La tendinopatia laterale del gomito, comunemente nota come gomito del tennista, è una patologia diffusa che colpisce i soggetti impegnati in movimenti ripetitivi del braccio. È caratterizzata da dolore e tenerezza nella parte esterna del gomito, spesso dovuti a un uso eccessivo o a uno stiramento del tendine estensore comune. Questa condizione può avere un impatto significativo sulla capacità di svolgere le attività quotidiane e di praticare sport, in particolare quelli che comportano la presa o l'estensione del polso. In un recente podcast con la fisioterapista muscoloscheletrica Dr. Leanne Bisset, sono state esplorate le strategie chiave per la valutazione, il trattamento e la riabilitazione della tendinopatia laterale del gomito. Questo post sintetizza le sue intuizioni, offrendo una panoramica completa per gli operatori o i soggetti affetti da questa patologia che desiderano migliorarne la comprensione e la gestione.
Fattori di rischio per la tendinopatia laterale del gomito
La tendinopatia laterale del gomito è una patologia che colpisce molti individui, in particolare quelli che si dedicano a movimenti ripetitivi del braccio o ad attività faticose. Sebbene sia comunemente associata agli atleti, questa condizione può verificarsi in tutti coloro che svolgono attività quotidiane che sollecitano i tendini dell'avambraccio. Comprendendo i principali fattori di rischio, è possibile adottare misure proattive per identificare e affrontare efficacemente la condizione.
L'età come fattore di contribuzione
L'età gioca un ruolo importante nella tendinopatia laterale del gomito: la condizione si verifica più frequentemente nei soggetti di età superiore ai 40 anni. Le alterazioni degenerative dei tendini, che aumentano naturalmente con l'età, sono un fattore determinante. Tuttavia, questo non significa che i soggetti più giovani siano immuni da questa patologia: è semplicemente molto meno comune nei soggetti di età inferiore ai 40 anni e molto rara nei soggetti di età pari o inferiore ai 20 anni.
Pertanto, nei pazienti più giovani, i sintomi che ricordano la tendinopatia laterale del gomito dovrebbero indurre a considerare attentamente altre potenziali cause. In alcuni casi, un trauma acuto può provocare danni ai tendini, ai legamenti o ad aree più estese che simulano la patologia. Pertanto, se un paziente di 20 anni presenta dei sintomi, è essenziale un interrogatorio approfondito e una diagnosi differenziale per determinare la causa sottostante.
Il ruolo delle sollecitazioni ripetitive
Lo sforzo ripetitivo è uno dei principali responsabili della tendinopatia laterale del gomito. Le attività che comportano una presa ripetitiva, in particolare con il polso esteso e pronato, sollecitano notevolmente i tendini estensori dell'avambraccio. Con il tempo, questo può portare a microtarsie, lesioni da uso eccessivo e degenerazione dei tendini.
I lavoratori manuali, gli impiegati e gli atleti sportivi sono particolarmente a rischio a causa della natura ripetitiva dei loro compiti. Ad esempio:
- I lavoratori manuali svolgono spesso mansioni che richiedono una presa o un sollevamento energici, che sollecitano ampiamente i tendini.
Gli atleti che praticano sport come il tennis, il golf o lo squash sono spesso impegnati in movimenti ripetitivi delle braccia, che aumentano il rischio di sviluppare la patologia, soprattutto quando le tecniche o le attrezzature non sono ottimali.
Intervenendo sui fattori biomeccanici, come la dimensione dell'impugnatura della racchetta o la postura di sollevamento, è possibile ridurre la probabilità di lesioni da sovraccarico e aiutare i pazienti a recuperare in modo più efficace.
Eventi precipitanti: Trauma acuto vs. Trauma acuto. Degenerazione
Sebbene la tendinopatia laterale del gomito sia generalmente associata a un uso eccessivo cronico, un evento precipitante specifico può talvolta scatenare la condizione. Ad esempio, un movimento o una lesione improvvisa e violenta possono causare un danno significativo ai tendini, con conseguente comparsa dei sintomi.
In questi casi, la lesione spesso provoca danni più estesi ai tessuti, come le lacerazioni, rispetto alle graduali alterazioni degenerative tipiche della patologia. L'identificazione di questi eventi attraverso un'attenta interrogazione è essenziale, in quanto possono avere un impatto sulla gravità della condizione e influenzare il piano di trattamento.
Valutazione della potenziale tendinopatia laterale del gomito
La valutazione inizia con un'anamnesi approfondita del paziente e con la comprensione dei meccanismi di lesione e dei fattori scatenanti il dolore specifico. Dopo aver ascoltato attentamente il paziente e aver scartato potenziali segnali di allarme, la valutazione prosegue in genere con la palpazione del gomito, concentrandosi in particolare sull'epicondilo laterale e sulla muscolatura circostante, che comprende i tendini estensori comuni.
