Introduzione
Molte persone devono affrontare l'osteoartrite (OA). Poiché questa condizione non può essere curata, molte persone devono conviverci per una parte significativa della loro vita adulta. L'evidenza raccomanda di utilizzare la terapia dell'esercizio fisico per ridurre il dolore, migliorare la funzionalità articolare e migliorare la qualità della vita delle persone affette da OA. Purtroppo, nonostante l'esercizio fisico per l'OA del ginocchio sia raccomandato come trattamento di prima linea, le iniezioni intra-articolari e gli analgesici orali rimangono i trattamenti iniziali più comuni (e il loro uso è addirittura aumentato nel tempo). Tra gli analgesici orali ci sono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli oppioidi.
Qual è il problema degli oppioidi?
Esistono diversi interventi farmacologici, quindi perché non prescriverli? Alle persone affette da OA possono essere prescritti degli oppioidi per alleviare il dolore. Tuttavia, poiché l'OA è una patologia cronica, gli oppioidi vengono ingeriti per molto tempo. Thorlund et al., 2019 hanno riscontrato che le persone affette da OA al ginocchio e all'anca sono tra quelle che fanno uso di oppioidi in percentuali sorprendentemente elevate. Esempi di farmaci oppioidi sono:
- Codeina
- Fentanil
- Idrocodone
- Ossicodone
- Ossimorfone
- Morfina
Quando una persona assume cronicamente oppioidi possono insorgere diversi problemi. Gli oppioidi sono farmaci analgesici efficaci, ma spesso causano nausea, costipazione e sonnolenza e il loro uso è legato a un rischio significativo di dipendenza. Nalini et al., 2021 hanno dimostrato che, indipendentemente dalle consuete variabili di rischio, l'uso a lungo termine di oppiacei è legato a un aumento della mortalità cardiovascolare. Tuttavia, nonostante l'aumento delle prove che mettono in dubbio i vantaggi dichiarati e la crescente conoscenza dei rischi degli oppioidi da parte dell'opinione pubblica, i tassi di prescrizione sono rimasti costanti tra il 2007 e il 2014.
I dati dell'Osteoarthritis Initiative hanno dimostrato che i partecipanti con o a rischio di OA al ginocchio che assumono oppioidi e antidepressivi con/senza analgesici/nutraceutici aggiuntivi possono avere un rischio elevato di cadute ricorrenti dopo aver controllato i fattori potenziali(Lo-Ciganic et al, 2017). Hanno raccomandato di usare con cautela gli oppioidi e gli antidepressivi.
Tenendo conto di questi rischi, la fisioterapia può essere la chiave per ottenere una migliore gestione del dolore e ridurre il rischio di dipendenza da oppioidi nelle persone con OA al ginocchio. Lo studio di Kumar et al., 2023 ha rilevato che le persone che si sono rivolte alla fisioterapia in ritardo hanno un rischio più elevato di usare oppioidi rispetto alle persone con OA al ginocchio che si sono rivolte a loro entro un mese dalla diagnosi. In particolare, gli interventi di fisioterapia attiva hanno portato a un minor rischio di utilizzo di oppioidi e quindi potrebbero avere il potenziale di ridurre la dipendenza da oppioidi.
I farmaci funzionano, dopotutto?
Possiamo dire che i trattamenti fanno davvero ciò che intendono fare? Questo potrebbe essere sorprendente, eppure Zou et al., 2016 hanno analizzato l'effetto complessivo del trattamento e la percentuale attribuita agli effetti contestuali riscontrati negli studi randomizzati controllati (RCT) di diversi trattamenti per l'OA. Hanno concluso che negli RCT sull'OA, la maggior parte (75%) dei benefici complessivi del trattamento è legata a effetti contestuali piuttosto che a effetti specifici del trattamento. Un placebo, appunto. Naturalmente, anche l'esercizio fisico e la fisioterapia esercitano effetti attraverso un placebo. Piuttosto che evitarlo, credo che dovresti cercare di massimizzare gli effetti contestuali. Ma quando si tratta di farmaci antidolorifici (intra-articolari) (con effetti avversi e rischi associati), bisognerebbe ottimizzare l'interazione paziente-medico e altri fattori contestuali che sono sotto il controllo dei pazienti, invece di prescrivere ciecamente farmaci antidolorifici e trattamenti invasivi.
Perché fare esercizio?
