L'osteoartrite dell'anca (OA) rimane una delle fonti più comuni di dolore agli arti inferiori e di declino funzionale riscontrate nella fisioterapia muscoloscheletrica. Nonostante la sua prevalenza, persistono variazioni nella pratica, che vanno da un dosaggio incoerente degli esercizi a un eccessivo affidamento a modalità passive o a percorsi di imaging che offrono uno scarso valore clinico.

La linea guida di pratica clinica (CPG) 2025 di Koc et al., pubblicata sul Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, fornisce il primo aggiornamento importante dal 2017 e sintetizza nuove ricerche di alta qualità per guidare la valutazione, la gestione conservativa e il monitoraggio degli esiti per gli adulti con OA dell'anca.

Questo articolo riassume i principali aggiornamenti attraverso la lente di un fisioterapista, evidenziando le implicazioni cliniche di ogni raccomandazione e i cambiamenti rispetto alla linea guida del 2017.

Perché questa linea guida è importante

Sviluppata da un team multidisciplinare che rappresenta la pratica della terapia fisica ortopedica, la terapia manuale, la scienza del movimento, la chirurgia, la formazione degli specializzandi, la ricerca sugli esiti e la metodologia delle linee guida, la CPG 2025 riflette una revisione completa e interdisciplinare delle migliori evidenze attuali.

È importante notare che il processo di revisione ha incluso anche persone affette da osteoartrite dell'anca, le cui intuizioni hanno contribuito al perfezionamento delle raccomandazioni. Inoltre, la linea guida è stata pubblicata per commenti pubblici attraverso l'APTA Orthopedics, consentendo a pazienti, medici e altri stakeholder di fornire feedback che sono stati incorporati nella versione finale prima della pubblicazione.

Spiegazione dei gradi di evidenza

A ogni raccomandazione è stato assegnato un grado di evidenza che indica la forza e la certezza della ricerca a supporto:

• Grado A - Forte evidenza: Supportata da un insieme di ricerche di alta qualità, come studi randomizzati ben disegnati, studi prospettici o revisioni sistematiche, che forniscono una forte fiducia nella raccomandazione.
• Grado B - Evidenza moderata: Supportata da almeno uno studio randomizzato di alta qualità o da più studi moderatamente rigorosi, che rendono la raccomandazione affidabile nella maggior parte delle situazioni cliniche.
• Grado C - Evidenza debole: Supportata da un singolo studio moderatamente rigoroso o da diversi studi di qualità inferiore (ad esempio, disegni retrospettivi o serie di casi), talvolta integrati dal consenso di esperti.
• Grado D - Evidenze contrastanti: Esistono studi di qualità superiore ma non concordano nelle loro conclusioni, richiedendo ai medici di interpretare i risultati nel contesto.
• Grado E - Evidenze teoriche/fondamentali: Basato principalmente sulla scienza di base, sulla ricerca biomeccanica, concettuale o su cadavere piuttosto che su studi clinici.
• Grado F - Opinione degli esperti: Supportato principalmente dall'esperienza clinica e dal consenso del gruppo di sviluppo della linea guida quando mancano le evidenze della ricerca.

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Raccomandazioni cliniche chiave

1. Valutazione e diagnosi

Esame fisico e soggettivo completo:
I medici devono eseguire un'anamnesi e un esame fisico approfonditi per valutare il comportamento dei sintomi, l'irritabilità, l'andatura, il ROM, la forza e le limitazioni funzionali, con test di provocazione (ad esempio, FABER) usati con giudizio.

Criteri diagnostici:
La diagnosi è supportata da:

• Dolore all'anca negli adulti di età superiore ai 50 anni
• Rigidità mattutina <60 minuti
• IR passiva dolorosa e limitata
• IR <24° o ≥15° in meno rispetto al lato controlaterale

Imaging :
Seguire i criteri dell'American College of Radiologia:

• Prima linea: Radiografie AP del bacino e dell'anca
• Se si sospetta una patologia non chiara o extra-articolare: ecografia diagnostica
• RM/TC solo quando radiografie + ultrasuoni non sono diagnostici
  

Set di esami di miglior pratica:
Per standardizzare la valutazione, i medici dovrebbero raccogliere:

• Una misura self-report: WOMAC, HOOS o PROMIS
• Una misura di prestazione: 6MWT, 30 secondi su sedia, TUG o test delle scale
• Disturbi: ROM dell'anca, forza dell'anca (tutti i piani), FABER, NPRS

2. Principi di riabilitazione

Terapia dell'esercizio (grado A): L'intervento primario per l'OA dell'anca. Prescrivere programmi personalizzati di rafforzamento e mobilità, 1-5 sedute a settimana per 5-16 settimane, 30-120 minuti a seduta. La terapia acquatica è efficace per il dolore, il ROM, l'andatura, l'equilibrio e la funzione.

Terapia manuale (grado A): Utilizzare tecniche di mobilizzazione articolare, tra cui la distrazione ad alta forza sull'asse lungo per migliorare il ROM, la distrazione a bassa forza per ridurre il dolore e la mobilizzazione con movimento per ottenere rapidi guadagni funzionali.

Dry Needling (grado A): Consigliato per l'OA dell'anca di grado II-III per miglioramenti a breve termine del dolore, del ROM, della forza e della funzione. Mirate a iliopsoas, retto femorale, TFL e gluteo medio/minimo con una tecnica di fast-in fast-out.