Durante la palpazione, i medici esercitano una pressione su queste aree chiedendo al paziente di eseguire movimenti specifici. Questo processo consente di individuare l'esatta localizzazione del dolore e di identificare eventuali relazioni con i tendini coinvolti. Inoltre, il medico deve valutare il range di movimento e le capacità funzionali del paziente per capire l'impatto della patologia sulla sua vita quotidiana e sulle sue attività. La valutazione funzionale può comprendere l'osservazione della capacità del paziente di svolgere compiti che esacerbano i sintomi, come afferrare o sollevare oggetti. Pertanto, capire come il dolore del paziente si correli alle sue attività quotidiane è fondamentale per personalizzare un programma di riabilitazione efficace.
Diagnosi differenziale
Nei casi di tendinopatia laterale del gomito, il dolore è fortemente localizzato all'epicondilo laterale. Una caratteristica fondamentale di questa patologia è che il dolore può essere localizzato direttamente sull'epicondilo laterale e sul primo centimetro del tendine. Se il dolore è strettamente localizzato e non si diffonde, si tratta probabilmente di una tendinopatia isolata. Al contrario, se la presentazione è grave o il paziente riferisce un dolore che si estende alla schiena, al fianco o al dorso dell'avambraccio, è necessario esplorare altre possibilità e il coinvolgimento di altre strutture.
Il LCL è stato coinvolto in soggetti con presentazioni gravi, traumi e in coloro che hanno ricevuto un trattamento con corticosteroidi. Sebbene non sia stata confermata una relazione causale tra le iniezioni di corticosteroidi e il coinvolgimento del LCL, alcune ricerche e speculazioni suggeriscono un possibile collegamento. Il LCL funge da freno primario alle forze di varismo del gomito ed è stato dimostrato che nel 40% dei casi di tendinopatia laterale del gomito vi è un coinvolgimento del LCL. Inoltre, la forza in valgo si verifica in molte attività quotidiane, come il sollevamento di oggetti, soprattutto con il braccio teso. Nelle presentazioni più gravi, il LCL e la testa del radio possono contribuire al dolore, per cui è essenziale includere nella visita un test da sforzo del LCL e della testa del radio.
Test diagnostici
La tendinopatia è in genere semplice da diagnosticare attraverso l'esame clinico. I test specifici che provocano dolore al tendine estensore comune includono:
- Impugnatura in posizione estesa e pronata.
- Estensione resistente del polso (test di Cozen).
- L'estensione del terzo dito, che carica direttamente il carpi radialis brevis (ECRB).
Se questi test producono la risposta dolorosa attesa a livello dell'epicondilo laterale senza altre presentazioni, la diagnosi è coerente con una tendinopatia isolata. Tuttavia, se i modelli di dolore si discostano da questi risultati, è necessario effettuare ulteriori indagini per identificare altre cause.
Affrontare le presentazioni gravi
Inoltre, nell'ambito della valutazione, è necessario considerare l'anamnesi del paziente, compresi i traumi o l'uso di corticosteroidi. Nei casi più gravi di tendinopatia laterale del gomito, soprattutto in quelli con sospetto coinvolgimento del LCL, si deve prendere in considerazione l'esecuzione di test da sforzo del LCL e la verifica della lassità della testa radiale. Si può applicare, ad esempio, il test di riposizionamento su tavolo o il test del cassetto rotatorio posterolaterale.
Trattamento della tendinopatia laterale del gomito
1. Formazione e gestione del carico
La comprensione e la gestione del carico sono fondamentali per il trattamento. In qualità di medici, è necessario educare i pazienti a evitare attività aggravanti, come la presa ripetitiva o l'estensione del polso in posizione pronata. Inoltre, può essere utile incoraggiarli a usare il dolore come guida. Una regola generale è quella di mantenere il dolore durante l'attività a non più di 3-4 su 10, e che si risolva entro mezz'ora o un'ora dopo l'esercizio. Se il dolore persiste o i sintomi peggiorano, questo dovrebbe segnalare la necessità di un adeguamento.
2. Terapia dell'esercizio
L'esercizio fisico ha dimostrato di essere superiore ai trattamenti passivi, anche se non in misura elevata. Tuttavia, questa modalità di trattamento è ancora superiore a qualsiasi altra, in quanto ha la capacità di promuovere la guarigione e la rigenerazione del tessuto tendineo. Individuare il carico adeguato è fondamentale; tuttavia, un sovraccarico porterà alla rottura dei tessuti e all'aggravamento dei sintomi. È importante notare che il dolore deve rimanere al di sotto di un valore NPRS (Numeric Pain Rating Scale) di 3-4 durante e dopo gli esercizi, e che il dolore deve risolversi entro 24 ore, ma idealmente entro un'ora o due.
