Cefalee di tipo tensivo | Diagnosi e trattamento per i fisiatri

Introduzione ed epidemiologia

Il mal di testa può manifestarsi da solo, ma è anche un sintomo molto comune nei pazienti affetti da dolore cervicale: oltre il 60% dei pazienti con un dolore primario al collo riferisce di avere episodi concordanti di mal di testa. Per questo motivo è essenziale scoprire il tipo di cefalea di cui soffre il paziente.

Per cominciare, distinguiamo tra cefalee primarie e secondarie. Ma cosa significa? In parole povere, le cefalee primarie sono una "malattia in sé", mentre nelle cefalee secondarie il mal di testa è un sintomo di un'altra patologia. Le cefalee primarie sono quindi l'emicrania, la cefalea di tipo tensivo e la cefalea a grappolo. Le cefalee di tipo secondario sono causate da tumori, emorragie, altri traumi, disfunzioni dell'ATM, overdose di sostanze o dolore al collo. La cefalea cervicogenica.

Esaminiamo ora più da vicino le cefalee di tipo tensivo, che sono i tipi principali di mal di testa.

Epidemiologia

Se si considera l'attuale prevalenza delle diverse forme di mal di testa, la TTH è la forma più diffusa nella popolazione adulta di tutto il mondo con una prevalenza media del 42%, seguita dall'emicrania con l'11%(Stovner et al. (2007). Il grafico seguente mostra l'attuale prevalenza di diverse forme di mal di testa in diverse categorie di età(Stovner et al. (2007):

La figura seguente mostra la prevalenza del mal di testa nei diversi continenti del mondo:

Quadro clinico ed esame

La cefalea di tipo tensivo può variare da episodica poco frequente, episodica frequente e cronica. Come si vede in questa tabella.

Sebbene la frequenza e la durata differiscano, i pazienti di tutte e tre le categorie devono riportare almeno 2 delle seguenti quattro caratteristiche(ICD-H-III):

1. 1. Il mal di testa è bilaterale
   2. Ha una qualità pressante o stringente, ma NON pulsante.
   3. L'intensità è da lieve a moderata, per cui il paziente è di solito ancora in grado di portare a termine le ADL come
   4. La cefalea non è aggravata dall'attività fisica di routine, come camminare o salire le scale.

Inoltre, c'è

1. NESSUNA nausea o vomito
2. Non più di una fotofobia o fonofobia, ovvero sensibilità rispettivamente alla luce e ai suoni.

Gli strumenti che si possono utilizzare per valutare l'impatto di una cefalea sul paziente sono il questionario HIT-6. Si noti inoltre che può essere difficile per un paziente rispondere a tutte le domande sulla durata, l'intensità e le caratteristiche del suo mal di testa durante la valutazione. Per questo motivo, chiedere loro di compilare un diario della cefalea può essere utile per la valutazione e la gestione della cefalea e si deve essere consapevoli del fatto che ci può essere una sovrapposizione tra più disturbi della cefalea.

Esame

Rispetto ai controlli sani, il paziente medio con cefalea di tipo tensivo presenta differenze nella provocazione, nel range di movimento cervicale, nella resistenza dei muscoli del collo e nella posizione della testa in avanti.
L'obiettivo dei test di provocazione è ricreare il dolore familiare del paziente. In questo modo è possibile confermare la localizzazione della nocicezione nelle strutture cervicali, che può portare a un dolore riferito alla testa. Mentre i test provocativi per la CGH possono essere eseguiti con le tecniche illustrate nella scheda seguente, il fenomeno del dolore riferito alla testa per la cefalea di tipo tensivo e l'emicrania può essere provocato con il test di Watson:

Sebbene non siano indicati valori limite chiari, il tempo di esecuzione può fornire un'indicazione della resistenza dei flessori del collo:

Il range di movimento cervicale superiore in direzione della rotazione può essere valutato in modo affidabile e preciso con il test di flesso-rotazione(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Questo test, se positivo, può fornire un'indicazione di una rotazione limitata sui segmenti C1/C2. A sua volta, l'ipomobilità di C0/C1 o C2/C3 può portare a questa limitazione della rotazione su C1/C2. Quindi, in caso di test positivo, è necessario eseguire una valutazione del movimento intervertebrale di tutti i segmenti cervicali superiori per individuare il segmento disfunzionale.

