Esplorazione della scienza alla base del Dry Needling: Una panoramica completa

Questo post deriva in gran parte dalla nostra intervista in podcast con Barbara Cagnie ed è integrato con le prove di diversi studi. Non si tratta in alcun modo di una panoramica completa della letteratura scientifica sul dry needling, ma mira a fornire prove per gli argomenti trattati. Buona lettura!

Il dry needling è una tecnica utilizzata principalmente dai fisioterapisti per trattare il dolore miofasciale. Il dry needling è un sottile ago filiforme che viene inserito nel muscolo in uno specifico trigger point con l'obiettivo principale di diminuire il dolore e ripristinare la funzione muscolare. Altre indicazioni di trattamento sono i disturbi neurologici e il tessuto cicatriziale. Molto spesso viene paragonata all'agopuntura, ma la filosofia di utilizzo di questa tecnica è molto diversa. L'agopuntura si basa sulla medicina tradizionale cinese, mentre il dry needling dovrebbe essere visto come uno strumento nella cassetta degli attrezzi degli operatori sanitari nella gestione del dolore muscoloscheletrico.

Effetti fisiologici periferici del Dry Needling: La banda tesa

In che modo il dry needling riduce il dolore e quali sono i meccanismi fisiologici alla base? La nostra ospite del podcast Barbara Cagnie ha pubblicato un articolo sugli effetti fisiologici del dry needling(Cagnie et al. 2013) che costituisce una lettura interessante. Lì cita diversi effetti, sia periferici che centrali. La maggior parte degli studi ha analizzato gli effetti periferici del dry needling, ma per comprendere il meccanismo sottostante al dry needling è importante descrivere brevemente la fisiopatologia dello sviluppo di un punto trigger. L'ipotesi più comune è la cosiddetta ipotesi del trigger point integrato, sviluppata originariamente da Travell e Simons e poi ulteriormente ampliata da Robert Gervin, Jan Dommerholt e Jay Shah (Gervin et al. 2004).

Secondo questa teoria, una banda tesa si sviluppa a causa di un sovraccarico muscolare o di un trauma e può esserci un'inibizione dell'acetilcolinesterasi. Si tratta di un enzima che scompone l'acetilcolina, con conseguente aumento dell'acetilcolina nella fessura sinaptica. Di conseguenza, si verificano potenziali di placca terminale miniaturizzati ad alta frequenza, che possono essere determinati sperimentalmente con l'elettromiografia ad ago come attività elettrica spontanea. Questo aumento dell'attività elettrica spontanea e dell'acetilcolina porta a un maggiore rilascio di calcio a livello del reticolo sarcoplasmatico. A sua volta, questo provoca una contrazione sostenuta dei sarcomeri che porta alla formazione della banda tesa. Studi sui ratti hanno dimostrato che il dry needling nel punto esatto di attivazione può aumentare il rilascio di acetilcolinesterasi, che diminuisce il rilascio di acetilcolina e l'attività elettrica spontanea del muscolo. Di conseguenza, si verifica un rilassamento del muscolo.

Effetti fisiologici periferici del Dry Needling: Dolore e infiammazione

Un secondo effetto riguarda il dolore e l'infiammazione. A causa della contrazione muscolare sostenuta, si verifica una costrizione capillare che porta all'ischemia locale. Ciò comporta una diminuzione dell'apporto energetico. D'altra parte, a causa della contrazione continua, il muscolo ha bisogno di molta energia e questo porta a uno squilibrio. La riduzione dell'apporto energetico in combinazione con l'aumento del fabbisogno energetico provoca una crisi energetica e, di conseguenza, vengono rilasciati mediatori infiammatori come la bradichinina, la prostaglandina e la serotonina, che stimolano i nocicettori. L'attivazione di questi nocicettori rilascia altri neuropeptidi, come la sostanza P e i peptidi legati alla calcitonina. Questi cambiamenti causano dolore locale alla palpazione del punto trigger. Uno studio sui conigli ha dimostrato che il dry needling può aumentare i livelli di beta-endorfina nel muscolo stesso e nel siero, accompagnato da una riduzione dei livelli di sostanza P nel muscolo e nel ganglio della radice dorsale. Tuttavia, se il dry needling viene praticato per diversi giorni consecutivi, sembra che si verifichi anche un aumento del numero di proteine responsive all'ipossia, che possono promuovere l'angiogenesi e aumentare la capillarità nel muscolo scheletrico(Hsieh et al. 2012).