Educazione del paziente (grado B): Includere indicazioni sui principi dell'esercizio fisico, sulla modifica dell'attività, sullo scarico delle articolazioni e sulle strategie di supporto del peso. Nuove evidenze supportano l'addestramento automatizzato via internet alla capacità di affrontare il dolore come coadiuvante.

Allenamento funzionale, dell'andatura e dell'equilibrio (grado C): Fornire una rieducazione alla deambulazione e all'equilibrio basata sulla disabilità e un'istruzione sui dispositivi di assistenza, quando indicato.

Perdita di peso (grado B): Collaborare con i medici/dietisti per ottenere una riduzione del peso corporeo del 5-7,5% per i soggetti con IMC >25-30 kg/m².

3. Modalità complementari

Ultrasuoni terapeutici (declassati - grado D):
Nuove evidenze RCT non mostrano alcun beneficio aggiunto degli ultrasuoni continui, pulsati o combinati rispetto al placebo, invertendo la raccomandazione del 2017.

Bracing (grado F):
Non è un trattamento di prima linea. Può essere preso in considerazione dopo l'insuccesso dell'esercizio fisico e della terapia manuale, in particolare in caso di OA bilaterale che richieda di ruotare o ruotare.

4. Trattamento farmacologico

La linea guida ribadisce i risultati del 2017 su FANS, inibitori della COX-2 e iniezioni di corticosteroidi per alleviare i sintomi, con cautela per quanto riguarda gli effetti collaterali gastrointestinali e le potenziali (ma non confermate) preoccupazioni sulla progressione dell'OA.

5. Progressione

La progressione funzionale deve essere monitorata attraverso:

• Miglioramenti nelle misure di risultato convalidate
• Progressione graduale del carico in base all'irritabilità dei sintomi
• Recupero del ROM e della forza dell'anca
• Prestazioni su test funzionali come la distanza da percorrere a piedi, il salire le scale e lo stare seduti in piedi

Sintesi

La CPG 2025 per l'OA dell'anca rafforza l'enfasi sulla riabilitazione attiva, il carico progressivo, la terapia manuale e il dry needling, affinando i percorsi diagnostici e standardizzando la valutazione. Integra nuove ricerche in più ambiti e chiarisce dove si sono evolute le evidenze dal 2017.

Cambiamenti rispetto alle linee guida del 2017:

• Modifiche alle linee guida 2017:
• Integrazione di nuove evidenze (2016-2023): Sono stati integrati diversi nuovi RCT, revisioni sistematiche e meta-analisi nelle principali aree di intervento.
• Aggiunta della tecnica del dry needling (grado A): Una nuova raccomandazione forte supportata da prove di alta qualità per i miglioramenti a breve termine del dolore, del ROM, della forza e della funzione.
• Aggiornamento del percorso di imaging: Adozione dei criteri ACR per l'uso appropriato di radiografie, ecografie diagnostiche e MRI/CT.
• Set di esami standardizzati "Best Practice": Introduzione di un insieme di misure di esito, test di performance fisica e misure di compromissione per migliorare la coerenza tra i medici.
• Terapia dell'esercizio rafforzata: Nuove meta-analisi rafforzano il rafforzamento progressivo individualizzato e la terapia acquatica, con parametri di dosaggio più chiari.
• Prove di terapia manuale ampliate: Studi recenti chiariscono i benefici della distrazione dell'anca ad alta e a bassa forza e della mobilizzazione con movimento.
• Aggiornamento dell'educazione del paziente: Ora include l'evidenza per l'addestramento automatico via Internet alla capacità di sopportazione del dolore insieme all'esercizio fisico e/o alla terapia manuale.
• Ultrasuoni terapeutici declassati (ora grado D): Un nuovo RCT di alta qualità non dimostra alcun beneficio aggiunto rispetto al placebo, invertendo la precedente raccomandazione a breve termine del 2017.

Limitazioni e conclusioni

Nonostante gli aggiornamenti sostanziali, la linea guida 2025 evidenzia diverse limitazioni in corso. In molte aree di intervento mancano ancora studi di alta qualità, soprattutto per l'allenamento funzionale, la rieducazione al cammino, gli interventi sull'equilibrio e i tutori. L'evidenza per l'educazione del paziente al di là dell'addestramento automatico alla capacità di sopportazione del dolore rimane limitata e la ricerca sugli ultrasuoni terapeutici continua a essere in conflitto. Diverse raccomandazioni rimangono invariate rispetto al 2017 semplicemente perché non sono stati pubblicati nuovi studi.

Come sottolineato nella dichiarazione di intenti della linea guida, queste raccomandazioni servono come guida informata sulle evidenze (non come standard prescrittivi) e devono essere applicate utilizzando il ragionamento clinico, gli obiettivi del paziente e la presentazione individuale. Gli autori sottolineano la necessità per i medici di documentare le deviazioni quando è appropriato e di contribuire ai risultati futuri per rafforzare la base delle evidenze. La CPG 2025 fornisce un quadro aggiornato, rispondente alle esigenze del paziente e rigoroso dal punto di vista metodologico, che rafforza la riabilitazione attiva e supporta un'assistenza coerente e basata sull'evidenza per gli adulti affetti da osteoartrite dell'anca.

Riferimento

Koc, T. A., Jr, Cibulka, M., Enseki, K. R., Gentile, J. T., MacDonald, C. W., Kollmorgen, R. C., & Martin, R. L. (2025). Dolore e deficit di mobilità dell'anca - Osteoartrite dell'anca: Revisione 2025. The Journal of orthopaedic and sport physical therapy, 55(11), CPG1-CPG31. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.0301