meta-analisi. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
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Infografica basata sulle linee guida di pratica clinica di George et al. intitolata "Interventi per la gestione della lombalgia acuta e cronica": Revisione 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Illustrazioni di Jeanne Robertson.