La postura della testa in avanti (FHP) si riferisce al posizionamento anteriore della testa rispetto al tronco in una postura eretta riproducibile. La misurazione dello spazio orizzontale tra il trago e il processo spinoso di C7 è stata indicata come il metodo più affidabile rispetto allo spazio orizzontale tra il trago e il processo acromionico e all'angolo craniovertebrale tra il trago e il processo spinoso di C7(Lee et al. 2017). Gli autori riportano un'affidabilità intra-rater quasi perfetta sia in posizione seduta (comoda o dritta) che in piedi (comoda o dritta) con valori ICC >0,9 in giovani individui cinesi sani.

Per quanto riguarda i valori normali, la letteratura è piuttosto scarsa e di solito l'angolo cranio-vertebrale viene descritto come unica misura. Nemmers et al. (2005) descrivono che un medico potrebbe aspettarsi che i giovani adulti sani presentino una FHP mediamente normale entro un intervallo di 10° da 49° a 59° quando l'angolo craniovertebrale viene usato come riferimento. Nel loro studio, gli autori riportano un angolo di 48,84° per i 65-74enni, 41,2° per i 75-84enni e 35,6° per gli ultraottantacinquenni in donne anziane sane che vivono in comunità.

Nel loro studio randomizzato controllato, Harman et al. (2005) hanno definito una postura della testa in avanti quando la distanza tra il trago e l'angolo posteriore dell'acromion è superiore a 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) ha rilevato un angolo cranio-vertebrale di 45,3° nei pazienti con TTH cronica rispetto a un angolo di 54,1° nei controlli sani.

Caneiro et al. (2010) hanno dimostrato che la seduta accasciata è associata a una maggiore flessione cervicale e traslazione anteriore della testa rispetto alla seduta eretta. Questo stress posturale potrebbe attivare i nocicettori cervicali periferici nelle strutture cervicali superiori, come i muscoli suboccipitali o le articolazioni delle faccette, che possono portare a un dolore riferito alla testa (Mingels et al. 2019). I percorsi neuroanatomici, biomeccanici e non nocicettivi sembrano giustificare il profiling dei pazienti sulla base di un trigger posturale. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare il contributo delle disfunzioni posturali alle cefalee e l'effetto di interventi specifici(Mingels et al. 2019).

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Trattamento

Van Ettekoven et al. (2006) ha confrontato un programma di allenamento alla flessione craniocervicale (CCFT) con la fisioterapia rispetto alla sola fisioterapia in pazienti con cefalea di tipo tensivo cronica. Hanno riscontrato una diminuzione della frequenza, della durata e dell'intensità della cefalea nel gruppo CCFT a 6 settimane di follow-up rispetto al gruppo fisioterapico. A 6 mesi di follow-up, anche dopo l'interruzione del programma di intervento, l'effetto relativo alla diminuzione della frequenza della cefalea è rimasto significativo.
Castien et al. (2011) hanno confrontato gli interventi di terapia manuale (MT), tra cui la mobilizzazione/manipolazione della colonna vertebrale cervicale e toracica, la correzione della postura e gli esercizi cranio-cervicali, con le cure abituali di un medico generico in un gruppo di pazienti con TTH cronica. Hanno riscontrato una riduzione significativamente maggiore della frequenza della cefalea, della disabilità e un aumento della funzione cervicale nel gruppo MT a 8 settimane di follow-up Disabilità e funzione cervicale Mentre la differenza nell'outcome primario frequenza della cefalea era ancora significativa a 26 settimane, disabilità e funzione cervicale non lo erano.
2 anni dopo, gli autori hanno esaminato quale parte del loro intervento di MT fosse efficace(Castien et al. 2013). Hanno scoperto che l'aumento della resistenza dei flessori del collo sembra essere il meccanismo di funzionamento dell'intervento di MT. L'aumento del ROM cervicale e il miglioramento della postura non hanno mediato l'effetto della diminuzione dei sintomi della cefalea.
Gli stessi autori hanno poi esaminato se esiste una relazione tra la forza isometrica dei flessori del collo e la diminuzione delle soglie di pressione-dolore, un indicatore della sensibilizzazione periferica e centrale nei pazienti con TTH cronica(Castien et al. 2015). I risultati indicano che una diminuzione della PPT è correlata a un aumento della forza isometrica dei flessori del collo nei pazienti con TTH cronico a breve e lungo termine.

