"L'esercizio fisico deve essere doloroso o no?". Si tratta di una domanda molto diffusa sia tra i fisioterapisti che tra i pazienti, che è ancora oggetto di un ampio dibattito. Infatti, sebbene l'esercizio fisico sia un trattamento di provata efficacia per il dolore cronico alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori, il livello di dolore durante l'esercizio non è ancora chiaro.
Modello di monitoraggio del dolore
Durante l'esercizio fisico viene spesso utilizzato un modello di monitoraggio del dolore che descrive una scala da 0 a 10, dove 0 indica "nessun dolore" e 10 indica "il peggior dolore immaginabile"(Thomee et al. 1997). Un dolore compreso tra 0 e 2 è considerato "sicuro", tra 2 e 5 è "accettabile" e oltre 5 è "ad alto rischio". Inoltre, il dolore può arrivare a 5 dopo l'esercizio, ma deve diminuire entro il mattino successivo. Si tratta di linee guida generali che sono state applicate nella pratica clinica, negli studi e con diverse indicazioni nella riabilitazione della spalla(Holmgren et al. 2012, Maenhout et al. 2012, Valles-Carrascocsa et al. 2018).
Qual è la pratica attuale dei fisioterapisti nella riabilitazione della spalla?
La mancanza di chiare linee guida basate sull'evidenza si riflette anche sull'attuale pratica clinica. Diverse indagini sulla gestione fisioterapica del dolore subacromiale della spalla sono state condotte in 4 diversi Paesi (Regno Unito, Belgio, Paesi Bassi e Italia)(Bury et al. 2018, Pieters et al. 2019, Brindisino et al. 2018) e hanno mostrato risultati variabili sulle istruzioni relative al dolore durante l'esercizio. La maggior parte dei fisioterapisti ha indicato ai propri pazienti di non avere alcun dolore o almeno di non avere un disagio più che accettabile. Gli esperti del settore hanno recentemente suggerito di utilizzare diversi tipi di esercizi in base all'accettabilità dei sintomi, purché siano in grado di sfidare sufficientemente la debolezza e di allenare alla fatica (Littlewood et al. 2019).
Ferire ≠ Danneggiare
I fisioterapisti di solito non incoraggiano i pazienti ad allenarsi con il dolore. Tuttavia, non esiste una solida base scientifica per questa paura di "esercitarsi nel dolore". In effetti, considerando il principio secondo cui "male non equivale a danno", una recente revisione sistematica mette in discussione questa convinzione e suggerisce che gli esercizi dolorosi sono più benefici a breve termine rispetto a quelli senza dolore nel dolore muscoloscheletrico cronico(Smith et al. 2017). Considerando che il dolore non sempre corrisponde a un danno tissutale (come una lacerazione o una degenerazione tendinea), altri fattori come la paura del movimento e la sensibilizzazione centrale possono svolgere un ruolo importante nello sviluppo o nel mantenimento del dolore. Se gli esercizi dolorosi sono consentiti con adeguate "indicazioni di sicurezza", il fisioterapista può ridurre gradualmente la percezione di minaccia del movimento doloroso(Smith et al. 2018). Se la spalla è considerata "de-condizionata" e lo scopo è quello di rafforzare i muscoli della spalla, i pazienti ripensano e rimodulano sotto la guida del fisioterapista curante.
Una recente revisione sistematica suggerisce che gli esercizi dolorosi sono più benefici a breve termine rispetto agli esercizi senza dolore nel dolore muscoloscheletrico cronico.
Nessun dolore, nessun guadagno?
Dalla letteratura sappiamo che gli esercizi dolorosi hanno di solito carichi o dosi di esercizi (serie e ripetizioni) più elevati. Sappiamo anche che carichi o dosi maggiori possono dare benefici superiori. Quindi, un programma di esercizi dolorosi è meglio di esercizi senza dolore? I carichi più elevati sono in grado di sfidare il paziente in modo tale da fargli acquisire forza e diminuire il dolore? È possibile fare esercizio fisico in presenza di dolore e, in caso affermativo, quali esercizi devono essere prescritti?
DOLORE ALLA SPALLA CORRELATO ALLA CUFFIA DEI ROTATORI: SEPARARE I FATTI DALLA FINZIONE
È ora di smetterla con i trattamenti insensati per il dolore alla spalla e di iniziare a fornire cure basate sull'evidenza
All'Università di Anversa, in Belgio, stiamo cercando di rispondere a queste importanti domande cliniche. Abbiamo già condotto uno studio di fattibilità sull'esercizio del dolore in 12 pazienti con dolore alla spalla con 4 esercizi dolorosi individualizzati (il dolore variava tra 4 e 7/10 durante l'esercizio). I risultati preliminari hanno mostrato che la maggior parte dei pazienti è riuscita ad allenarsi al dolore, ma per alcuni 9 settimane consecutive è stato troppo. Tuttavia, nel complesso, l'aumento dei carichi con una progressione personalizzata ha migliorato i sintomi e aumentato la funzionalità. Risultati più precisi su questo studio di fattibilità e sul grande studio randomizzato controllato saranno pubblicati a breve.
Riferimenti