Le persone potrebbero chiedersi "Perché dovrei fare esercizio?". Soprattutto perché esistono altre opzioni (basti pensare ai farmaci analgesici, alle iniezioni e agli interventi di sostituzione delle articolazioni). Vina et al., 2016 hanno analizzato l'associazione tra le preferenze dei pazienti per la sostituzione totale del ginocchio (TKR) e il ricevimento della TKR. Hanno scoperto che chi preferiva ricevere una TKR aveva probabilità due volte superiori di riceverla effettivamente. Sembra che se il paziente vuole ricevere un ginocchio nuovo, le probabilità che il chirurgo lo segua sono elevate. I pazienti hanno spesso aspettative errate riguardo a un "nuovo ginocchio". Quando queste aspettative non vengono soddisfatte, le probabilità che il paziente si senta insoddisfatto sono elevate, come dimostrato da Bourne et al. Inoltre, c'è una comprensione limitata del funzionamento delle opzioni di gestione non chirurgica. Questo può portare le persone a chiedersi perché fare esercizio fisico invece di optare per un intervento di sostituzione dell'articolazione.
Oltre ad essere in grado di migliorare i sintomi dell'OA, l'esercizio fisico ha il potenziale per esercitare effetti positivi di modifica della malattia. La degradazione della cartilagine articolare è la caratteristica principale dell'OA. Eppure abbiamo imparato tutti che ossa e cartilagini sane sono mantenute da processi dinamici a livello cellulare, che però sono influenzati dal carico meccanico. Inoltre, la condizione si estende oltre lo spazio articolare dove si verificano il rimodellamento e la sinovite. Colpisce anche i muscoli, i tendini e i legamenti circostanti.
Inoltre, Henriksen et al. nel 2016 hanno concluso, grazie alla loro meta-analisi di revisioni Cochrane, che l'esercizio fisico ha effetti comparabili a quelli degli analgesici, ma con meno eventi avversi e rischi associati. Ciò è stato ulteriormente confermato da Weng et al. nel 2022.
Le persone possono temere di aumentare il dolore con l'esercizio fisico. Sluka et al. (2018) hanno studiato il dolore e l'analgesia indotti dall'esercizio fisico. Hanno proposto che "l'esercizio fisico regolare altera lo stato del sistema immunitario e le vie inibitorie del dolore centrale per avere un effetto protettivo contro una lesione periferica". Le persone fisicamente inattive non hanno questo normale stato protettivo che si sviluppa con l'esercizio fisico regolare, il che aumenta la possibilità di sviluppare un dolore cronico e debilitante". Questo studio non è entrato nel dettaglio dell'OA, ma fa luce sugli effetti benefici dell'esercizio fisico. Potremmo proporre, dato che le persone fisicamente inattive potrebbero avere delle crisi all'inizio dell'attività fisica, di adattare i carichi al loro livello individuale, ad esempio utilizzando la scala di Borg.
In che modo gli interventi non chirurgici migliorano i sintomi dell'OA?
Ecco lo studio di Lima et al. del 2023 che ha analizzato i mediatori degli interventi non chirurgici sui risultati del dolore e della funzione fisica. Un mediatore descrive come una variabile indipendente influenzi una variabile dipendente. Quindi, nel nostro caso, in che modo un intervento di esercizio fisico influisce sull'esito del dolore o della funzione nelle persone affette da OA al ginocchio. Fa parte del percorso causale di un effetto e indica come o perché si verifica un effetto.
Gli effetti possono verificarsi direttamente o indirettamente. Un effetto diretto influisce sul risultato in modo diretto. Ma molte volte non è così semplice. Gli interventi possono migliorare alcuni risultati grazie ai mediatori. Queste variabili possono fornire maggiori informazioni sulle spiegazioni causali e sono importanti per capire meglio come gli interventi possono funzionare. Nella figura precedente sono indicati il "Percorso A" e il "Percorso B". È importante conoscere i mediatori in modo da poter personalizzare gli interventi con maggiore sicurezza. Se ad esempio sapessimo che il mediatore sta influenzando il risultato, ma l'intervento non influenza il mediatore stesso, sarebbe necessario adattare l'intervento o trovare altre strategie efficaci.
Utilizziamo un esempio per chiarire questo punto. Ad esempio, se sappiamo che una dieta (= intervento) migliorerebbe il dolore (= esito) in una persona affetta da OA al ginocchio attraverso una riduzione del peso corporeo (= mediatore), potremmo certamente consigliare a qualcuno di modificare le proprie abitudini alimentari. Tuttavia, se la dieta non influisce sul peso corporeo, potrebbe essere più appropriato un altro tipo di dieta che faccia perdere peso.
