Instabilità della spalla - Diagnosi e trattamento per fisioterapisti
Instabilità della spalla - Diagnosi e trattamento per fisioterapisti
L'articolazione della spalla ha un enorme grado di mobilità, che la rende soggetta a instabilità. Mentre le forze muscolari controllano la stabilità a metà del movimento, l'instabilità clinica si presenta all'estremità del movimento (Doukas et al. 2001). È definita come un movimento anomalo della testa omerale sulla glenoide, che si presenta come dolore e/o senso di paura dello spostamento. La stabilità funzionale, che può essere definita come il mantenimento del centro della testa omerale all'interno della fossa glenoidea durante il movimento della spalla, si ottiene attraverso la coordinazione sincrona delle componenti statiche e dinamiche. Questi includono la pressione intra-articolare negativa, la geometria ossea gleno-omerale, il complesso capsulolabrale e l'equilibrio muscolare sinergico(Doukas et al. 2001).
I muscoli della cuffia dei rotatori servono a centrare la testa omerale nella glenoide, contrastando in tal modo le forze traslazionali generate dai primi movimenti della spalla. È noto che il labbro glenoideo aumenta la profondità della cavità glenoidea di circa il 50% in tutte le direzioni e aumenta anche la superficie.
L'instabilità traumatica può variare da forze violente che possono dislocare francamente l'articolazione a forze più sottili che portano a una deformazione plastica dei vincoli statici.
Il meccanismo della lussazione anteriore è tipicamente una forza brusca di abduzione/rotazione esterna sulla spalla, mentre quella posteriore avviene più spesso a causa di crisi epilettiche, attacchi o folgorazioni. Si osserva anche negli sport con cadute sul gomito, nonché nei placcaggi con braccio teso e forza in direzione posteriore, come nel caso del placcaggio nel rugby.
In caso di lussazione, si osservano comunemente le seguenti lesioni:
- Fratture della glenoide nel 15-21% dei casi(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
- Lesione di Bankart: Il distacco dell'IGHL dalla glenoide anteriore e dal labbro nell'84-97% delle lussazioni anteriori(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
- Lesione di Hill-Sachs: Impressione sul lato dorsale della testa omerale dopo una lussazione anteriore nel 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
- Strappi della cuffia dei rotatori nell'1,2% dei pazienti in uno studio con un'età media di 24 anni(Kraeutler et al. 2018) fino al 33,4% di prevalenza per gli strappi della cuffia dei rotatori e/o le fratture della tuberosità maggiore in uno studio con età media di 47,6 anni(Robinson et al. 2012)
- Lesioni neurali del nervo ascellare e/o di altre parti del plesso brachiale nel 13,5%(Robinson et al. 2012)
Jaggi et al. (2017) propongono la classificazione di Stanmore per la riabilitazione dell'instabilità della spalla. Essi affermano che sia le componenti strutturali (cuffia dei rotatori, superficie di contatto, complesso capsulo-legamentoso) sia quelle non strutturali (sistema nervoso centrale e periferico) contribuiscono all'instabilità della spalla e sottolineano che esiste un continuum tra le patologie.Gli elementi strutturali possono essere congenitamente anormali, comprendere collagene anormale, acquisire lesioni microtraumatiche nel tempo (strutturali atraumatiche) o essere danneggiati da fattori estrinseci (strutturali traumatiche). Gli elementi non strutturali possono essere congenitamente anormali o acquisiti nel tempo come perturbazioni del controllo neuromuscolare.
La classificazione di Stanmore è la seguente:
Polo I: Traumatico (TUBS = Traumatico, unilaterale, lesione di Bankart, intervento chirurgico)
Polo II: Atraumatico (AMBRI = atraumatico, multidirezionale, bilaterale, riabilitativo, spostamento capsulare inferiore)
Polo III: Neuromuscolare
Epidemiologia
Shields et al. (2017) hanno esaminato retrospettivamente i database dei traumi raccolti e hanno riscontrato un tasso di incidenza di 21,9 lussazioni per 100.000 persone in una popolazione urbana. Essi riportano un picco di incidenza di 42,1 e 50,9 nella fascia di età 15-24 e ≥85 anni per i maschi e un picco di 45,7 per le femmine nella fascia di età tra 65 e 74 anni.