Effetti centrali del Dry Needling: Dal controllo del cancello al placebo

Infine, è possibile che vi siano effetti centrali del dry needling che finora sono stati sottovalutati o poco studiati, dato che le informazioni principali provengono dalla letteratura sull'agopuntura. Per cominciare, l'effetto di controllo dell'andatura, che si suppone si verifichi principalmente utilizzando tecniche come l'avvolgimento o in situ, che non provocano dolore, può stimolare le fibre A-beta(Chu et al. 2022). Altri effetti sono la modulazione del dolore condizionato e le variazioni della conduttanza cutanea(Navarro-Santana et al. 2022) e la frequenza cardiaca(Lázaro-Navas et al. 2021), ma questi risultati sono piuttosto contraddittori. Infine, come per tutte le tecniche manuali che utilizziamo in fisioterapia, esiste l'effetto placebo, che non deve essere sottovalutato quando si utilizza il dry needling. Questi effetti neurofisiologici possono benissimo essere responsabili dei principali effetti del dry needling.

Identificazione dei punti trigger - Una sfida e un punto di critica principale sul DN

Secondo questa teoria, i punti trigger possono essere distinti in punti trigger attivi e latenti. I trigger point attivi possono causare dolore spontaneo a riposo, durante il movimento o la compressione. Possono provocare dolore locale e dolore riferito riconoscibile per il paziente. Inoltre, alla palpazione o alla siringatura si può ottenere un segno di salto o una risposta di tic locale che non è presente nei punti trigger latenti. I punti trigger latenti sono sensibili solo alla compressione o al movimento, non a riposo. Sebbene possa essere suscitata una sensazione di dolore riferito, non si tratta del dolore riconoscibile del paziente. Inoltre, i punti trigger attivi sono associati a maggiori zone di dolore riferito e a una maggiore intensità del dolore rispetto ai punti trigger latenti.

Al momento non esiste un consenso nella letteratura scientifica sull'affidabilità della palpazione manuale dei trigger point. Diversi studi mostrano un'affidabilità inter- e intra-rater da bassa a moderata(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Tuttavia, altri studi hanno dimostrato una buona affidabilità(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). In uno studio Delphi di Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) sui criteri diagnostici dei trigger point miofasciali, 60 esperti internazionali hanno identificato un gruppo di tre criteri diagnostici come essenziali per la diagnosi dei trigger point:

1. Identificazione della banda tesa
2. Identificazione di una macchia ipersensibile
3. Induzione del dolore riferito.

Analogamente ad altri studi sulla palpazione, sembra che l'affidabilità sia scarsa per i segni oggettivi come la banda tesa e la risposta alle contrazioni locali e più elevata (spesso da moderata a sostanziale) per i segni soggettivi come la tenerezza e la riproduzione del dolore, come riassunto da Lucas et al. (2009).

Il fenomeno del dolore riferito ai trigger point

Secondo la teoria della convergenza-proiezione, il dolore riferito è sempre riferito da una regione a bassa densità di input afferenti a una regione ad alta densità di innervazioni afferenti. In concreto, potrebbe trattarsi di un dolore riferito da una struttura assiale profonda, con una bassa innervazione nocicettiva afferente, come un'articolazione facciale, che riferisce il dolore a una struttura distale, come la parte posteriore della gamba, che ha un'elevata innervazione nocicettiva afferente.  Nei muscoli, che sono tutti altamente innervati, il meccanismo deve essere diverso. La spiegazione più plausibile del dolore riferito ai trigger point si concentra sul corno dorsale. Gli impulsi nocicettivi sostenuti provenienti dal muscolo possono attivare i recettori NMDA del corno dorsale che normalmente sono inattivi. Se attivati da impulsi nocicettivi sostenuti, possono attivare altri neuroni ad ampio spettro dinamico e attivare sinapsi silenti. A sua volta, questo può portare a un'espansione dei campi recettivi, che è la teoria alla base del dolore riferito dai punti trigger. Ad esempio, il muscolo soleo può trasmettere il dolore all'articolazione sacroiliaca. La spiegazione di questo fenomeno è che:

