Il dolore all'inguine è una lesione da sovraccarico comune negli atleti multidirezionali come i giocatori di calcio, rugby e hockey. Anche i corridori sono colpiti, anche se meno frequentemente. L'incidenza varia dal 5% al 18%, con i corridori tipicamente nella fascia più bassa.
La gestione del dolore all'inguine è impegnativa a causa della complessa anatomia della regione. La regione comprende molteplici strutture e la possibilità di varie patologie coesistenti. Pertanto, la comprensione di questa anatomia è essenziale per la diagnosi e il trattamento.
La fonte del dolore può provenire dal basso addome, dalla regione inguinale, dai muscoli adduttori, dall'articolazione dell'anca, dai flessori dell'anca o dal perineo. Pertanto, una buona comprensione dell'anatomia di questa regione è fondamentale sia per la diagnosi che per il trattamento dei problemi legati all'inguine.
Il Accordo di Doha: Un quadro clinico
La Dichiarazione di Consenso di Doha classifica il dolore all'inguine in quattro entità cliniche primarie, in base alla localizzazione e ai sintomi:
- Dolore all'inguine legato agli adduttori: Dolore all'interno della coscia, con tenerezza e fastidio durante l'adduzione dell'anca.
- Dolore all'inguine legato all'ileopsoas: Dolore alla parte anteriore dell'anca. Peggiora con la flessione dell'anca o con lo stretching dei flessori dell'anca.
- Dolore inguinale: Dolore nella zona del canale inguinale. Aumenta con la contrazione addominale o con azioni che aumentano la pressione intra-addominale come la tosse.
- Dolore all'inguine correlato al pube: Dolore localizzato alla sinfisi pubica, con tenerezza sopra l'osso.
Per tutti i tipi, il dolore è localizzato e peggiora con l'attività fisica. Questa classificazione supporta una diagnosi accurata e un trattamento personalizzato.
Nei corridori, le cause più comuni del dolore all'inguine derivano da lesioni del gruppo muscolare degli adduttori o della zona del perineo.
Fattori chiave di rischio
Diversi studi di alto livello identificano i principali fattori che contribuiscono agli infortuni all'inguine:
- Lesione precedente: Non sorprende che una storia di dolore all'inguine sia un forte fattore predittivo di eventi futuri. Da qui l'importanza di una riabilitazione accurata e di affrontare eventuali problemi residui dopo un infortunio iniziale.
- Livello di gioco più alto: Gli atleti d'élite sono più inclini a causa dell'intensità dell'allenamento e del carico agonistico.
- Riduzione della forza di adduzione dell'anca: La debolezza di questi muscoli compromette la stabilità del bacino, rendendo più probabili le lesioni.
- Insufficiente allenamento specifico per lo sport: La mancanza di un allenamento e di una preparazione su misura per le esigenze fisiche dello sport aumenta il rischio di infortuni.
- Sesso maschile: Gli atleti maschi subiscono lesioni all'inguine più spesso delle femmine.
Possibili fattori di rischio, anche se meno significativi:
- Età avanzata
- Corporatura alta o pesante
- Posizione giocata negli sport multidirezionali
- Riduzione del ROM dell'anca: abduzione, adduzione, estensione, flessione, rotazione interna
- Forza dei flessori inferiori dell'anca
Fisiopatologia
Nei corridori, le cause più comuni del dolore all'inguine derivano da problemi al gruppo muscolare degli adduttori o alla zona del perineo. In questo articolo tratteremo le cause e i sintomi e come valutare e trattare il dolore all'inguine causato dagli adduttori.
Anatomia del gruppo adduttore
Il gruppo degli adduttori è composto da cinque muscoli:
- Pettineo: Si estende dall'osso pubico al femore, tra il trocantere minore e la parte prossimale della linea aspera.
- Adduttore Brevis: Origine dal ramo pubico inferiore e inserimento nella parte prossimale della linea aspera del femore.