Se la resistenza del collo è ridotta, si può provare il seguente programma di esercizi:

Una piccola parte dell'intervento nello studio di Castien et al. (2011) consisteva in tecniche di pressione manuale, abbreviate in MTP, per le quali sono disponibili solo prove aneddotiche come trattamento a sé stante. Nel video che segue vi mostreremo 3 tecniche di pressione manuale che possono ridurre il dolore e aumentare la gamma di movimenti della cervicale superiore.

MTP1:

Porre il paziente in posizione prona. Se possibile, si può abbassare la parte superiore della panca in modo che la testa del paziente sia in leggera flessione. Questa tecnica ha come bersaglio il retto capitis posterior omolaterale. Questo muscolo decorre obliquamente dal processo spinoso di C2 alla parte laterale della linea nucale inferiore in corrispondenza dell'occipite. Per raggiungere il muscolo, dovremo spostare medialmente il muscolo trapezio per arrivare sotto di esso. Si può chiedere al paziente di sollevare leggermente la testa per vedere il decorso del trapezio. Inevitabilmente, dovremo palpare attraverso lo splenio, che è solo un sottile strato muscolare che permette comunque di palpare fino al retto capitis posterior major.

A questo punto, esercitare una pressione su questo muscolo con il pollice in direzione mediale e craniale verso il suo attacco. Nei pazienti affetti da cefalea di tipo tensivo, questo provoca un dolore locale e poi riferito alla testa. Mantenere la pressione per 20-60 secondi fino alla diminuzione del dolore riferito alla testa, seguita da una diminuzione del dolore locale fino a quando rimane solo la pressione locale. Successivamente, ripetere la tecnica anche sul lato controlaterale.

MTP 2: 

Questa tecnica combina la compressione delle strutture miofacciali con lo stiramento del retto capitis posterior major. Per eseguire la tecnica, il paziente è in posizione supina e appoggia il dito indice o medio sul tubercolo posteriore di C1, che si trova in profondità tra l'occipite e il processo spinoso di C2. È possibile aumentare la pressione mettendo un altro dito sulla parte superiore. Quindi aumentare gradualmente la tensione nel retto capitis posterior controlaterale ruotando la testa del paziente verso di sé fino a quando il paziente non avverte un dolore submassimale. Anche in questo caso, nei pazienti con cefalea di tipo tensivo, il dolore alla testa può essere locale e riferito. È possibile fissare la rotazione con la pancia o la coscia, in modo da mantenerla in una posizione submassimale. Mantenere la pressione e lo stiramento da 20 a 60 secondi fino alla diminuzione del dolore riferito alla testa, seguito da una diminuzione del dolore locale fino a quando rimane solo la pressione locale. Successivamente, ripetere la tecnica anche sul lato controlaterale.

MTP3: 

Questa tecnica è mirata alle articolazioni cervicali superiori C1/C2 e C2/C3. Per eseguire la tecnica per C1/C2, il paziente deve trovarsi in posizione supina e sostenere la testa sull'avambraccio. Ruotare quindi la testa del paziente di 20 gradi rispetto a voi e posizionare il pollice sull'arco omolaterale di C1. Anche in questo caso, questa tecnica provoca dolore locale e dolore riferito alla testa nei pazienti con cefalea di tipo tensivo. Mantenere la pressione e lo stiramento da 20 a 60 secondi fino alla diminuzione del dolore riferito alla testa, seguito da una diminuzione del dolore locale fino a quando rimane solo la pressione locale.