1. I nocicettori nei trigger point del soleo inducono dolore locale
2. Gli impulsi propriocettivi sostenuti vengono trasferiti ai neuroni del midollo spinale dei segmenti L5 e S1, che sono le normali stazioni di collegamento del muscolo soleo.
3. L'eccitazione si diffonde nel midollo spinale attivando le connessioni normalmente inefficaci tra il muscolo soleo e i neuroni al di sotto di L5 e S1, quindi S2-S4, che innervano l'articolazione SI.
4. Il paziente può anche avvertire dolore all'articolazione sacroiliaca.

La risposta locale alle contrazioni: necessaria per il successo del trattamento?

La risposta alle contrazioni locali è una contrazione molto breve, a volte dolorosa, di una fascia tesa del muscolo scheletrico, che viene provocata durante il dry needling e che può essere talvolta provocata anche dalla palpazione manuale. Dal punto di vista clinico, l'impressione è che l'effetto dopo il dry needling sia spesso migliore quando viene suscitata una risposta locale alle contrazioni. Tuttavia, la risposta alle contrazioni è anche responsabile dell'indolenzimento post-edling. Una revisione sistematica di Perreault et al. (2017) hanno dimostrato che l'attivazione di una risposta locale alle contrazioni non è correlata a variazioni del dolore e della disabilità. D'altra parte, una recente revisione sistematica di Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) hanno concluso che la risposta alle contrazioni è più efficace nella riduzione immediata del dolore. Non hanno riscontrato un effetto sulla disabilità o sulla sensibilità al dolore da pressione nei disturbi del dolore spinale associati ai TrP muscolari.

Le risposte locali alle contrazioni sono principalmente elicitate quando si utilizza la tecnica "fast in, fast out", detta anche tecnica Hong, in cui l'ago viene ripetutamente spostato su e giù nel muscolo. Questa tecnica viene utilizzata principalmente nei pazienti con dolore subacuto o ricorrente.

Nei pazienti con dolore cronico, è meglio utilizzare tecniche che non suscitino risposte di torsione locale per evitare l'indolenzimento post-needling. In questi casi si consigliano altre tecniche, come l'avvolgimento degli aghi o il needling con aghi lasciati in sede.

Dry Needling in altre condizioni

Il dry needling nei tendini comporta la penetrazione ripetuta del tendine interessato, che si ritiene interrompa il processo degenerativo cronico e favorisca il sanguinamento localizzato e la proliferazione fibroblastica(Stoychev et al. 2020). Una revisione sistematica di Krey et al. (2015) hanno riscontrato che il needling tendineo migliora le misure di outcome riferite dal paziente nei pazienti con tendinopatia. Gli autori hanno incluso studi sulla tendinopatia laterale del gomito, sulla tendinopatia dell'Achille e sulla tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Inoltre, stanno emergendo prove a favore del dry needling come trattamento efficace nei pazienti con disturbi neurologici, soprattutto nei pazienti con ictus, dove il dry needling viene utilizzato per lavorare sulla spasticità dei pazienti nell'arto inferiore e nell'arto superiore. È stato dimostrato che il dry needling in questi pazienti migliora la spasticità, diminuisce il dolore e migliora il range di movimento(Bynum et al. 2020).

Per il trattamento del tessuto cicatriziale, si ipotizza che la sollecitazione meccanica, attraverso l'inserimento di un ago nel tessuto cicatriziale, stimoli i fibroblasti e favorisca il riallineamento dei fasci di collagene alla direzione della sollecitazione. Le prove sono scarse e gli studi differiscono per quanto riguarda la somministrazione del dry needling o dell'agopuntura locale per il trattamento delle cicatrici. Mentre 9 dei 10 studi inclusi nella revisione di Chmieleswska et al. (2024) hanno portato a una riduzione del dolore cicatriziale o di altri sintomi correlati alla cicatrice, è necessario eseguire studi multicentrici, in cieco, randomizzati e controllati sul dry needling per analizzarne l'effetto sulla formazione della cicatrice, sul dolore correlato alla cicatrice e sui sintomi clinici.

