Sindrome radicolare lombare | Diagnosi e trattamento

Introduzione ed epidemiologia

La sindrome radicolare lombare è il termine ombrello che comprende il dolore radicolare e/o i segni di radicolopatia nella colonna lombare e nel sacro. Anche se "dolore radicolare" e "radicolopatia" sono sinonimi in letteratura, non sono la stessa cosa. Il dolore radicolare è definito come "dolore evocato da scariche ectopiche provenienti da una radice dorsale o da un suo ganglio". L'ernia del disco (ernia del nucleo polposo, HNP), la causa più comune, e l'infiammazione del nervo interessato sembrano essere il processo fisiopatologico critico. La radicolopatia è un'altra entità distinta. È uno stato neurologico in cui la conduzione è bloccata lungo un nervo spinale o le sue radici(Bogduk et al. 2009). Questo porta a segni oggettivi di perdita della funzione neurologica, come perdita sensoriale (ipoestesia o anestesia), perdita motoria (paresi o atrofia) o riduzione dei riflessi (iporeflessia). Poiché le ernie discali sono di gran lunga la causa più comune di dolore radicolare lombosacrale (90%, Koes et al. 2007), diamo un'occhiata più da vicino ai fatti e alla narrativa che li circondano:

La prevalenza delle ernie discali è massima ai livelli L4-L5 e L5-S1, con il 45% di tutti i casi. Ciò è dovuto al fatto che le forze statiche e cinetiche sono le più elevate su questi due livelli. Inoltre, le ernie ai livelli L3-L4 sono meno diffuse (5%), seguite da una prevalenza ancora più bassa ai livelli L2-L3 e L1-L2(Schaafstra et al. 2015). In caso di ernia discale tra L4-L5, la radice nervosa di L5 viene compressa, mentre nel caso di L5-S1 viene colpita la radice nervosa di S1. Ciò è dovuto al fatto che la maggior parte delle ernie discali si presentano come prolassi mediolaterali:

Epstein et al. (2002) hanno studiato in dettaglio le ernie discali laterali. Secondo gli autori, le ernie discali extralaterali rappresentano il 7-12% di tutte le ernie discali lombari e di solito coinvolgono frammenti liberi che sono migrati superolateralmente allo spazio discale di origine. Un'ernia discale molto laterale comprime la radice nervosa che esce allo stesso livello; ciò è in contrasto con la classica compressione discale mediolaterale che colpisce la radice nervosa che esce al livello sottostante (vedi illustrazione sopra). Il più delle volte si riscontrano ernie discali laterali lontane a livello di L3-L4 o L4-L5, seguite da quelle di L5-S1.
I pazienti affetti da ernia discale estremo-laterale hanno tipicamente una cinquantina d'anni, con un'età compresa tra i 50 e i 78 anni, e spesso riferiscono un dolore radicolare estremo associato a una compromissione del ganglio della radice nervosa dorsale nel compartimento laterale. Il dolore alle gambe è di solito incessante, mentre il dolore alla schiena è spesso minimo.

Analogamente alla colonna vertebrale cervicale, una radice nervosa può rimanere intrappolata tra le articolazioni facciali ipertrofizzate, una protrusione discale, una spondilosi del corpo vertebrale o una combinazione di questi fattori. In questi casi si tratta di una stenosi laterale, che tratteremo tra l'altro nella prossima unità. Altre cause meno probabili del dolore radicolare possono essere tumori, cisti sinoviali, infezioni, anomalie vascolari o stenosi spinale, di cui parleremo nell'unità seguente. Nella parte dedicata allo screening imparerete a riconoscere alcune di queste bandiere rosse.

Presentazione clinica ed esame

Segni e sintomi

Come per altre patologie, un'anamnesi accurata può già indirizzare nella giusta direzione quando si considera la possibilità di una sindrome radicolare lombosacrale. Vroomen et al. (2002) hanno valutato diversi item durante l'anamnesi del paziente per quanto riguarda la loro accuratezza nella diagnosi della sindrome radicolare lombosacrale. I seguenti elementi sono stati ritenuti diagnostici per la sindrome radicolare lombosacrale dovuta all'ernia del disco:

Esame

Dopo aver raccolto l'anamnesi del paziente, potreste aver formulato l'ipotesi ICD (International Classification of Disease) che il vostro paziente soffra di sindrome radicolare lombosacrale.  È quindi possibile ridurre ulteriormente l'incertezza clinica eseguendo test fisici per escludere o confermare le ipotesi. La prima batteria di test si concentra sulla riproduzione o sull'attenuazione del dolore radicolare e/o della parestesia:

Un test più specifico per confermare la presenza di una sindrome radicolare lombosacrale è la SLR incrociata:

Altri esami ortopedici per diagnosticare la sindrome radicolare lombare sono:

• Test della corda d'arco
• Slump Test
• SLR con iniziazione prossimale e distale
• Slump Test con iniziazione prossimale e distale

Durante la seconda parte della visita, è necessario eseguire un esame neurologico che si concentri sulla presenza e sul grado di radicolopatia, valutando l'iporeflessia, l'ipoestesia e la paresi:

Il seguente video sul test del dermatomo è stato tratto dal modulo dell'American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) hanno valutato la letteratura e creato una mappa composita del dermatoma basata sui dati pubblicati da 5 lavori che hanno considerato i più affidabili dal punto di vista sperimentale. Le loro mappe hanno questo aspetto:

Si discute molto sull'affidabilità delle mappe dermatometriche. Se volete saperne di più, consultate gli articoli del nostro blog e le recensioni delle ricerche:

• Perché le mappe dermatometriche possono essere ancora utili
• 3 verità che l'università non vi ha detto sulla sindrome radicolare

È possibile testare i miotomi degli arti inferiori come spiegato nel seguente video:

Si tenga presente che l'intrappolamento della radice nervosa può essere dovuto a cause diverse dall'ernia del disco. Inoltre, il dolore che si irradia alla gamba prossimale potrebbe essere un dolore riferito anziché radicolare. Per maggiori informazioni, guardate i seguenti video:

• Dolore radicolare lombare vs. dolore radicolare lombare. Dolore riferito
• Sindrome radicolare lombare vs. sindrome radicolare lombare. Claudicazione neurogena intermittente da stenosi spinale lombare

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Trattamento

Come sempre, il trattamento deve basarsi sui risultati dell'anamnesi e dell'esame del paziente. L'obiettivo è concentrarsi sui fattori prognostici negativi modificabili che possono essere influenzati dalla terapia. I fattori che possiamo influenzare direttamente in modo positivo sono l'elevato livello di dolore, la disabilità, l'ampiezza di movimento e la ridotta mobilità articolare. I fattori che possono essere influenzati direttamente dalla consulenza e dall'educazione, ma anche indirettamente dal trattamento, sono la paura legata al movimento, il pensiero catastrofico e il coping passivo.
Se si scorre l'elenco dei fattori prognostici, si può notare che ci sono un paio di fattori che difficilmente o per nulla potremo influenzare. Se un paziente presenta fattori psicosociali dominanti o fattori legati al lavoro, Zwart et al. (2021) raccomandano di prendere in considerazione la possibilità di contattare altri professionisti medici, come psicologi o fisioterapisti specializzati nella riabilitazione lavorativa.

Cosa dicono le evidenze sui trattamenti efficaci?
Può sorprendere, ma le prove sull'efficacia delle opzioni di trattamento conservativo della sindrome radicolare lombosacrale sono estremamente scarse. Luijsterburg et al. (2008) hanno rilevato che la fisioterapia non è più efficace dell'assistenza generale da parte del medico di famiglia in termini di dolore e disabilità a 3, 6, 12 e 52 settimane. Tuttavia, vi erano indicazioni che la fisioterapia fosse particolarmente efficace per quanto riguarda l'effetto globale percepito nei pazienti che riferivano una grave disabilità durante la consultazione iniziale. Inoltre, una revisione sistematica di Fernandez et al. (2015) ha rilevato che l'esercizio fisico fornisce piccoli effetti superiori sul dolore alle gambe nel breve termine rispetto al consiglio di rimanere attivi per i pazienti affetti da sciatica. Tuttavia, questo piccolo effetto è scomparso a lungo termine. Albert et al. (2012) hanno confrontato esercizi guidati dai sintomi, informazioni e consigli per rimanere attivi con esercizi sham con informazioni e consigli per rimanere attivi. Hanno riscontrato che il gruppo di intervento aveva risultati clinicamente superiori dopo 4,8 trattamenti rispetto al gruppo sham in termini di valutazione globale, stato funzionale, dolore, stato professionale e risultati clinici.

Paatelma et al. (2008) ha confrontato la terapia manuale ortopedica, il McKenzie e i consigli per mantenersi attivi nei pazienti con lombalgia. Mentre tutti e tre i gruppi hanno registrato lo stesso miglioramento a 3 mesi, il gruppo McKenzie ha ottenuto risultati significativamente migliori rispetto al gruppo "rimanere attivi" in termini di dolore alla schiena, alle gambe e di disabilità a 6 mesi e a 1 anno. Non è stata riscontrata alcuna differenza tra la terapia manuale e il metodo McKenzie.