- Adduttore lungo: Nasce dalla parte anteriore dell'osso pubico, al di sotto del tubercolo pubico, e si attacca anche alla porzione centrale della linea aspera.
- Magnus adduttore: Il più grande del gruppo, che origina sia dal ramo pubico inferiore che dalla tuberosità ischiatica e si inserisce nella linea aspera e nel tubercolo adduttore del femore.
- Gracile: Gracile: si estende tra il pube e il ramus ischiatico fino al pes anserinus della tibia.
Questi muscoli stabilizzano il bacino e permettono l'adduzione dell'anca. Anche quelli più grandi contribuiscono alla flessione o all'estensione dell'anca, a seconda della posizione del femore. Sono innervati dai nervi otturatori e femorali (L2-L4).
Presentazione clinica: Riconoscere i sintomi
Il dolore correlato agli adduttori deriva spesso da uno stiramento, da una patologia dei tendini o da entrambi. Gli atleti possono riferire un infortunio improvviso o un sovrautilizzo graduale.
- Tendinopatia degli adduttori: Dolore localizzato, debolezza e tenerezza. Il dolore peggiora durante l'adduzione isometrica.
- Muscolo comunemente coinvolto: L'adduttore lungo è il muscolo più frequentemente interessato.
- Dolore: Di solito inizia in modo lieve e peggiora con l'allenamento continuo.
- Dolore può: Diminuire dopo il riscaldamento, poi tornare più forte dopo l'attività.
- Insorgenza: Spesso insidioso. I corridori lo descrivono come profondo, sordo e simile a un mal di denti.
- Progressione: Inizialmente dopo la corsa, poi diventa presente durante il movimento mattutino, finendo per ostacolare l'attività.
- Radiazioni: Il dolore può diffondersi alla regione inguinale o al basso addome.
- Esacerbazione acuta: Nei casi cronici, un aumento improvviso può segnalare una lacerazione acuta in aggiunta alla patologia cronica.
Valutazione
Screening
Quando si valutano gli atleti che presentano un dolore all'inguine, è importante effettuare uno screening per verificare la presenza di disturbi agli organi addominali e pelvici, metastasi all'anca o al ginocchio, necrosi avascolare dell'anca. Un'altra fase cruciale dello screening consiste nell'escludere le fratture da stress del femore e del ramo pubico. Queste lesioni possono inizialmente simulare un dolore all'anca o all'inguine.
Un indicatore chiave per sospettare una frattura da stress è il dolore che peggiora significativamente durante le attività di carico. Se non affrontato, questo fastidio può evolvere in dolore a riposo, costringendo l'atleta a interrompere del tutto l'allenamento. Pertanto, mantenere un alto indice di sospetto per le fratture da stress è fondamentale nella diagnosi differenziale del dolore all'inguine.
Valutazione fisica
Cercare la tenerezza all'origine dell'adduttore. Chiedere all'atleta di eseguire un'adduzione resistente. Se viene provocato dolore, potrebbe trattarsi di un dolore inguinale legato agli adduttori.
Un riscontro positivo durante le manovre provocatorie è la riproduzione del dolore familiare dell'atleta, in particolare all'inserzione del tendine adduttore comune o alla giunzione miotendinea (Serner et al, 2016). I seguenti esami clinici possono aiutare a confermare il coinvolgimento degli adduttori:
Test provocatori:
- Test di compressione degli adduttori (0°): L'atleta stringe i piedi tra loro con le ginocchia estese in posizione supina. Positivo se viene riprodotto il dolore familiare.
- Test di compressione degli adduttori (90°): In posizione supina e con le gambe piegate a 90°, il paziente preme le ginocchia verso l'interno contro una resistenza.
- Test di adduzione dell'anca a distanza: La gamba del paziente è passiva, massimamente abdotta con le dita dei piedi rivolte verso l'alto. Successivamente, il paziente spinge attivamente la gamba in adduzione contro resistenza.