Dolore
Per quanto riguarda l'esito del dolore, i mediatori dell'esercizio erano la perfusione muscolare del ginocchio, la forza degli estensori del ginocchio e l'autoefficacia. I mediatori dell'effetto della dieta e dell'esercizio fisico sul dolore sono stati il cambiamento dei biomarcatori infiammatori, la riduzione del peso corporeo e il miglioramento dell'autoefficacia.
Funzione fisica
L'esercizio fisico media gli effetti sul funzionamento fisico aumentando la forza dei muscoli estensori del ginocchio e migliorando il dolore al ginocchio. Al contrario, la dieta e l'esercizio fisico mediano gli effetti attraverso la perdita di peso, i cambiamenti nell'infiammazione e l'aumento dell'autoefficacia.
Il recente studio di mediazione sui dati dei singoli pazienti condotto da Runhaar et al., 2023 ha tuttavia rilevato che l'unico mediatore significativo della variazione del dolore al ginocchio e della funzione fisica è la variazione della forza di estensione del ginocchio, che però media solo circa il 2% dell'effetto. Questo ci rende consapevoli della necessità di prendere in considerazione altri fattori cruciali che possono includere le preferenze del paziente, l'aderenza, l'importanza dell'interazione terapeutica e la disponibilità di risorse durante la scelta della terapia di esercizio.
L'esercizio fisico funziona bene, ma che dire della tempistica?
Il punto chiave dello studio di Kumar et al. (2023) indica che "un inizio più precoce delle cure potrebbe portare a una gestione più efficace del dolore e ridurre il ricorso agli oppioidi". Un solo colpo di fulmine! Da notare che attualmente nessuno studio randomizzato e controllato ha analizzato in modo specifico il momento dell'inizio dell'attività. Dallo studio, però, possiamo affermare che si è fatto meno uso di oppioidi (l'uso di oppioidi è servito come proxy dell'efficacia della gestione del dolore) quando si sono tenute 6-12 sessioni di supervisione nelle persone a cui erano già stati prescritti oppioidi e in quelle che non avevano assunto oppioidi, il rischio di uso cronico di oppioidi è risultato più basso con lo stesso numero di sessioni. Quando la fisioterapia è stata iniziata entro un mese dalla diagnosi di OA del ginocchio, il rischio di uso (cronico) di oppioidi è risultato inferiore.
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Le sfide del rafforzamento nell'OA
Possono sorgere diverse sfide e barriere alla partecipazione agli esercizi di rafforzamento. Lawford et al., nel loro RCT del 2022, hanno esplorato le sfide associate all'implementazione di un programma di esercizi di rafforzamento a domicilio per persone con osteoartrite al ginocchio e obesità in comorbidità. Hanno scoperto che sono emerse diverse sfide sia a livello psicologico (ad esempio, false credenze sull'esercizio fisico, paura, sottovalutazione,...) che fisico (ad esempio, complessità del movimento, pesi,...).
L'educazione e la rassicurazione possono essere la chiave per convincere una persona con false convinzioni sull'esercizio fisico o con la paura di provocare sintomi a fare esercizio. Un programma di esercizi su misura è stato visto come un facilitatore dell'assunzione e del mantenimento dell'esercizio fisico. Sia i problemi fisici che quelli psicologici possono essere affrontati durante il consulto fisioterapico. Se qualcuno ha difficoltà ad esempio con i pesi pesanti e questo lo demotiva dall'esercizio, potrebbero esserci altre opzioni per aumentare i carichi di esercizio senza l'uso di pesi aggiuntivi.
Il tipo di esercizio influenza i risultati?
Goh et al., dalla loro meta-analisi del 2019, hanno concluso che le attività aerobiche e quelle legate alla mente e al corpo sono risultate le più efficaci per il dolore e la funzionalità, mentre gli esercizi di rafforzamento e di flessibilità/abilità possono essere i secondi migliori per una serie di risultati. Sebbene l'esercizio misto sia la forma di trattamento meno efficace per l'OA del ginocchio e dell'anca, è comunque superiore alle cure standard.
Quando l'esercizio fisico non aiuta: quando rivolgersi al chirurgo ortopedico?