L'efficacia del dry needling nelle patologie MSK

Negli ultimi due anni sono state pubblicate numerose revisioni sistematiche sull'efficacia del dry needling in diverse regioni del corpo. Una revisione generale di Chys et al. 2023 revisione ombrello ha esaminato le prove degli effetti clinici del dry needling sui disturbi muscoloscheletrici in tutte le regioni del corpo. I ricercatori hanno dimostrato che il dry needling è superiore allo sham o a nessun intervento e ugualmente efficace rispetto ad altri interventi per quanto riguarda la riduzione del dolore a breve termine. I risultati relativi al funzionamento fisico, come il miglioramento dell'ampiezza di movimento, della forza e del controllo motorio, sono contraddittori tra le varie regioni del corpo. Sono disponibili dati limitati sugli effetti a medio e lungo termine.

Sebbene il dry needling sia stato spesso studiato come trattamento singolo, un maggior numero di studi sta cercando di analizzare il valore aggiuntivo degli interventi utilizzati nella pratica clinica. Questi studi hanno dimostrato che c'è un effetto di trattamento aggiuntivo quando il dry needling è associato ad altri interventi fisioterapici rispetto a questi interventi isolati. L'evidenza più forte per il dry needling esiste oggi per il dolore cervicale, che dimostra la superiorità del dry needling per la riduzione dell'intensità del dolore a breve termine.

Eventi avversi del Dry Needling

In letteratura sono stati descritti eventi avversi importanti dopo il dry needling, come pneumotorace e sanguinamento eccessivo. Uno studio di Boyce et al. 2020 ha raccolto informazioni relative a eventi avversi minori e maggiori verificatisi durante più di 20.000 sessioni di dry needling eseguite da oltre 400 fisioterapisti. Nel 36% dei casi sono stati segnalati eventi avversi minori, come piccole emorragie, lividi e dolore durante il dry needling.

Boyce et al. (2020)

In 20.000 sessioni di dry needling, sono stati descritti 20 eventi maggiori (<0,1%). Per questo motivo, seguire una formazione formale per eseguire il dry needling è essenziale per ridurre al minimo il rischio di questi eventi avversi.

Boyce et al. (2020)

Needling rispetto alle tecniche di pressione manuale

Il dry needling è un'opzione per alleviare una fascia tesa. La pressione manuale è un'altra alternativa più sicura. In letteratura, diversi studi hanno confrontato il rilascio manuale della pressione con il dry needling dei trigger point. La maggior parte di questi studi non ha potuto dimostrare una differenza tra le due tecniche(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Tuttavia, la maggior parte degli studi ha analizzato i muscoli superficiali, che possono essere avvicinati sia manualmente che con il dry needling. La domanda è se sia possibile accedere ai muscoli più profondi con le tecniche manuali. Nessuno studio ha ancora analizzato la differenza tra il rilascio manuale della pressione sui muscoli più profondi e il dry needling. Quindi, per i muscoli superficiali, non c'è differenza in base alla letteratura scientifica. Clinicamente, l'impressione di molti terapisti è che il dry needling abbia un effetto superiore rispetto al rilascio manuale della pressione.

Effetti a breve termine

Il dry needling ha principalmente un effetto a breve termine. La questione se gli effetti a breve termine forniscano un qualche valore terapeutico è tutta un'altra discussione.
Per questo motivo, dovrebbe essere visto come uno strumento nella fase iniziale del trattamento, al fine di creare una condizione per iniziare la terapia di esercizio o per iniziare altre terapie. Inoltre, il dry needling non deve essere considerato come una terapia a sé stante. Il problema della ricerca scientifica è che molto spesso viene studiato come trattamento a sé stante, ma un numero crescente di studi sta analizzando l'effetto aggiuntivo del dry needling. Anche in questo caso i risultati sono contrastanti(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).

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