Carico isometrico
Iniziare con esercizi isometrici mirati agli estensori del polso. Posizionare l'avambraccio pronato sul piano di un tavolo con il polso e la mano che si estendono dal bordo. Iniziate con un carico basso, ad esempio 1-3 kg o meno, e puntate a prese della durata massima di un minuto, ripetute tre volte al giorno. Per ridurre l'attivazione dei flessori delle dita e minimizzare il carico, utilizzare una fascia di resistenza avvolta intorno alla mano. Inoltre, la regolazione della posizione del gomito può modificare lo stress sull'articolazione; ad esempio, l'esecuzione dell'esercizio con il gomito flesso a 90° diminuisce il carico sul gruppo estensore.
La progressione prevede un aumento graduale della resistenza. Per aumentare la sfida, si può sostituire la fascia con un manubrio o una bottiglia d'acqua, che impegnerà anche i muscoli flessori. Un obiettivo realistico è tenere in mano da 1 a 3 kg per alcuni minuti. Per i lavoratori manuali, questo obiettivo può estendersi fino a sette minuti, riflettendo la funzione primaria del gruppo muscolare degli estensori come stabilizzatori di posizione piuttosto che come traslocatori primari.
Progressione
La progressione può essere ottenuta aumentando gradualmente il carico e passando a un approccio più funzionale, a seconda del dolore. Per esempio, un tennista può iniziare a usare la racchetta, concentrandosi su una tecnica corretta e su esercizi che impegnino sia il gomito che la spalla. Questo approccio aiuta a replicare i movimenti specifici dello sport e prepara l'individuo al ritorno all'attività. Per i lavoratori manuali, le cui mansioni comportano spesso movimenti ripetitivi del polso, è opportuno considerare l'implementazione di un programma di esercizi concentrico-eccentrici. Limitare il carico a un massimo di 3 kg per sviluppare in modo sicuro la forza e la resistenza del polso e del gomito.
3. Terapie aggiuntive
Diversi strumenti complementari possono integrare la terapia dell'esercizio fisico per ottimizzare il sollievo dal dolore e sostenere il recupero:
- Registrazione: Tecniche come il metodo a spirale, che sostiene il gomito durante il movimento, possono alleviare il dolore e dare un senso di stabilità. Assicurarsi che l'applicazione sia corretta per evitare irritazioni o fastidi alla pelle.
- Bretelle: I tutori per il gomito possono aiutare a ridurre il dolore nell'area interessata. Tuttavia, i pazienti devono essere istruiti sul loro corretto utilizzo per evitare complicazioni, come la compressione dei nervi.
- Terapia manuale: Gli scivolamenti laterali al gomito possono alleviare il dolore e facilitare la progressione dell'esercizio. Queste scivolate comportano la stabilizzazione dell'omero e l'applicazione di una forza laterale all'ulna.
- Terapia a onde d'urto: Le prove di alto livello suggeriscono che non è utile per la tendinopatia laterale del gomito e può addirittura peggiorare i risultati.
- Dry needling: il dry needling può avere un profilo più favorevole per la gestione del dolore. Sebbene le prove a sostegno del dry needling siano meno solide rispetto ad altre modalità di trattamento, alcuni studi suggeriscono che può aiutare ad alleviare il dolore in alcuni pazienti. L'obiettivo principale del dry needling deve essere la gestione del dolore piuttosto che la stimolazione diretta della riparazione del tendine.
5. Affrontare i fattori che contribuiscono alla tendinopatia laterale del gomito
- Fattori di carico esterni: Per gli atleti, è opportuno rivedere l'attrezzatura, come le dimensioni della racchetta, l'impugnatura o la tensione delle corde. La correzione dei colpi o l'allenamento possono anche ridurre lo stress sul gomito, diminuendo così il rischio di un infortunio ricorrente.
- Considerazioni specifiche per il paziente: Per i soggetti con ipervigilanza o scarsa fiducia nel movimento, è fondamentale creare fiducia e aumentare gradualmente i livelli di attività. Affrontare i fattori psicologici può migliorare significativamente i risultati del recupero.
6. Prognosi e durata del trattamento
Il trattamento dura in genere 6-8 settimane per ottenere risultati ottimali. Le ricerche indicano che i programmi più lunghi con una terapia costante danno risultati migliori rispetto agli interventi più brevi. Se i sintomi persistono oltre questo periodo, è necessario prendere in considerazione una nuova valutazione e un potenziale adeguamento della strategia terapeutica. Ciò può comportare la revisione della diagnosi iniziale, la valutazione dell'aderenza al piano di trattamento o la presa in considerazione di terapie alternative per risolvere eventuali problemi in corso.
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Riferimenti