Uno dei problemi del reparto di ortopedia è il lungo periodo di attesa prima di poter essere visitati da un chirurgo. Una delle ragioni è che molti pazienti che vengono indirizzati alle cliniche ortopediche non sono idonei all'intervento chirurgico e quindi il loro invio è irrilevante. Ma quando è necessario rivolgersi a un chirurgo nelle persone con OA al ginocchio? Lo studio di Mikkelsen et al. del 2019 ha cercato di sviluppare uno strumento per definire se un invio a un chirurgo ortopedico del ginocchio fosse rilevante o meno. Per migliorare l'usabilità dello strumento, l'algoritmo si è basato sugli esiti riferiti dal paziente e sui risultati radiografici perché questi dati sono più facilmente accessibili nelle strutture di assistenza primaria.
Le prestazioni dell'algoritmo non soddisfano il livello di accettabilità predefinito. Tuttavia, può aiutarci a determinare la maggior parte dei pazienti che dovrebbero essere inviati all'ambulatorio ortopedico. Va notato che è stato meno efficace nel determinare quali pazienti non necessitavano di un appuntamento con un chirurgo ortopedico. Esaminiamo le variabili necessarie affinché una persona venga inviata al reparto di ortopedia. L'algoritmo ha classificato le persone come referenti rilevanti quando avevano:
- Sintomi moderati del ginocchio (KOOS 12-22) con OA da moderata a grave alla radiografia (scala Kellgren-Lawrence 3-4)
- Sintomi del ginocchio da intensi a gravi (KOOS 23 o superiore) senza limitazioni di mobilità ma OA radiografica moderata (scala Kellgren-Lawrence 3)
- Sintomi del ginocchio da intensi a gravi (KOOS 23 o superiore) con limitazioni della mobilità e OA radiografica da lieve a moderata (scala Kellgren-Lawrence 0-3)
- Sintomi del ginocchio da intensi a gravi (KOOS 23 o superiore) con OA radiografica grave (scala Kellgren-Lawrence 4)
Questo algoritmo è stato in grado di identificare il 70% delle persone che dovrebbero essere inviate al chirurgo ortopedico, poiché ha mostrato una sensibilità del 70%. Questo è stato determinato analizzando quali pazienti sono stati effettivamente trattati dall'ortopedico. Tuttavia, la specificità è risultata bassa (56%) e quindi l'algoritmo non è stato in grado di prevedere con precisione i soggetti che non erano rilevanti per il referral. L'algoritmo era in grado di prevedere le persone che necessitavano di una sostituzione totale del ginocchio con una sensibilità del 92%.
Il problema dell'algoritmo sopra citato è che i sintomi KOOS vengono utilizzati come primo triage, ma la decisione effettiva viene presa in base alla gravità radiografica dell'OA. L'assistenza sanitaria si sta allontanando dal trattamento dei risultati della diagnostica per immagini. Holden et al. nel 2023 hanno indicato che indirizzare all'esercizio terapeutico le persone con livelli più elevati di dolore e disabilità legati all'OA può avere senso perché ne traggono maggiori benefici rispetto alle persone con livelli più bassi di gravità del dolore e migliore funzionalità fisica al basale. Questo algoritmo di riferimento, tuttavia, rimanda più frequentemente al chirurgo ortopedico in caso di sintomatologia grave. Questa discrepanza dovrebbe essere approfondita. Un'importante nota a margine, non inclusa in questo algoritmo ma menzionata dagli autori, è la risposta alle cure conservative. Hanno sostenuto che la variabile "non risponde al trattamento non chirurgico" sarebbe stata appropriata da includere nell'algoritmo, dato che questo aspetto si riflette anche nelle linee guida cliniche. Quindi, come raccomandano le linee guida, opterei sicuramente per un trattamento fisioterapico basato sull'esercizio fisico attivo e mirato al livello individuale.
Conclusione
I pazienti affetti da OA che si dedicano all'esercizio fisico dinamico e moderato possono ridurre i sintomi e forse anche rallentare la progressione dell'OA. L'esercizio fisico agisce su tutti i tessuti dell'articolazione e può rallentare efficacemente il decorso dell'osteoartrite riducendo l'infiammazione e l'attività catabolica, stimolando l'attività anabolica e preservando l'omeostasi metabolica. L'esercizio fisico ha effetti simili a quelli dei FANS orali e del paracetamolo sul dolore e sulla funzionalità. Dato il suo eccezionale profilo di sicurezza, l'esercizio fisico dovrebbe avere una maggiore importanza nell'assistenza clinica, in particolare negli adulti anziani con comorbilità o che sono a maggior rischio di eventi avversi dovuti a FANS e paracetamolo. Un inizio più precoce delle cure potrebbe portare a una gestione più efficace del dolore.
Grazie mille per la lettura!
Salute,
Ellen
Riferimenti