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Riabilitazione del Dolore all'inguine causato dagli adduttori
I programmi che combinano strategicamente la stabilità dell'anca, il rafforzamento pelvico e lombare e gli esercizi basati sull'eccentricità si sono dimostrati molto promettenti nel migliorare la biomeccanica della corsa e nel ridurre il dolore. Ecco un approccio graduale per guidare la vostra pratica clinica:
Fase 1: Riabilitazione precoce
Obiettivi: Gestire il dolore, educare e iniziare un carico leggero.
- Educazione del paziente: Spiegare la condizione, la tempistica, la prognosi e gli obiettivi di riabilitazione.
- Dolore acuto: Utilizzare analgesici, terapia manuale e tecniche dei tessuti molli per alleviare il dolore, se necessario.
- Ripristinare la mobilità: Concentrarsi sull'estensione, l'ER e l'abduzione dell'anca senza dolore.
- Evitare lo stretching passivo aggressivo: Può peggiorare i sintomi.
- Gestione strategica del carico: Attuare strategie accurate di gestione del carico per prevenire ulteriori irritazioni e consentire la guarigione dei tessuti.
- Mantenere la forma fisica: Utilizzare attività a basso impatto come il nuoto o la bicicletta per mantenere la forma cardiovascolare del paziente.
- Iniziare il carico isometrico: Iniziare a eseguire esercizi leggeri con il peso corporeo per gli adduttori.
- Iniziare il lavoro sul core: Iniziare il carico dei muscoli addominali inferiori.
Criteri di progressione:
- Nessun dolore durante il sonno, camminando o stando seduti per 30 minuti
- Test di capacità: tenuta della panca 30 secondi
- Test di compressione a 0° e 45° con dolore < 3/10
Fase 2: Costruire la forza e l'integrazione della catena cinetica
Obiettivi: Rafforzare i flessori dell'anca, gli abduttori, gli adduttori dell'anca e il core; reintegrare la catena cinetica.
Esercizi:
- Copenhagens: Variazione isometrica o adduzione dell'anca a seconda del carico e del livello di dolore.
- Pattinatori
- Plank laterale e variazioni
- Alpinisti
- Esercizi per la flessione dell'anca
- Carrelli elevatori
- Paesi nordici
- Sollevamenti dei polpacci, se possibile con una gamba sola
- Passeggiate con i granchi
Criteri di progressione:
- Attività quotidiane prive di dolore
- 30 minuti di cardio a basso impatto senza dolore
- Plank: 60 sec (VAS < 3/10)
- Plank laterale: 30 secondi per lato (VAS < 3/10)
- Sospensione di Copenaghen: 30 secondi per lato (VAS < 3/10)
Fase 3: Ritorno allo sport o alla corsa
Focus: Ripristino della potenza esplosiva, della pliometria e del movimento sport-specifico.
Esercizi:
- Copenhagens avanzato (con adduzione della gamba superiore)
- Esercizi esplosivi per gli adduttori
- Sollevamenti da terra con sumo
- Alzate del ginocchio alla fune con resistenza all'abduzione
- Esercizi per gli addominali inferiori (ad es. slider pike-up)
- Alzate delle gambe sospese con la palla
- Invertire i Nordici
- Affondi inversi alla fune (resistenza alla flessione dell'anca)
- Burpees
Riferimenti
Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). La patologia dell'articolazione dell'anca come causa principale del dolore all'inguine nella popolazione sportiva: Revisione di 6 anni di 894 casi. The American journal of sports medicine, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031
Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). L'esame clinico standardizzato di atleti con lesioni inguinali acute può predire la presenza e la localizzazione di reperti di risonanza magnetica?. British journal of sports medicine, 50(24), 1541-1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290
Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., ... Hölmich, P. (2015). Riunione di Doha sulla terminologia e le definizioni del dolore all'inguine negli atleti. British journal of sports medicine, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869