Finhoff et al. (2004) stabiliscono che oltre il 75% dei casi di instabilità della spalla è dovuto a un trauma, mentre il restante 25% è classificato come non traumatico.
Blomquist et al. (2012) riportano che circa il 75% delle instabilità sono in direzione anteriore, la maggior parte delle quali in seguito a lesioni sportive o traumi.
Le instabilità posteriori rappresentano circa il 20%, il più delle volte dovute a crisi, attacchi o folgorazioni, sebbene anche le lesioni sportive o i traumi possano svolgere un ruolo importante.
Il restante 5% di instabilità multidirezionale è più frequente nelle persone con ipermobilità.
Quadro clinico ed esame
È importante valutare i seguenti elementi nell'anamnesi del paziente:
- Età: inferiore o superiore ai 25 anni?
- Meccanismo di lesione: strappato (TUPS), usurato (AMBRI), o nato (modellazione muscolare / non strutturale)
- La direzione dell'instabilità: anteriore, posteriore o multipla.
- Gravità: lussazione o sublussazione?
- Frequenza: primaria o ricorrente
In base alle risposte, è possibile collocare il paziente in una posizione intermedia tra i 3 poli descritti in precedenza da Jaggi et al. (2017).
È importante rendersi conto che le componenti psicologiche come la paura, l'ansia e l'evitamento giocano un ruolo importante e devono essere valutate.
Esame
Dopo un'anamnesi accurata che includa l'insorgenza, le circostanze, la direzione, la frequenza e l'entità, l'esame clinico è il primo passo essenziale per determinare il modello e il grado di instabilità.
Instabilità anteriore
Per valutare l'instabilità anteriore, la combinazione dell'Apprehension e del Relocation Test produce una sensibilità del 67% con una specificità del 98%, confermando così sostanzialmente la presenza di un'instabilità strutturale anteriore(Hegedus et al. 2012).
Il test di apprensione è solitamente seguito direttamente dal test di ricollocazione:
Un ulteriore test ortopedico che viene spesso eseguito come follow-up del test di cattura e trasferimento è il test di rilascio.
Instabilità posteriore
L'instabilità posterosuperiore è meglio valutata con il Jerk Test, che è un test molto accurato con una sensibilità del 90% e una specificità dell'85%(Kim et al. 2004). Gli autori descrivono anche che un Jerk Test doloroso era un predittore di fallimento del trattamento conservativo. Allo stesso tempo, nel gruppo di chi ha subito uno scatto indolore (con un test positivo dovuto a un colpo) il 93% ha risposto al programma di riabilitazione dopo una media di 4 mesi.
Altri esami ortopedici per l'instabilità posteriore sono:
Instabilità inferiore
Per valutare l'instabilità inferiore, è possibile eseguire il test del solco o il segno del solco. Tuttavia, non sono noti i valori di sensibilità e specificità di questo test. Allo stesso tempo, il test ha raggiunto un'affidabilità inter-rater solo moderata, con un valore Kappa di к=0,43 in uno studio condotto da Eshoj et al. (2018).
Un altro test ortopedico per l'instabilità inferiore è il Gagey Test. Per valutare l'instabilità multidirezionale, è possibile eseguire la prova di carico e spostamento.
Nel caso in cui il paziente rientri nella categoria "Born Loose", è necessario valutare anche l'ipermobilità. Il punteggio di Beighton, insieme ai criteri di Brighton, è un metodo per determinare se il paziente è affetto da sindrome da ipermobilità congenita.
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