Confronto tra iniezioni e consigli di CS ed esercizio fisico per il dolore alla spalla

Introduzione

Ogni anno circa l'1% degli adulti si presenta al medico di famiglia con disturbi alla spalla. Ben il 70% di questi sono disturbi alla cuffia dei rotatori. L'evidenza suggerisce che l'esercizio fisico può aiutare, anche se i risultati a lungo termine sono sconosciuti; lo stesso vale per le iniezioni di corticosteroidi. Le iniezioni di corticosteroidi (CSI) sono spesso somministrate per ridurre l'infiammazione e alleviare il dolore in questo gruppo di pazienti. Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare quattro gruppi:

Consigli sulle migliori pratiche
Consigli sulle migliori pratiche + CSI
Programma di esercizi progressivo
Programma di esercizi progressivo + CSI

Metodi

Si tratta di uno studio multicentrico, pragmatico, di superiorità, controllato e randomizzato, con un disegno fattoriale 2 × 2. I pazienti sono stati reclutati da 20 diverse amministrazioni del servizio sanitario del Regno Unito. Se i disturbi della spalla dovuti alla cuffia dei rotatori (tendinopatia, tendinite, strappo della cuffia) sono iniziati negli ultimi 6 mesi e il paziente aveva 18 anni o più, era idoneo allo studio. Sono stati utilizzati i criteri diagnostici della British Elbow and Shoulder Society (BESS). A pagina 16 di questa linea guida è riportato un utile diagramma di flusso relativo alla diagnosi del dolore subacromiale della spalla.

Criteri di esclusione:

Trauma significativo alla spalla
Strappi a tutto spessore che richiedono un intervento chirurgico
Malattie neurologiche
Altre condizioni della spalla
aver ricevuto un trattamento CSI o fisioterapico negli ultimi 6 mesi

Come apparivano i gruppi?

Consigli di best practice: una seduta faccia a faccia con un fisioterapista e un programma di esercizi a casa con il supporto di materiale di alta qualità per l'autogestione.
Consigli di buone pratiche preceduti da una CSI
Programma di esercizi progressivi: personalizzato, prescritto e supervisionato da un fisioterapista che prevede fino a sei sessioni faccia a faccia nell'arco di 16 settimane.
Programma di esercizi progressivo preceduto da un CSI

Una seconda iniezione può essere effettuata dopo 6 settimane se il paziente ha reagito positivamente alla prima.

I pazienti sono stati equamente suddivisi nei quattro gruppi.

Che aspetto avevano le sessioni di esercitazione faccia a faccia? Il primo appuntamento è durato 60 minuti e ha riguardato la parte di visita e di prescrizione degli esercizi. Gli altri cinque hanno avuto una durata di 20-30 minuti e si sono concentrati sulla progressione o regressione degli esercizi secondo il protocollo.

I partecipanti hanno ricevuto una cartella con i consigli, un piano d'azione per gli esercizi, un diario e le istruzioni per gli esercizi. Se necessario, sono state utilizzate bande di resistenza. Gli esercizi dovevano essere eseguiti cinque volte alla settimana.

Il gruppo di consulenza sulle migliori pratiche non ha ricevuto le cinque sessioni precedentemente menzionate. In questo gruppo, tuttavia, gli esercizi erano diversi. Hanno ricevuto una semplice serie di esercizi autoguidati (con accesso al video) che hanno potuto far progredire o regredire a seconda delle loro capacità. Gli esercizi sono stati eseguiti cinque volte alla settimana (come nell'altro gruppo), senza supervisione, in una forma più semplice.

I pazienti potevano ricevere altri trattamenti durante lo studio, che sono stati registrati come esito.

L'età media dei partecipanti era di 55 anni, con un rapporto uguale tra uomini e donne. La durata media dei sintomi era di 4 mesi e il punteggio SPADI complessivo al basale 54/130 (maggiore = peggiore).

Risultati

Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi in qualsiasi momento, tranne che a 8 settimane per chi ha ricevuto un'iniezione di steroidi. Sembra che i pazienti che hanno ricevuto una CSI abbiano ottenuto punteggi migliori per quanto riguarda il dolore e la funzionalità rispetto a quelli che non l'hanno ricevuta. In un'analisi di sottogruppo, gli autori hanno riscontrato che i soggetti con punteggi SPADI più elevati (= peggiori) hanno avuto i maggiori benefici da questa iniezione per un breve periodo.

Parlami da nerd

Si tratta di una prova enorme, eccellente e necessaria nell'ambito della fisioterapia. Dal punto di vista statistico e metodologico, questo studio è superbo e merita attenzione. Ci sono solo poche osservazioni da fare.

Innanzitutto, non esiste un gruppo di controllo, il che rende difficile tenere conto della storia naturale. Forse questi pazienti sono migliorati grazie alla rassicurazione e ad alcuni movimenti di base?

La seconda questione è probabilmente quella di cui si discute di più in rete, ovvero la possibile rappresentazione "distorta" o "falsa" dei risultati. Gli autori sottolineano che i consigli sulle migliori pratiche funzionano altrettanto bene degli esercizi progressivi. Tuttavia, come si può vedere nei metodi, entrambi i gruppi hanno ricevuto esercizi e non è chiaro in cosa differiscano, a parte il fatto che i gruppi di esercizi progressivi hanno avuto l'opportunità di seguire sei sessioni supervisionate. Quindi forse era più opportuno cambiare il nome in "consigli sulle migliori pratiche + gruppo di esercizi progressivi a casa " e "consigli sulle migliori pratiche + gruppo di esercizi progressivi sotto supervisione ".

Osservando le tabelle si nota che appena il 25% del gruppo di esercizi supervisionati ha partecipato alla sesta sessione. Possiamo davvero chiamarla supervisione?

Non tutti i gruppi sono stati ugualmente efficaci e gli autori notano che a 8 settimane i pazienti che hanno ricevuto un'iniezione di corticosteroidi erano leggermente più in forma. Tuttavia, è un buon momento per ricevere un'iniezione di steroidi? Alcuni potrebbero ritenerlo prematuro, dal momento che questi pazienti hanno avuto dolore in media solo per quattro mesi.

Un'ultima osservazione da fare è che i pazienti hanno ricevuto una pletora di esercizi, mentre la recente dichiarazione di consenso consiglia chiaramente non più di tre esercizi.

Messaggi da portare a casa

Dopo l'esame, è possibile fornire diversi percorsi ai pazienti. Discutete se desiderano autogestirsi con visite di controllo in determinati momenti, o se desiderano sessioni supervisionate per qualsiasi motivo (la fiducia e la compliance potrebbero essere due esempi).