Per colpire C2/C3, ruotare la testa del paziente di 30 gradi rispetto a voi. Eseguire quindi un movimento di scivolamento verso l'alto in corrispondenza dell'articolazione facciale omolaterale di C2/C3 esercitando una pressione sull'arco omolaterale di C2. Anche in questo caso, mantenere questa posizione da 20 a 60 secondi fino a quando il dolore riferito alla testa si riduce e anche il dolore locale si riduce fino a quando rimane solo la pressione locale.

Successivamente, ripetere la tecnica anche sul lato controlaterale.

A differenza delle tecniche di trigger point, le tecniche di pressione manuale non sono mirate alle fasce dolorose di determinati muscoli, ma hanno l'obiettivo di provocare uno stimolo afferente nocicettivo nell'area cervicale superiore, innervata dal ramo dorsale di C2. Questo stimolo nocicettivo ha dimostrato di attivare sistemi inibitori sopraspinali come il grigio periaqueduttale (PAG) e il midollo allungato rostroventrale, abbreviato in RVM. Queste strutture possono entrambe inibire la nocicezione a livello del corno dorsale. Sebbene il dolore venga solitamente diminuito solo a breve termine negli approcci mirati al sistema neurologico, prove aneddotiche dimostrano che queste tecniche potrebbero avere un effetto duraturo.

Volete saperne di più sul mal di testa? Allora date un'occhiata ai nostri blog e alle recensioni di ricerca seguenti:

• Test fisici per il mal di testa: Utile?
• L'efficacia dell'esercizio aerobico rispetto a quella dell'esercizio fisico. L'allenamento della forza nel trattamento dell'emicrania
• Episodio 031 del Podcast: Mal di testa con René Castien

Riferimenti

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). L'influenza di diverse posizioni di seduta sulla postura della testa/del collo e sull'attività muscolare. Terapia manuale, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Efficacia della terapia manuale per la cefalea di tipo tensivo cronica: uno studio clinico pragmatico, randomizzato. Cefalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Il meccanismo di funzionamento della terapia manuale in partecipanti con cefalea cronica di tipo tensivo. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Il dolore da pressione e la forza isometrica dei flessori del collo sono correlati nella cefalea cronica di tipo tensivo. Medico del dolore, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H. e Lucas, C. (2006). Efficacia della fisioterapia con programma di training craniocervicale per la cefalea di tipo tensivo; studio clinico randomizzato. Cefalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Postura del capo in avanti e mobilità del collo nella cefalea di tipo tensivo cronica: uno studio controllato in cieco. Cefalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Stabilità a lungo termine e variazione minima rilevabile del test di flesso-rotazione cervicale. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Analisi comparativa e accuratezza diagnostica del test di flesso-rotazione cervicale. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Efficacia di un programma di esercizi per migliorare la postura della testa in avanti negli adulti normali: uno studio randomizzato e controllato di 10 settimane. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Affidabilità della valutazione della postura della testa in avanti da seduti, in piedi, camminando e correndo. Scienza del movimento umano, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Esiste un supporto per il paradigma "la postura della colonna vertebrale come fattore scatenante della cefalea episodica"? Una revisione completa. Current Pain and Headache Reports, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Variabilità della postura della testa in avanti in donne anziane sane che vivono in comunità. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K. e Blackmore, A. M. (2007). Validità diagnostica del test di flesso-rotazione cervicale nella cefalea cervicogenica correlata a C1/2. Terapia manuale, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Classificazione internazionale dei disturbi da cefalea. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). The global burden of headache: una documentazione della prevalenza e della disabilità della cefalea nel mondo. Cefalalgia, 27(3), 193-210.